剛剛過去的平安夜，對于醫(yī)療界而言，并不平安。

　　12月24號，央視長篇幅報道藥品回扣，并公布稱醫(yī)生收的回扣是藥品價格的30%-40%，特別提到現(xiàn)行藥品招標采購推高了藥價。

　　輿論一片嘩然，醫(yī)生圈層更是炸了鍋。實際上，央視報道不是偶然為之，而是蓄謀已久，接下來更是打了一套“組合拳”：

　　12月25號，習主席簽收主席令，頒布《中醫(yī)藥法》，正式放開中醫(yī)辦醫(yī)，改許可制為備案制。

　　12月25號衛(wèi)計委迅速反應，調(diào)查糾風。新華網(wǎng)回應，治頑疾要有新藥方，不能抓幾個人了事。

　　12月25號晚間，焦點訪談大談藥品器械的暴利，聲稱藥械是吞噬國家和個人資金的黑洞，同時提及寧波的采購經(jīng)驗。

　　12月26號晚間，焦點訪談介紹福建三明醫(yī)改經(jīng)驗，其中福建醫(yī)改辦詹主任大談要全國一盤棋。

　　如此密集的新聞報道是史無前例的，結(jié)合中央有關(guān)新醫(yī)改的部署，可以洞見的一個事實是：在全國范圍推廣三明醫(yī)改模式已經(jīng)打響了儀式性的第一槍。

　　中國藥品費用占衛(wèi)生總費用接近一半，具體到每家醫(yī)院，藥品收入占總營收的比例（簡稱藥占比）也是接近50%。

　　2015年河南收入前十名醫(yī)院，藥占比從39%-56%不等。

　　中國醫(yī)保已經(jīng)實現(xiàn)“廣覆蓋”，醫(yī)保覆蓋率達到95%以上，但目前很多地方的醫(yī)保資金已經(jīng)穿底，也就是入不敷出了。

　　政府要維穩(wěn)，必須壓縮醫(yī)保支出，同時維持醫(yī)院的正常運行。中國的藥品確實環(huán)節(jié)太多、內(nèi)幕太黑，槍打出頭鳥，所以政府第一個瞄準的就是藥品。

　　央視暗訪調(diào)查了8個月，想必掌握了很多爆料，播出時為什么拿上海、長沙兩家知名大醫(yī)院開刀呢？按照知乎一名匿名人士的說法：“貌似上海的分級診療推進慢，湖南湘雅醫(yī)院又總是抱怨取消藥品加成醫(yī)院虧損，所以用一個以點帶面的夸張報道拿這兩個地方開刀，讓當?shù)匦l(wèi)計委和醫(yī)院都噤若寒蟬，是一個很高明的做法。”

　　有一個流行說法，叫做“新醫(yī)改進入了深水區(qū)”。深水區(qū)要觸碰的就是大醫(yī)院以及寄生在大醫(yī)院身上的既得利益者。想想點背的上海、長沙同行，“全世界最大醫(yī)院”聲名在外，不禁一頭冷汗。

　　關(guān)于藥品回扣，內(nèi)參君發(fā)布幾點看法：

　　1、央視稱，醫(yī)生收的回扣是藥品價格的30%-40%，甚至高達50%，很多媒體、自媒體轉(zhuǎn)載時也本著湊熱鬧不嫌事大的心態(tài)變成標題黨：《藥價近50%是回扣》。內(nèi)參君掌握的情況是，藥品回扣的比例一般在10%-20%，只有極少數(shù)藥品可以達到30%-40%，50%的幾乎沒有。

　　有的藥品沒有回扣，一個是低價藥品，螞蟻腿連藥代都瞧不上，再一個是國際大藥企的品種，他們很重視合規(guī)。不少國際大藥企的普通藥品代表曾咨詢過內(nèi)參君，在沒有“帶金”（無回扣）的情況下如何上量。目前他們以學術(shù)推廣為主，也就是贊助醫(yī)生參加學術(shù)活動、平時吃吃飯送個小禮物之類。

　　回扣問題不獨醫(yī)療領域有，只要有商品銷售的地方，就會有回扣。比如工程領域，回扣問題比醫(yī)療領域有過之而無不及。

　　2、回扣問題是制度造成的，非醫(yī)生之本意。正所謂，制度把人變好，制度也把人變壞。

　　按照行規(guī)，藥品銷售價和出廠價，必須至少有5倍空間，這個藥才有人代理，否則要虧本。我們來曬曬藥價是怎樣一步步推高的：

　　如果某藥品想進醫(yī)院銷售，首先它要中標，招標時藥廠要做工作，這個成本也不低，一個品種40萬-100萬，不過這是一次性費用（招標是政府的事，與醫(yī)院無關(guān)）。中標之后，由于中標競品很多，想進醫(yī)院銷售就要做工作。實際上有很多中標品種，由于利潤低、療效差、質(zhì)量差等原因，醫(yī)院沒有采購，或者采購了臨床幾乎沒有銷量，號稱“僵尸藥品”。

　　進醫(yī)院第一關(guān)，就是臨床有需要，科主任向藥劑科提出采購需求。

　　第二關(guān)，藥劑科報請主管院長批準。

　　第三關(guān)，主管院長和藥劑科召集召開藥事會議（由臨床醫(yī)生和藥學專家組成），對該藥品的臨床療效和經(jīng)濟性進行評審。

　　第四關(guān)，評審通過，藥劑科向經(jīng)銷商提出采購。

　　第五關(guān)，配送企業(yè)配送藥品。

　　這里每一關(guān)都有一定的利益輸送，不然誰認識你是老幾？據(jù)說做一種藥進醫(yī)院需花費2-5萬元。閻王好見，小鬼難纏。不起眼的小關(guān)節(jié)都能卡死你，內(nèi)參君風聞：藥品配送到醫(yī)院倉庫后，負責從倉庫到藥房拉貨的人作梗，不給錢就罷工不送，說藥品缺貨。這個崗位看起來跟醫(yī)院的保潔、保安檔次相當，實際上年入百萬。道聽途說，姑妄言之。

　　新華社報道稱，藥品銷售價和出廠價之間的差額，由醫(yī)療機構(gòu)獲得15％的藥品加價，配送企業(yè)獲得6％左右的配送費，醫(yī)藥代表獲得20％左右的推銷費，醫(yī)生獲得30％左右的處方回扣費，倒票公司獲得10％左右的倒票費。

　　還有約20%的差額，去哪了？新華社沒有說。

　　內(nèi)參君了解的情況是：以出廠價100元的藥品為例，醫(yī)生回扣100元，藥代提成100元，院內(nèi)外相關(guān)環(huán)節(jié)50元，倒票費85元（高開發(fā)票17%），配送費40元（8%），客情維護費25元，到醫(yī)院正好500元，醫(yī)院加成15%，到患者手中575元。

　　3、知乎匿名人士評論：“無論醫(yī)生收入多低，多么和付出不成比例，拿回扣都是違背道德的，怎么洗地都沒用。但是，但一個被拖欠了三年工資的農(nóng)民工，最后和磚瓦廠商量，每次送磚頭過來都給我留幾塊磚頭拿回家私用，否則我用另一個磚廠的。你完全可以指責農(nóng)民工違背道德，但如果不改變拖欠工資的制度，這種政治正確的指責就實在顯得道德過于高冷。”內(nèi)參君表示認同。

　　4、匿名人士還有一條評論很精彩，內(nèi)參君不敢掠人之美：“最終的效果：高層的目的顯然是要徹底消滅以藥養(yǎng)醫(yī)，要用最低廉的藥物徹底實現(xiàn)醫(yī)保控費。至于公立醫(yī)院的醫(yī)生群體，收入是否和付出匹配；最低廉的藥物效果和安全對患者是否有保障，其實根本不在考慮之中，抱有幻想的醫(yī)生和患者朋友也可以洗洗睡了?；颊哂米畋阋说乃幬锊]有什么不對，醫(yī)保其實本來就該低保障、廣覆蓋。只是以前對民眾的醫(yī)保許諾把牛吹大了，貂皮大衣?lián)Q成了比基尼，雖然已經(jīng)實在無法再節(jié)省布料，還是不好意思一下子拽下來，期待美女們感受天氣的寒冷，最終自己想辦法花錢去加件衣服，當然，抱怨是需要裁縫來承擔的。”

　　央視報道是新醫(yī)改進入深水區(qū)打響的第一槍，后續(xù)會如何演進呢？不妨預測一下。

　　預測1：三明醫(yī)改模式在全國強勢推進。藥價大幅降低（降低多少還要看各方博弈結(jié)果），醫(yī)保成功實現(xiàn)控費。

　　預測2：還會有一些醫(yī)生像上海、長沙同行那樣成為背鍋俠，淹死在醫(yī)改大潮中。各位醫(yī)生保重。

　　預測3：公立醫(yī)院砍掉近50%的藥品收入，再加上“大病不出縣”的醫(yī)保政策引導，省市級醫(yī)院病人量減少，大醫(yī)院遭遇“雙殺”，總營收將大幅降低。公立醫(yī)院醫(yī)生收入大幅降低。

　　預測3：大批有能力、有魄力的醫(yī)生跳槽到民營醫(yī)院或自辦診所，其實國家最近在開診所、民營醫(yī)院方面的放開，就是為體制內(nèi)醫(yī)生留了一條后路。

　　從福建三明的經(jīng)驗來看，有本事的醫(yī)生會離開體制，自己開診所和醫(yī)院，只有體制內(nèi)的大量高端人才出來，才能推動民營醫(yī)療的發(fā)展。可以預見，以后公立醫(yī)院的職能就是?；荆壍?、高質(zhì)量的醫(yī)療需求將由民營醫(yī)療滿足。

　　跳出體制的有能力的醫(yī)生，將真正享受新醫(yī)改的第一波紅利。民營醫(yī)療將涌現(xiàn)一大波牛逼企業(yè)，醫(yī)生登上富豪榜指日可待。

　　預測4：體制內(nèi)留下的，要么是需要刷資歷刷經(jīng)驗的新生代，要么是沒有能力或沒有魄力的醫(yī)生，要么是不想折騰的既得利益者。以后去公立醫(yī)院看病的社會層次更低（有錢人都去診療質(zhì)量高、服務好的優(yōu)質(zhì)民營醫(yī)院了），患者體驗感比現(xiàn)在更差。

　　預測5：隨著公立醫(yī)院的沒落，后勤、行政、物業(yè)，醫(yī)院三產(chǎn)寒冬到來。

　　預測6：基本醫(yī)保成功實現(xiàn)控費，民眾被迫購買商業(yè)保險補充不足，商業(yè)醫(yī)療保險會蔚然興起，多數(shù)民眾實際的醫(yī)保費用支出不減反增。國家之前放開稅收優(yōu)惠型健康險，目的正在于此。

　　預測7：第三方診斷、影像機構(gòu)不斷壯大。大量優(yōu)質(zhì)醫(yī)生離開體制自辦診所，會給第三方診斷、影像機構(gòu)帶來巨大的市場需求。結(jié)合最近文件，明確診斷機構(gòu)、影像機構(gòu)、護理機構(gòu)、血透機構(gòu)可以作為獨立醫(yī)療機構(gòu)注冊運營。國家已經(jīng)提前著手，為醫(yī)生獨立辦醫(yī)創(chuàng)造條件。目前，第三方診斷、影像機構(gòu)正在河南省開疆拓土，加快布局。

　　預測8：國內(nèi)藥品生產(chǎn)、流通企業(yè)“供給側(cè)改革”加快，至少七成破產(chǎn)，活下來的繼續(xù)壯大，由以前的諸侯并起變成七雄爭霸。