支氣管哮喘（簡稱哮喘）是呼吸系統(tǒng)的常見病，以反復(fù)發(fā)作的可逆性呼吸道狹窄，喘息、咳嗽為主要特征。據(jù)估計全球哮喘的患病人數(shù)高達(dá)3.3億，其發(fā)病率與遺傳、種族、環(huán)境等因素有關(guān)；我國哮喘患者（≥14歲）的發(fā)病率約為1.24%，而兒童發(fā)病率約3.3%[1,2]，均低于歐美國家[3]。阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）也是常見病，其發(fā)病率甚至高于哮喘。據(jù)統(tǒng)計，國外OSA患病率在9%~38%[4]并呈逐年上升趨勢；國內(nèi)多地區(qū)的調(diào)查結(jié)果顯示，成人OSA患病率約為4%[5]。OSA的發(fā)病與上氣道解剖狹窄有關(guān)，其發(fā)病機(jī)制主要是由于睡眠期間上呼吸道擴(kuò)張肌不能維持上氣道的通暢，引起反復(fù)發(fā)生呼吸暫?；虻屯?，導(dǎo)致間歇性缺氧，睡眠結(jié)構(gòu)改變，反復(fù)微覺醒，從而促發(fā)或加重心腦血管疾病。

01.哮喘與OSA交互影響

雖然OSA和哮喘的發(fā)病機(jī)制不同，但其均有一些共同致病因素（例如肥胖、過敏和吸煙）參與疾病的發(fā)生發(fā)展，哮喘患者發(fā)生OSA的比率可達(dá)50%甚至更高。由于哮喘與OSA具有一些共同的癥狀，診斷時既要注意鑒別，又要注意二者的重合。我們曾接診過1例30歲的男性患者，其體質(zhì)指數(shù)（BMI）正常，平素身體健康，因夜間發(fā)作性呼吸困難2周就診于一家著名三甲教學(xué)醫(yī)院，疑為夜間哮喘而行大量檢查，結(jié)果顯示肺功能正常，組織胺支氣管激發(fā)試驗陰性，考慮為不典型哮喘。但經(jīng)支氣管舒張藥、吸入糖皮質(zhì)激素等治療，夜間發(fā)作性呼吸困難癥狀仍不能緩解而前來就診。接診后我們進(jìn)一步詢問了病情特別是夜間呼吸困難的情況，得知患者近來常有鼻塞，流鼻涕，且其呼吸困難發(fā)生于睡眠中，清醒后幾分鐘內(nèi)自行緩解，遂考慮為OSA，這一診斷得到多導(dǎo)睡眠圖（PSG）的進(jìn)一步證實。通過鼻腔局部運用布地奈德鼻噴霧劑吸入，鼻塞癥狀緩解，夜間發(fā)作性呼吸困難消失?？梢姡^敏性鼻炎引起的OSA在臨床上易誤診為哮喘。一般來說夜間哮喘持續(xù)時間長，即使醒來呼吸困難仍然存在。相反，如果清醒后呼吸困難很快緩解，應(yīng)考慮OSA，并可通過PSG確診。哮喘發(fā)作的特點之一是常在夜間發(fā)生，夜間癥狀重于日間，影響患者夜間睡眠質(zhì)量導(dǎo)致日間思睡、疲勞，工作能力下降，這與OSA的部分癥狀如日間思睡、疲勞等重合。由于兩者均可引起夜間呼吸困難，應(yīng)注意鑒別。

02.哮喘與OSA交互影響機(jī)制

在睡眠狀態(tài)下經(jīng)口吸氣時，上氣道負(fù)壓增大吸引舌體向后移動，導(dǎo)致上呼吸道阻力增加，引起或加重OSA。一方面，哮喘是一種過敏性疾病，常合并過敏性鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉，是OSA的獨立危險因素[6]；另一方面，OSA也常合并鼻塞，上氣道阻力增加導(dǎo)致打鼾、經(jīng)口呼吸伴隨氣道水分丟失而促發(fā)哮喘。另外，鼻腔分泌物倒流、誤吸，微生物感染時的毒素入血及其常常伴隨的肥胖和胃食管反流又可進(jìn)一步加重哮喘。

胃食管反流是難治性哮喘的一個重要因素，也是OSA的常見并發(fā)癥。當(dāng)OSA發(fā)生時，上氣道阻塞使胸腔負(fù)壓增加，損害了食管下端防反流的高壓屏障。與此同時，當(dāng)上呼吸道阻塞時，人體常需動用腹肌等輔助肌參與呼氣，以克服上氣道阻力，導(dǎo)致腹腔內(nèi)壓增高，促發(fā)胃食管反流。胃內(nèi)容物對上呼吸道的刺激，特別是胃內(nèi)容物進(jìn)入肺可引起哮喘或加重哮喘發(fā)作。對于難治性夜間哮喘應(yīng)考慮胃食管反流，特別是OSA相關(guān)的胃食管反流。由于OSA相關(guān)的夜間胃食管反流發(fā)病機(jī)制與普通胃食管反流機(jī)制不完全相同，除了選用抗胃酸藥（如質(zhì)子泵抑制劑）外，也應(yīng)注意解除上氣道的狹窄，以從根本上緩解胃食管反流。

肥胖是引起OSA的主要因素之一，體重增加與睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）有直接關(guān)系[7]。肥胖促發(fā)哮喘的機(jī)制除了與OSA這一全身性炎癥加重哮喘的發(fā)生發(fā)展外，尚可直接引起氣道高反應(yīng)[8]。許多研究表明，肥胖是導(dǎo)致哮喘難于控制的又一重要因素。

03.OSA合并哮喘的治療

我們在2017年曾遇到1例反復(fù)咳嗽、喘息8年的肥胖女性患者（BMI為29kg/m2）。其癥狀以咽癢、陣發(fā)性干咳為主，偶有少許白黏痰，咳嗽嚴(yán)重時伴喘息。該患者曾多次做組織胺支氣管激發(fā)試驗，結(jié)果均為陽性，診斷為咳嗽變異性哮喘，長期接受布地奈德福莫特羅、沙美特羅替卡松吸入治療，間斷口服糖皮質(zhì)激素及鎮(zhèn)咳藥等治療，但癥狀一直控制不佳，每年均有多次因咳嗽加重不得不入院，并按難治性哮喘治療?；疾∫詠?，患者多次肺通氣功能檢查均正常。接診后行PSG檢查，診斷為"重度OSA伴氣道高反應(yīng)性"。經(jīng)減重、持續(xù)正壓通氣（CPAP）治療3個月后咳嗽癥狀消失，繼續(xù)每天使用CPAP，隨訪1年癥狀未見反復(fù)。有必要強(qiáng)調(diào)的是，哮喘患者幾乎都有氣道高反應(yīng)，但有氣道高反應(yīng)不等于哮喘，很多疾病，如慢性支氣管炎、上呼吸道炎、OSA等均可伴有氣道高反應(yīng)。對于以氣道高反應(yīng)為主要表現(xiàn)的患者，要注意區(qū)分OSA和哮喘。

大量研究證實，CPAP對OSA合并哮喘有確定的治療價值，能幫助哮喘的控制和改善生活質(zhì)量。有研究顯示，通過CPAP輔助治療，哮喘控制不佳的比例從基線時的41%降至3個月時的27%，并在6個月時進(jìn)一步降至17%[9]。CPAP治療改善OSA合并哮喘患者的機(jī)制可能與改善包括氣道炎癥在內(nèi)的全身炎癥以及胃食管反流得到緩解有關(guān)。

04.總結(jié)

綜上所述，哮喘和OSA常同時發(fā)生并相互影響，二者共存時可相互加重、相互影響。診斷時既要注意鑒別，又要考慮共存的可能性。對其中一種疾病的治療，可能有助于緩解另一種疾病。當(dāng)哮喘難以控制時，應(yīng)考慮合并OSA的可能性。