美國過敏，哮喘和免疫學院(ACAAI)的新指南為已實現(xiàn)哮喘持續(xù)控制的患者提供關于哮喘藥物降級治療的基于證據(jù)的建議。本文為主要的建議。

哮喘控制藥物降級治療使臨床醫(yī)生確定維持病情的最低有效治療，同時減少不良事件、成本和依從性的治療負擔。

雖然目前的實踐指南建議，一旦哮喘癥狀控制至少3個月，應根據(jù)患者的風險狀況和哮喘嚴重程度的初始水平減少哮喘藥物，但既往尚無基于證據(jù)的具體建議，例如，何時以及如何減少哮喘用藥。

根據(jù)降級指南，臨床醫(yī)生在制定降級計劃前，應考慮以下因素：

?患者目前和既往哮喘控制水平，包括既往哮喘發(fā)作的頻率和嚴重程度。

?患者目前和既往的哮喘控制模式，如季節(jié)性變化。

?距離患者上次哮喘急性發(fā)作的時長。

?導致癥狀不穩(wěn)定的因素。

?妨礙治療成功的潛在因素，如依從性差、缺乏護理、對疾病理解不足。

對于適合降級治療的人群，任何降級治療應視為一項治療性試驗，其結果根據(jù)癥狀控制、肺功能和發(fā)作頻率進行評估。哮喘發(fā)作是一項特別重要的測量措施，如果降級治療過快或程度較大，即使癥狀似乎得到合理控制，哮喘發(fā)作頻率也可能增加。

由于這個原因，降級治療“應視為一個過程，不僅僅是指南推薦的從一個嚴重級別降至下一個低嚴重級別?？赡苄枰鄠€步驟才能從一個嚴重級別下降至下一個級別”。

雖然指南在第2步到第5步的哮喘治療中為患者提供適當藥物和劑量的具體建議，但沒有一種降級策略適合所有患者。相反，每位患者的方法“應根據(jù)其當前治療、風險因素、價值觀和偏好進行個體化定制。”

第2步降級治療

最常見的哮喘降級“事件”——第2步治療的降級（通常是低劑量吸入糖皮質激素[ICS]）通常是從患者感覺癥狀似乎減輕時缺乏治療依從性而開始的。

臨床醫(yī)生可能建議從這一治療水平逐步降級以確診哮喘，在這種情況下，建議的方法是在一系列隨訪期逐漸減少藥物治療，并且在此期間應監(jiān)測患者的癥狀并進行肺功能檢查。

對于確診哮喘的患者，建議采用以下降級方法：

?每日一次低劑量ICS單藥治療或每日一次低劑量ICS/長效β受體拮抗劑（LABA），用于每日使用ICS治療依從性較好的患者。

?抗炎治療/ICS和SABA或LABA福莫特羅聯(lián)合治療用于偏好每日療法的替代方案或對每日治療依從性不佳的患者。

?對于偏好口服用藥或使用吸入器有困難的患者，每日一次白三烯受體拮抗劑聯(lián)合按需使用SABA。

?不推薦輕度、持續(xù)哮喘患者僅按需使用SABA。

第3步降級治療

對于第3步中哮喘控制較佳的患者，目前尚無充足的證據(jù)指導患者從第3步降級至第2步，目標應該是確定一種能夠在最低ICS劑量下實現(xiàn)哮喘控制的策略。對于此水平的大多數(shù)患者而言，降低ICS/LABA的低劑量可能會降低ICS暴露，同時維持哮喘控制。

對于使用ICS/LABA聯(lián)合治療的患者，建議如下：

?通過改變藥物噴數(shù)或給藥頻率來降低ICS劑量。

?換一種ICS劑量較低的藥物制劑。

?停止LABA同時維持（并隨著時間推移逐漸減少）ICS劑量。

對于第3步中僅使用一種ICS的患者建議如下：

?減少ICS劑量。

?降級至低劑量ICS/LABA。

?過敏性哮喘患者進行免疫治療可進一步降低ICS劑量。

第4步降級治療

通過第4步治療可以較好控制哮喘的患者-通常是中度至高劑量的ICS聯(lián)合與另一種藥物，由于患者往往是中重度疾病，通常不太可能降至第3步。

對第4步的患者，降級建議如下：

?只有在仔細審查患者的病史，確認哮喘控制至少6個月且在既往一年內未發(fā)生惡化。

?對于使用ICS/LABA的患者，在保持LABA的同時減少ICS的劑量。

?對于使用噻托溴銨和ICS的患者，在維持并最終可能停用噻托溴銨（若癥狀一直控制）時減少ICS。

?對于使用噻托溴銨加ICS/LABA的患者，在維持ICS/LABA的同時停用噻托溴銨；過渡過程至少等待3個月以確保哮喘控制成立。

第5步降級治療

進行第5步治療的患者大多是哮喘嚴重程度最高的患者，對其進行降級治療應更加謹慎。這些患者既往可能哮喘控制不佳。

在考慮逐步減少治療之前，應評估患者哮喘控制是否充分、第5步治療的依從性、是否充分掌握各種吸入裝置的技術、既往過敏史和季節(jié)性誘發(fā)模式。

患者通常使用高劑量ICS/LABA減少其他控制藥物，以及口服皮質類固醇（OCS）來治療哮喘發(fā)作或作為維持治療。對于這些患者，應根據(jù)哮喘控制和考慮風險后適當降級，通常首先逐漸減少OCS。但是，應該謹慎對待降低OCS劑量，以盡量減少哮喘復發(fā)的潛在風險。

對第5步的患者，降級建議如下：

?客觀評估OCS和控制藥物治療用于確定依從性。

?客觀評估在直接監(jiān)測下對至少3個月的高劑量ICS/LABA試驗的反應性。

?使用適當?shù)纳镏苿╅_始試驗治療至少4至6個月，使用經(jīng)過驗證的工具評估哮喘控制并嘗試在2至4個月內逐漸減少OCS。

?對于接受生物治療的患者，改善的證據(jù)應包括維持哮喘控制、發(fā)作減少和OCS劑量減少。

由于支持具體建議的數(shù)據(jù)有限，一些建議“可能應該修改”，這取決于正在進行的和未來的研究證據(jù)。