我們國(guó)內(nèi)呼吸界10余年來(lái)有了3部支氣管哮喘（簡(jiǎn)稱哮喘）指南，即2008年、2016年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組編寫的哮喘指南，以及中華醫(yī)學(xué)會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)雜志社、中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組、中華醫(yī)學(xué)會(huì)《中華全科醫(yī)師雜志》編輯委員會(huì)呼吸系統(tǒng)疾病基層診療指南編寫專家組共同編寫的支氣管哮喘基層診療指南(實(shí)踐版·2018)。

那么，我們比較一下這些指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)有什么變化，為什么會(huì)有這些變化，間接也回答了王生成醫(yī)生《如何診斷哮喘？教材和指南“吵”起來(lái)了！》一文中的部分問(wèn)題，以及網(wǎng)友的一些看法，比如：“我覺(jué)得哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)以GINA（全球哮喘處理和預(yù)防策略）為準(zhǔn)，而不是數(shù)年前的某一本書本”。

先看一下，這三部指南哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)：

2008年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組編寫的哮喘指南（簡(jiǎn)稱2008版）：

1、反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理化學(xué)性刺激以及病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)有關(guān)。

2、發(fā)作時(shí)雙肺聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。

3、上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。

4、除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。

臨床表現(xiàn)不典型者（如無(wú)明顯喘息或體征）應(yīng)有下列三項(xiàng)中至少一項(xiàng)

陽(yáng)性：①支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性；②支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性[吸入支氣管舒張劑后，第1秒用力呼氣容積（FEV1）增加≥12%，且FEV1增加絕對(duì)值≥200ml]；③晝夜呼氣流量峰值（PEF）≥20％。

符合上述第1～4條或4～5條者，可診斷支氣管哮喘。這部指南也是《內(nèi)科學(xué)》第8版哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)的出處。

2016年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組編寫的哮喘指南（簡(jiǎn)稱2016版）：

1、典型哮喘的臨床癥狀和體征：

①反復(fù)發(fā)作喘息、氣急，伴或不伴胸悶或咳嗽，夜間及晨間多發(fā)，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理性和化學(xué)性刺激，以及病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。

②發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。

③上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。

2、可變氣流受限的客觀檢查：

①支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性；

②支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性（吸入支氣管舒張劑后，F(xiàn)EV1增加>12%，且FEV1增加絕對(duì)值>200ml）；

③呼氣流量峰值（PEF）平均每日晝夜變異率（至少連續(xù)7天，每日PEF晝夜變異率之和/7）>10%?；蛘逷EF周變異率[（2周內(nèi)最高PEF-最低PEF）/［（2周內(nèi)最高PEF+最低PEF）×1/2]×100%]>20%。

符合上述癥狀和體征，同時(shí)具備氣流受限客觀檢查中的任一條，并除去其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶及咳嗽，可以診斷為支氣管哮喘。這部指南也是《內(nèi)科學(xué)》的第9版哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)的出處。

支氣管哮喘基層診療指南(實(shí)踐版·2018)（簡(jiǎn)稱2018版）：

(一)診斷標(biāo)準(zhǔn)

1．可變的呼吸道癥狀和體征：

(1)反復(fù)發(fā)作喘息、氣急，伴或不伴胸悶或咳嗽，夜間及晨間多發(fā)，常與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激以及上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)；

(2)發(fā)作時(shí)雙肺可聞及散在或彌漫性哮嗚音，呼氣相延長(zhǎng)；

(3)上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。

2．可變的呼氣氣流受限客觀證據(jù)：

有氣流受限的證據(jù)[在隨訪過(guò)程中，至少有一次氣流受限的證據(jù)，第1秒用力呼氣容積(forcedexpiratoryvolumeinonesecond，F(xiàn)EVl)/用力肺活量(forcedvitalcapacity，F(xiàn)VC)<0．75]，同時(shí)具備以下氣流受限客觀檢查中的任一條：

(1)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性(吸入支氣管舒張劑后，F(xiàn)EV1增加>12％且絕對(duì)值增加>200m1)；(2)呼氣流量峰值(peakexpiratoryflow，PEF)平均每日晝夜變異率>10％(每日監(jiān)測(cè)PEF2次、至少2周)；(3)抗炎治療4周后，肺功能顯著改善(與基線值比較，F(xiàn)EV1增加>12％且絕對(duì)值增加>200m1)；(4)運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性(與基線值比較，F(xiàn)EV1降低>10％且絕對(duì)值降低>200m1)；(5)支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性(使用標(biāo)準(zhǔn)劑量的乙酰甲膽堿或組織胺，F(xiàn)EV1降低≥20％)。

那么，我們看看其中的變化：

1、2016版與2008版的主要區(qū)別是前者更強(qiáng)調(diào)肺功能檢查。2008版：如果臨床表現(xiàn)典型即可以診斷哮喘（也就是滿足1-4項(xiàng)），而2016版則要求盡管臨床表現(xiàn)“典型”，還是需要通過(guò)肺功能證實(shí)，（也就是滿足1-5項(xiàng)）。目的是避免誤診，GINA指南指出基層醫(yī)院哮喘診斷誤診率30%。

2、至于支氣管舒張?jiān)囼?yàn)，2008版FEV1改善率以及改善絕對(duì)值采用“≥”，而2016版采用“＞”，同樣，內(nèi)科學(xué)第八版用“≥”，而內(nèi)科學(xué)第九版內(nèi)容同2016版指南，但是仍采用“≥”，個(gè)人認(rèn)為應(yīng)該與2016版指南一致，應(yīng)為“＞”，第九版內(nèi)科學(xué)應(yīng)該是筆誤。詳細(xì)原因見后面的GINA指南演變過(guò)程。

3、有關(guān)呼氣流量峰值方面的改變，由20%改為10%，也是GINA指南內(nèi)容改變的緣故

4、2018版指南的最大變化（相對(duì)于其他2部指南）是“可變的呼氣氣流受限客觀證據(jù)”這一部分：

（1）至少有一次氣流受限的證據(jù)，F(xiàn)EVl/FVC<0．75。這個(gè)對(duì)于國(guó)人應(yīng)該是“新的知識(shí)”：?以前，哮喘診斷中沒(méi)有特意指出至少有一次氣流受限的證據(jù)?氣流受限定義為FEVl/FVC<0．75，在我國(guó)也是前所未有的。

（2）增加了具體的肺功能指標(biāo)，由以前的3項(xiàng)增加到5項(xiàng)。

問(wèn)題是2018版指南是哮喘指南的基層版，不知道編者編撰基層版的目的是什么？按照慣性思維，個(gè)人認(rèn)為基層版應(yīng)該是從屬于2016版指南,是前者的簡(jiǎn)易版本，目的是有助于基層醫(yī)生理解和應(yīng)用指南。從這個(gè)前提出發(fā)，就會(huì)出現(xiàn)一些問(wèn)題：臨床醫(yī)生應(yīng)該應(yīng)用2016版還是2018版，或者說(shuō)基層醫(yī)生應(yīng)用2018版，高級(jí)別醫(yī)院?？漆t(yī)生應(yīng)用2016版？提這個(gè)問(wèn)題是因?yàn)榛鶎影孑^普通版本更復(fù)雜，也更貼近GINA（見后）！我也在年會(huì)上請(qǐng)教過(guò)解讀基層版的我國(guó)呼吸分會(huì)哮喘學(xué)組副組長(zhǎng)級(jí)別專家，他好像不太了解基層版這一改變（至少有一次氣流受限的證據(jù)，F(xiàn)EVl/FVC<0．75。），后來(lái)他干脆說(shuō)，你不用管它！要說(shuō)，“如何診斷哮喘？教材和指南“吵”起來(lái)了！”，那么，還可以說(shuō)，“如何診斷哮喘？?jī)砂嬷改?ldquo;吵”起來(lái)了！”

這個(gè)需要復(fù)習(xí)GINA指南，才能得出答案。比如，那位網(wǎng)友說(shuō)，“我覺(jué)得哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)以GINA為準(zhǔn)，而不是數(shù)年前的某一本書本”。不知道這位網(wǎng)友對(duì)上面的問(wèn)題是怎么想的？

下面我們復(fù)習(xí)一下GINA指南（簡(jiǎn)稱指南）在這方面的內(nèi)容是如何演變的。

2004、2005年指南稱：哮喘經(jīng)?？梢愿鶕?jù)癥狀診斷。但是，測(cè)量肺功能，尤其是異常肺功能的可逆性大大提高診斷的可信度（confidence）。指南指出，評(píng)估氣流受限水平可以查PEF，F(xiàn)EV1以及FVC。但是，具體細(xì)節(jié)只提了PEF。

2006年指南：經(jīng)?？梢愿鶕?jù)患者癥狀和既往史（medicalhistory）診斷哮喘。肺功能檢查可以評(píng)估氣流受限的嚴(yán)重度、可逆性以及易變性（variability，2006年就有這個(gè)詞了?。⑶矣兄谧C實(shí)哮喘診斷。

肺（活）量測(cè)定法（Spirometry）是檢查氣流受限以及其可能性的最佳手段，并且說(shuō)吸入支擴(kuò)劑后FEV1增加≥12%(或者≥200ml)表明可逆性氣流受限，符合哮喘診斷。也就是說(shuō)，這個(gè)時(shí)候，已經(jīng)認(rèn)為FEV1較PEF更可靠，重點(diǎn)從PEF轉(zhuǎn)移到FEV1，并且，提出來(lái)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)。

2007-2012年指南提出，普遍接受的診斷哮喘的FEV1改善為吸入支擴(kuò)劑后較吸藥前改善≥12%并且≥200ml。并且，因?yàn)樵S多疾病可以引起FEV1下降，認(rèn)為FEV1/FVC比值（1秒率）是有效的評(píng)估氣流受限的手段。1秒率正常成人大于0.75-0.80。記住1秒率正常值是這時(shí)候已經(jīng)提及。低于此值提示氣流受限。但是，沒(méi)有強(qiáng)調(diào)診斷哮喘必須有氣流受限。

2014-2018年指南，（還通過(guò)2個(gè)圖表）明確指出，除非病情危重，高度懷疑哮喘診斷，可以經(jīng)驗(yàn)性治療，其他情況下，哮喘最初診斷需要根據(jù)特征性呼吸道癥狀，如喘鳴，氣短（呼吸困難），胸悶或咳嗽，同時(shí)證實(shí)異變的呼氣性氣流受限。

易變的呼氣性氣流受限定義為：有氣流受限的證據(jù)[在隨訪過(guò)程中，至少有一次氣流受限的證據(jù)（1秒率成人正常>0.75–0.80），同時(shí)具備以下氣流受限客觀檢查中的任一條：

①支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性：吸藥后FEV1較基礎(chǔ)值增加>12%并且>200mL[如果改善>15%并且>400mL，可信性更強(qiáng)（greaterconfidence）]；

②PEF平均每日晝夜變異率>10%（每日監(jiān)測(cè)PEF2次、監(jiān)測(cè)1-2周）；

③抗炎治療4周后肺功能明顯改善：經(jīng)過(guò)4周抗炎治療，F(xiàn)EV1改善>12%并且>200mL(或者PEF?>20%)，除外呼吸道感染；

④運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性FEV1較基礎(chǔ)值降低>10%并且>200mL；

⑤支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性：乙酰膽堿或組織胺激發(fā)，F(xiàn)EV1較基礎(chǔ)值下降≥20%或高漲鹽或甘露醇激發(fā)，則≥15%；

⑥兩次就診時(shí)做的肺功能變化明顯：FEV1變化>12%并且>200mL，除外呼吸道感染。

總結(jié)一下，如網(wǎng)友所言，GINA指南是有相當(dāng)權(quán)威性的。問(wèn)題是由于對(duì)GINA的熟悉程度以及理解不一樣，以及對(duì)于教科書編寫者來(lái)說(shuō)，由于對(duì)指南了解不夠或者慣性思維等等，導(dǎo)致內(nèi)科學(xué)與指南不符，2016版與2018版（基層版）指南的哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)生差異。所以，如果看與GINA指南保持一致性，基層版哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)更加貼近GINA指南內(nèi)容。正因?yàn)槿绱耍脖绕胀ò骘@得更加復(fù)雜，基層醫(yī)生是否能夠充分理解和合理應(yīng)用，需要大家關(guān)注。當(dāng)然，GINA指南也需要靈活運(yùn)用，這個(gè)是另一個(gè)話題。還有，教科書和指南也不用吵架，前面已經(jīng)說(shuō)過(guò)了，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)應(yīng)該是FEV1＞12%并且＞200mL,而不是FEV1≥12%并且≥200ml！

我們?cè)谂R床工作和學(xué)習(xí)中，需要富有兒童般的好奇心（或者對(duì)知識(shí)的饑渴感，喬布斯說(shuō)的STAYHUNGRY），另外，懷有空杯心態(tài)(也就是喬布斯說(shuō)的STAYFOOLISH)，不是因?yàn)閷?duì)方?jīng)]有名氣，或者，因?yàn)槭腔鶎影嬷改?，等等，驕傲自大，先入為主，同時(shí)要有批判性思維，不能因?yàn)槭侵改?，教科書或者是大咖講的，不加思索地全盤接受！這樣，我們才能不斷進(jìn)步，甚至趕超前輩！另外，有人說(shuō)“指南不是完美的”，這是正確的廢話，我們要知道指南哪里不完美，才能在臨床工作中合理應(yīng)用指南，個(gè)體化治療。