兒童支氣管哮喘（簡稱哮喘）是兒童時期最常見的慢性呼吸道炎癥性疾病，只要把握好急慢分治和轉診指征，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構應是哮喘防治的最佳平臺。本建議參考近期國內外相關行業(yè)標準、研究數(shù)據(jù)及管理指南，就兒童哮喘臨床診治策略發(fā)表更加具體的認識和解讀，并對臨床實踐提出更具操作性的要求和方案。

兒童哮喘的早期篩查

1.兒童哮喘的診斷

（1）目前診斷哮喘的主要線索是典型的臨床癥狀，包括反復發(fā)作的喘息、咳嗽、氣促、胸悶，其中又以反復多次的喘息作為疾病的主要特征，并不是完全依靠肺功能檢查和過敏原檢查；

（2）哮喘診斷的關鍵線索是喘息發(fā)作的頻次和嚴重程度，以及支氣管擴張劑（霧化或口服）或抗哮喘藥物的治療有效性；

（3）過去1年中喘息≥3次，或在過去的2~3年中平均每年喘息≥2次，其中至少有1次因為喘息發(fā)作需要急診/吸氧/全身使用糖皮質激素/住院，可作為哮喘診斷的重要參考依據(jù)；

（4）哮喘急性發(fā)作時應有典型的哮鳴音體征，由不同醫(yī)院、不同醫(yī)師記錄到相同的體征時價值最大；

（5）超過4周以上的持續(xù)性咳嗽，常在夜間和/或清晨發(fā)作或加重，臨床上無感染征象，或經較長時間抗生素治療無效，雖不伴有喘息，也需要考慮為哮喘癥狀之一；

（6）患兒存在特應性皮炎和/或過敏性鼻炎，以及一級親屬存在過敏性疾病，這些哮喘的高危因素有助于疾病的診斷；

（7）由于哮喘是一個排他性的診斷，需要與其他喘息性疾病相鑒別，尤其對于1歲之內的嬰兒診斷哮喘時，需要十分慎重；

（8）當通過現(xiàn)有的信息無法做出準確判斷時，需通過試驗性治療2~3個月，根據(jù)治療后以及停藥后反應，進行整體評價；如果“治療有效，停藥復發(fā)”，也支持哮喘的診斷。

2.關于哮喘的早期診斷策略

（1）6歲及以上兒童哮喘診斷

典型的臨床癥狀是診斷哮喘的首要線索，癥狀包括暴露于各種刺激所誘發(fā)的反復發(fā)作的咳嗽、喘息、氣促或胸悶，刺激包括呼吸道感染、刺激物（寒冷、煙草煙霧）、變應原（螨蟲、花粉、寵物皮毛）、運動，尤其在夜間或凌晨出現(xiàn)癥狀，同時肺部聽診可聞及哮鳴音。

（2）6歲以下兒童哮喘診斷

6歲以下的學齡前兒童反復咳喘可能是哮喘急性發(fā)作的表現(xiàn)，也可由反復呼吸道病毒感染或氣道發(fā)育異常所引起，通常該年齡段兒童難以配合肺功能檢查來獲取“可變氣流受限”的客觀診斷依據(jù)。臨床上主要依據(jù)喘息癥狀、發(fā)作頻率、嚴重程度以及是否存在哮喘發(fā)生的高危因素，來評估患兒是否需要啟動長期的抗哮喘藥物規(guī)范治療。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構哮喘控制評估工具

1.C-ACT

適用于5~11歲哮喘患兒（原適用年齡為4~11歲，鑒于4~5歲兒童認識能力水平，建議調整到5~11歲哮喘患兒）。

2.TRACK

TRACK是一項適用于5歲以下兒童的哮喘控制水平的量化評估工具，改良中文版TRACK問卷是對國際版TRACK進行譯制改良而來，更適于中國5歲以下兒童應用。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構兒童哮喘治療策略

1.兒童哮喘治療包括急性發(fā)作期的快速緩解治療和非急性發(fā)作期（慢性持續(xù)期和臨床緩解期）的長期控制治療。

（1）對于任何年齡段的兒童哮喘治療，ICS是哮喘治療的基石，所有的優(yōu)選方案應以ICS為基礎。

（2）年齡決定了兒童哮喘的吸入治療方式和藥物選擇，可以根據(jù)患兒年齡特點和配合程度，選擇不同劑型的吸入藥物，包括霧化吸入混懸液、吸入用氣霧劑和干粉劑。

（3）目前普遍采取“降階梯”治療模式，對于絕大部分的以往未經規(guī)范治療的輕中度持續(xù)性哮喘患兒啟動治療時，采取第3級治療方案〔≥6歲兒童，低劑量ICS/長效β2-受體激動劑（LABA），或低劑量ICS+白三烯受體拮抗劑（LTRA）；<6歲兒童，中劑量ICS或低劑量ICS+LTRA〕，然后根據(jù)控制情況，逐漸降級，直至停藥。

（7）啟動哮喘控制治療后，每3個月作為1個哮喘控制治療的評估周期，全面評價治療的有效性和藥物的不良反應，根據(jù)哮喘控制情況做出維持、升級或降級的治療計劃。

（8）對于控制不佳的哮喘患兒，在升級治療之前首先要檢查患兒吸藥方法、遵循用藥方案的情況、變應原回避和其他觸發(fā)因素等情況。

（9）關注兒童哮喘共存疾病的治療，尤其控制不佳的哮喘患兒更強調鼻竇炎、變應性鼻炎、阻塞性睡眠呼吸障礙、胃食管反流和肥胖等共存疾病的治療。

（10）兒童哮喘經過一段時間的控制治療，根據(jù)標準（下述）可停藥。

（11）對于達到停藥標準的哮喘患兒，并不代表以后哮喘不再復發(fā)，仍需要進行定期隨訪，根據(jù)后續(xù)變化做出適當調整。

2.急性發(fā)作治療策略

（1）初始治療，出現(xiàn)缺氧表現(xiàn)時，及時吸氧或以氧氣作為驅動力進行霧化吸入治療，多次霧化吸入速效β2-受體激動劑（SABA）聯(lián)合高劑量ICS，第1小時可每20min吸入1次，以后根據(jù)治療反應逐漸延長給藥間隔，根據(jù)病情每1~4h重復吸入治療，高劑量ICS總療程至少7~10d。

（2）癥狀無緩解或重度以上發(fā)作，聯(lián)合吸入抗膽堿能藥物（SAMA）和盡早使用全身糖皮質激素，若療效仍不佳，加用靜脈硫酸鎂或茶堿類藥物。

（3）治療1h后評估，癥狀緩解、血氧飽和度>94%者可回家處理，改善不明顯者收住入院，進行性加重者轉至上級醫(yī)院。

（4）輕中度哮喘發(fā)作患兒可以在家自我處理，根據(jù)病情輕重聯(lián)合使用SABA和ICS，臨床緩解期應適當增加ICS劑量，直到癥狀緩解，若治療效果不佳需及時到醫(yī)院就診。

（5）急性發(fā)作大多由病毒感染誘發(fā)，只有當明確細菌或非典型病原體感染時，方可使用抗生素。

3.長期治療策略

長期治療策略根據(jù)年齡分為≥6歲的5級治療方案，和<6歲的4級治療方案。每1~3個月審核調整。

（1）初始治療

①對于診斷明確的患兒，未經正規(guī)治療，若癥狀不頻繁或不嚴重，從第2級開始治療；多數(shù)時間有癥狀（相當于部分控制者），建議從第3級開始治療；癥狀嚴重（相當于未控制者）或急性發(fā)作后轉入長期治療，建議從第4級開始治療。

②對于高度懷疑哮喘者，需予以試驗性治療，參照長期治療方案。

③任何控制級別均可以在原有方案上按需使用SABA（如咳嗽喘息出現(xiàn)時），但應密切關注聯(lián)合使用的不良反應。

④初始治療的優(yōu)選方案均為ICS，無法或不愿使用ICS或伴變應性鼻炎的患兒可選用LTRA，輕度持續(xù)哮喘或咳嗽變異性哮喘也可單獨使用LTRA，療程至少6~8周。

（2）升級治療

升級治療前要明確哮喘診斷，需排除合并癥和影響哮喘控制的因素。

①持久升級：當前治療級別僅達到部分控制者升一級，未控制者升兩級；升級后4~6周再次評估、調整直至哮喘控制。

②短程加強：此方案針對急性呼吸道感染咳嗽明顯時作為預先干預，即采用MIST研究中布地奈德1mg/次，2次/d，連用7d的治療方案，可有效預防可能發(fā)生的哮喘急性發(fā)作。

（3）降級治療

達到哮喘良好控制并維持至少3個月可降級治療，治療劑量減少25%~50%。

①單用中高劑量ICS者，嘗試在達到并維持哮喘控制3個月后劑量減少25%~50%。

②單用低劑量ICS能達到控制時，可改為1次/d給藥。

③聯(lián)合使用ICS和LABA者，先減少ICS約50%，直至達到低劑量ICS再考慮停用LABA。但目前臨床應用的多為ICS和LABA復合制劑，在ICS減量的同時，LABA也相應減少。

④降級治療初期，患兒出現(xiàn)輕度喘息發(fā)作，應當返回降級治療前的方案。

⑤降級治療也不一定拘泥于完全控制3個月后才能降級，當治療級別較高時（4級或5級），癥狀控制后可以在短期內降級到較低級別，以減少藥物的不良反應。

⑥當患兒存在氣流受限、有急性發(fā)作的風險，如呼吸道感染流行季節(jié)、花粉及柳絮飛揚季節(jié)、霧霾季節(jié)，不宜降級治療。

⑦降級治療后患兒有呼吸道感染時可以短期升級治療7~10d。

（4）停藥

①兒童哮喘經過一段時間的控制治療，同時滿足以下3項標準可以考慮停藥：

?至少1年未有哮喘發(fā)作，藥物減量也持續(xù)穩(wěn)定；

?連續(xù)肺功能檢查正?；蚪咏?；

?5歲以上兒童激發(fā)試驗陰性。

②對于5歲以下哮喘患兒無法進行肺功能檢查，更強調臨床癥狀的持續(xù)穩(wěn)定，當降級至第2級治療方案，維持6個月~1年內無癥狀反復，可予以停藥。

③降級維持或停藥期間，喘息復發(fā)，若偶爾發(fā)作則對癥處理后繼續(xù)停藥，非頻發(fā)者恢復至停藥前方案，頻發(fā)或嚴重發(fā)作則在前方案上升級或越級治療。如學齡期控制良好的輕度持續(xù)哮喘患兒每年發(fā)作1~2次，建議發(fā)作時短期使用ICS，療效與長期治療相當。

兒童哮喘維持期治療推薦方案

兒童哮喘維持期治療推薦方案的關鍵點：

（1）兒童哮喘維持期治療是控制哮喘最主要的階段，合適的藥物、治療方案、療程是治療成功的關鍵所在。

（2）根據(jù)藥物的可及性和年齡特點，推薦以下治療方案：吸入用布地奈德混懸液適用于所有年齡患兒，更適合3歲以下的嬰幼兒；氟替卡松定量氣霧劑適合于2~4歲兒童，需要儲霧罐輔助吸入；沙美特羅替卡松干粉吸入劑適合于4歲以上兒童；布地奈德福莫特羅干粉吸入劑適合于6歲以上兒童。

（3）由于兒童哮喘治療中的不確定性，在啟動初始治療時，需要同時備用哮喘的急救藥物SABA，包括硫酸特布他林霧化液或硫酸沙丁胺醇氣霧劑等。

（4）哮喘控制治療時間通常為1~2年，有效治療的第1年最為關鍵，建議采取降級治療模式。

（5）降級治療模式中，根據(jù)哮喘控制情況，可采取逐漸減少藥物劑量的方案，聯(lián)合使用ICS+LTRA時，先停LTRA；聯(lián)合使用ICS+LABA時，由于是復合制劑，可以同步減少ICS+LABA劑量；單用中高劑量ICS者，嘗試在達到并維持哮喘控制3個月后劑量減少25%~50%；單用低劑量ICS能達到控制時，可改用1次/d給藥，推薦每晚1次。

（6）降級治療模式中，在含有ICS的治療方案中，可采取每3個月減25%的ICS劑量或每6個月減50%的ICS劑量2種方案。

（7）在啟動初始治療時，可以進行過敏原、維生素D檢查和肺功能檢查，以后定期進行肺功能檢查。

（8）在準備停藥前，對于5歲以上哮喘患兒在條件具備的情況下，可進行激發(fā)試驗測定。根據(jù)上述原則，對于絕大部分的以往未經規(guī)范治療的輕中度持續(xù)性哮喘患兒啟動治療時，推薦第3級治療方案，本課題組制定了兒童哮喘維持期初始治療方案（見表1）和兒童哮喘維持期降級治療方案（下述），其中降級治療方案又分為2種不同減量模式，區(qū)別點在于每6個月降級（Ⅰ）和每3個月降級（Ⅱ）1次，各有優(yōu)劣。

每6個月降級（Ⅰ）1次，每次藥物減量50%，降級方案相對簡單容易掌握，但總ICS劑量增加；每3個月降級（Ⅱ）1次，每次藥物減量25%，降級方案相對復雜、不宜掌握，容易出現(xiàn)混淆，但吸入總ICS劑量減少，可以根據(jù)臨床實際情況兼顧家長心理需求進行選擇。必須強調的是，如果治療期間病情不穩(wěn)定或肺功能檢查始終無法達到或接近正常，延遲藥物降級（減量）治療時間；部分哮喘患兒初始治療或降級治療過程中，病情控制不佳或出現(xiàn)反彈，還需要藥物升級，一定是根據(jù)實際控制情況進行調整，并非只是單一機械式的降級治療。