今年4月，上海醫(yī)學(xué)專家在楊浦區(qū)部分幼兒園和小學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有90%以上的哮喘兒童未得到規(guī)范治療。
成人哮喘的治療情況同樣如此。盡管最近進(jìn)行的全國(guó)性哮喘流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)仍在統(tǒng)計(jì)之中，但上海的臨床醫(yī)生們“感覺(jué)不樂(lè)觀”：“雖然相比過(guò)去也許有了一點(diǎn)進(jìn)步，但哮喘病人的控制率估計(jì)仍只有6%左右。”
控制率上的“一點(diǎn)進(jìn)步”，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能應(yīng)對(duì)哮喘患者人數(shù)的急速增加。瑞金醫(yī)院呼吸科主任萬(wàn)歡英說(shuō)，中國(guó)內(nèi)地至少有3000萬(wàn)哮喘患者，其中一半是兒童。
新華醫(yī)院兒內(nèi)科主任、兒童哮喘專家鮑一笑連續(xù)多年對(duì)楊浦區(qū)部分哮喘兒童作流行病學(xué)調(diào)查，他發(fā)現(xiàn)：1990年，這一地區(qū)兒童中的哮喘發(fā)病率接近2%，2000年上升至4.5%，2011年的最新調(diào)查顯示，比例再次上升，已接近8%。
“大致估計(jì)，上海地區(qū)兒童哮喘的發(fā)病率每10年翻一番。”鮑一笑分析了歐美國(guó)家和我國(guó)港臺(tái)地區(qū)這種疾病的發(fā)展趨勢(shì)，發(fā)現(xiàn)歐美的哮喘發(fā)病率可能已經(jīng)到達(dá)頂峰，約在20%-30%之間，而中國(guó)的哮喘發(fā)病率“正在不斷攀升之中”。
近20年中國(guó)哮喘發(fā)病率為何增長(zhǎng)迅猛？
哮喘是一種慢性支氣管疾病，患者的氣管由于炎癥而腫脹，呼吸管道變窄，導(dǎo)致呼吸困難。哮喘發(fā)病由多種因素共同促成。
為什么近20年來(lái)，中國(guó)的哮喘發(fā)病率會(huì)如此迅猛地增長(zhǎng)呢？
鮑一笑說(shuō)：“哮喘是一種高遺傳性的疾病，就是與基因有關(guān)。但近年發(fā)病率猛增，肯定不是因?yàn)橹袊?guó)人的基因發(fā)生了突變，誘因在環(huán)境，以及人們生活方式的改變。”
城市里樹木花草越來(lái)越多，過(guò)敏原花粉隨之增多?；瘜W(xué)物質(zhì)使用日多，也增加著過(guò)敏原。還有就是汽車及其尾氣排放量激增，雖然汽車尾氣并不是過(guò)敏原，但萬(wàn)歡英指出，尾氣可以對(duì)哮喘病人的氣管產(chǎn)生刺激，引起發(fā)病。
近20年間，中國(guó)人的生活方式有了很大改變，更助長(zhǎng)了哮喘發(fā)病。人們?cè)絹?lái)越愛(ài)吃，吃的食品種類越來(lái)越多，接觸各種過(guò)敏原的機(jī)會(huì)因此增加。城市里快節(jié)奏的職業(yè)生活讓人疲憊煩躁，處在高壓力狀態(tài)下的人體會(huì)釋放某種介質(zhì)，一些人被誘發(fā)哮喘。
萬(wàn)歡英說(shuō)：“過(guò)敏原有上千種，刺激因素又在增多，哮喘發(fā)病防不勝防。”
不僅如此。近年還有一種“衛(wèi)生假說(shuō)”，指出“城市人太愛(ài)干凈”可能與哮喘發(fā)病率增高有關(guān)。鮑一笑解釋：因?yàn)閻?ài)干凈，人們感染病菌的機(jī)會(huì)減少，免疫系統(tǒng)對(duì)抗感染性疾病的能力隨之下降；與此同時(shí)，抗過(guò)敏的能力弱化。在這種“衛(wèi)生假說(shuō)”里，感染和過(guò)敏是相互抑制的關(guān)系，感染少了，過(guò)敏就增多了。中山醫(yī)院呼吸科的金美玲教授同意這種說(shuō)法：“盡管尚沒(méi)有看到正式的科研報(bào)告，但臨床上的確發(fā)現(xiàn)有這樣的現(xiàn)象。”
病人怕“激素”，許多醫(yī)生也不恪守治療規(guī)范
哮喘診治專家認(rèn)為：“我們也許無(wú)法阻止哮喘發(fā)病率在人群中的總體上升，但這種病是可防可治的?，F(xiàn)在的問(wèn)題在于防治體系建設(shè)。”醫(yī)學(xué)界用“控制率”來(lái)評(píng)估患者的治療情況。“高增長(zhǎng)率、低控制率”，是目前中國(guó)哮喘治療的尷尬現(xiàn)狀。
金美玲說(shuō)：“對(duì)哮喘的規(guī)范治療，中國(guó)的?？漆t(yī)生們?cè)缫延辛斯沧R(shí)。全國(guó)性的治療指南始終在修訂、完善中，國(guó)際同行在治療上有一點(diǎn)改變和進(jìn)步，我們就會(huì)盡快寫入指南，告訴全國(guó)的醫(yī)生們。”在這些“共識(shí)”中，讓患者使用“吸入糖皮質(zhì)激素”，即吸入噴霧治療，是哮喘的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。
但遺憾的是，恪守規(guī)范的醫(yī)生仍然很少。中國(guó)患者對(duì)“激素”非常警惕，一旦聽(tīng)說(shuō)要長(zhǎng)期使用，就想盡辦法逃避。最典型的辦法，是躲避哮喘?？漆t(yī)生。萬(wàn)歡英在一次義診時(shí)遇到的一個(gè)女患者，令人心痛：她為了逃避吸入噴霧、逃避“激素”，10多年來(lái)一直網(wǎng)購(gòu)某種保健品，最近發(fā)現(xiàn)控制效果變差了。萬(wàn)歡英說(shuō)：“她不知道，多數(shù)所謂保健品里添加了比噴霧劑量更多的激素！否則怎么可能有效？現(xiàn)在效果變差，是因?yàn)榧に亓Φ酪呀?jīng)不夠，要加量了。”
很多不規(guī)范治療的病人，最后都進(jìn)了搶救室，搶救時(shí)用的全身性激素，副作用遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于“吸入噴霧”——“為了躲避低劑量的激素，最終卻用上了高劑量的全身性激素，你看看！”?？漆t(yī)生們反復(fù)強(qiáng)調(diào)，長(zhǎng)期使用吸入糖皮質(zhì)激素，是不會(huì)對(duì)身體產(chǎn)生不良影響的，對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育階段的兒童也是安全的。
規(guī)范治療只靠?？漆t(yī)生，實(shí)在勢(shì)單力薄
“多年來(lái)，我們發(fā)現(xiàn)教育醫(yī)生的難度，竟然大大超過(guò)教育患者。”鮑一笑、金美玲不約而同地這么說(shuō)。他們都曾參與各種形式的醫(yī)生教育。
讓金美玲印象深刻的是給社區(qū)全科醫(yī)生上繼續(xù)教育課程。“社區(qū)醫(yī)生大概真的是太忙了，都不愿意來(lái)上業(yè)務(wù)培訓(xùn)課。”金美玲發(fā)現(xiàn)，如果有區(qū)衛(wèi)生局的人到場(chǎng)點(diǎn)名，上課人數(shù)就多，反之就很少。
鮑一笑說(shuō)：“我一次門診最多看30多個(gè)病人，上海所有哮喘醫(yī)生加起來(lái)看的病人數(shù)量，也不及總量的一個(gè)‘零頭’。社區(qū)醫(yī)院又靠不上，我們只好另想辦法。”
今年起，上海市教委和市衛(wèi)生局在楊浦區(qū)啟動(dòng)了“醫(yī)生進(jìn)校園”試點(diǎn)項(xiàng)目，三級(jí)甲等醫(yī)院的兒科醫(yī)學(xué)、兒童保健、心理學(xué)等專家進(jìn)幼兒園、小學(xué)和初中校園指導(dǎo)校醫(yī)，共同為兒童健康服務(wù)。鮑一笑是楊浦區(qū)首批26名專家之一。
“我們正在設(shè)計(jì)兒童哮喘校園防治的程序，只要加載到幼兒園等的電腦系統(tǒng)中，就能記錄兒童哮喘長(zhǎng)期跟蹤檔案。”鮑一笑說(shuō)，這個(gè)項(xiàng)目有兩部分任務(wù)，一是確診可疑病患，二是規(guī)范治療，包括請(qǐng)老師和校醫(yī)一起給患兒家長(zhǎng)做工作，說(shuō)服他們接受規(guī)范治療。
在接受采訪時(shí)，醫(yī)生們提出了很多建議：
——家庭醫(yī)生參與慢性疾病防治應(yīng)提高效率，減少事務(wù)性工作，做到忙而有效；
——醫(yī)生在職培訓(xùn)必須系統(tǒng)化、規(guī)范化，為防隨意缺席，“點(diǎn)名”看來(lái)必不可少；
——非專科醫(yī)生不要越俎代庖，給哮喘病人不正確的治療建議；——保健食品，尤其是打著中成藥旗號(hào)的，有關(guān)部門必須加大監(jiān)管力度，不能再讓混有激素的“保健品”貽誤患者；對(duì)醫(yī)藥、醫(yī)療宣傳廣告也必須嚴(yán)查嚴(yán)管。
(實(shí)習(xí)編輯：潘熾彬)
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