男性患兒，5個(gè)月，因咳嗽、打噴嚏，喘息伴呼氣性呼吸困難來(lái)院就診。喉部可聞及“咝咝”聲，夜間及晨起發(fā)作明顯，劇烈活動(dòng)、哭鬧或吃奶后喘鳴加重，無(wú)發(fā)熱。既往反復(fù)患濕疹。胸部X線檢查示肺氣腫改變。最終診斷為急性毛細(xì)支氣管炎。

有研究表明，毛細(xì)支氣管炎與哮喘的關(guān)系十分密切。多年追蹤觀察發(fā)現(xiàn)，嬰兒急性毛細(xì)支氣管炎所表現(xiàn)的喘息往往是哮喘的第一次發(fā)作，臨床上二者也很難區(qū)別。到底如何鑒定哮喘還是毛細(xì)支氣管炎，您知道嗎?詳見(jiàn)以下病例。

【疾病概述】

毛細(xì)支氣管炎(bronchiolitis)由多種致病原感染引起的病變部位在毛細(xì)支氣管(主要在直徑為75～300μmg的氣道)的炎癥。2～6個(gè)月的嬰兒多發(fā)，冬春兩季多見(jiàn)，散發(fā)，有時(shí)亦呈流行性。呼吸道合胞病毒(RSV)為最常見(jiàn)病原。此外，副流感病毒、腺病毒、鼻病毒、肺炎支原體等也可引起感染，也可出現(xiàn)混合感染。RSV侵襲毛細(xì)支氣管后，致使病變部位黏膜腫脹，黏膜下炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，黏膜上皮損傷脫落，黏液分泌增多，加之毛細(xì)支氣管的不同程度痙攣，最終導(dǎo)致部分或完全性阻塞，形成呼氣性呼吸困難。由于毛細(xì)支氣管的管壁較薄，故炎癥易擴(kuò)展累及周?chē)姆伍g質(zhì)和肺泡，形成細(xì)支氣管周?chē)住２∽冚p者，炎癥消退后滲出物被吸收或咳出而愈復(fù)。少數(shù)病變重者可因管壁的瘢痕修復(fù)，管腔內(nèi)滲出物發(fā)生機(jī)化，使細(xì)支氣管阻塞，形成閉塞性細(xì)支氣管炎。

【病例介紹】

患兒，男，5個(gè)月，以“咳嗽、打噴嚏2天，喘息伴呼氣性呼吸困難1天”為主訴來(lái)診。生后易反復(fù)患濕疹。2天前受涼后咳嗽、打噴嚏，近1天出現(xiàn)喘息，喉部可聞及“咝咝”聲，伴呼氣性呼吸困難，夜間及晨起發(fā)作明顯，劇烈活動(dòng)、哭鬧或吃奶后喘鳴加重，無(wú)發(fā)熱。家族中無(wú)哮喘及過(guò)敏體質(zhì)疾病史。體格檢查：體重7.0kg，神志清楚，一般狀況差，周身無(wú)出血點(diǎn)及皮疹，咽部略充血，呼吸促，煩躁不安，鼻翼扇動(dòng)，口周輕度發(fā)紺，輕度三凹征，胸部叩診呈過(guò)清音，肺肝界位于右鎖骨中線第6肋間;聽(tīng)診雙肺呼吸音延長(zhǎng)，可聞及典型的呼氣性哮鳴音，偶可聞及細(xì)小濕性啰音;心率150次/分，腹軟，肝臟右肋下2.0cm，四肢活動(dòng)良好，肢端溫。

輔助檢查：外周血白細(xì)胞及CRP正常;RSV‐IgM陽(yáng)性，RSV抗原檢測(cè)陽(yáng)性;MP‐IgM陰性;其他病毒抗體均陰性。胸部X線檢查示肺氣腫改變。入院時(shí)未吸氧下動(dòng)脈血?dú)釶aO249mmHg，PaCO234mmHg。

診斷：急性毛細(xì)支氣管炎、呼吸道合胞病毒感染。

【治療措施】

1﹒鼻導(dǎo)管吸氧，5%水合氯醛7ml灌腸鎮(zhèn)靜;及時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢。

2﹒5%沙丁胺醇0.25ml和布地奈德0.5mg霧化吸入(百瑞壓縮空氣霧化器裝置)，每2小時(shí)一次，連續(xù)2次，喘息癥狀及體征無(wú)任何改善，且呈加重趨勢(shì)。遂予以3%鹽水4ml霧化吸入(霧化裝置同上)，每4小時(shí)一次;應(yīng)用2次后，喘息略有減輕，但仍喘息。鑒于上述治療仍無(wú)顯著療效，故予以腎上腺素0.5mg加入2ml生理鹽水，霧化吸入(霧化裝置同上)，每天2次，與高滲鹽水霧化吸入交替進(jìn)行，喘息逐漸減輕。

3﹒沙多力卡(注射用炎琥寧)加入5%葡萄糖注射液100ml，靜脈滴注，每天1次。

【診治評(píng)述】

1﹒本病多見(jiàn)于6個(gè)月內(nèi)小兒，最大不超過(guò)2歲。體溫多正?；蚵愿?，無(wú)繼發(fā)感染者少見(jiàn)高熱。病前2～3天常有上呼吸道感染前驅(qū)癥狀，隨后可出現(xiàn)劇烈咳嗽、呼氣性呼吸困難及陣發(fā)性喘憋。喉部可聞及“咝咝”聲。呼吸困難常呈陣發(fā)性。夜間及晨起好發(fā)作;劇烈活動(dòng)、哭鬧或吃奶后喘鳴加重，休息及改善通氣后有時(shí)可自行緩解。嚴(yán)重病例可合并急性呼吸衰竭、心力衰竭及中毒性腦病等;也可驟然出現(xiàn)呼吸暫停及窒息。本病例的臨床癥狀非常典型，在癥狀上完全符合，故從病史上首先應(yīng)該考慮本病。

2﹒體格檢查對(duì)確診本病非常重要。喘息發(fā)作時(shí)，患兒呼吸及心率加快，輕者煩躁不安，鼻翼扇動(dòng);重者口周發(fā)紺，呈喘憋狀，表現(xiàn)為明顯的三凹征。胸部叩診呈過(guò)清音，肺肝界下移。聽(tīng)診雙肺呼吸音延長(zhǎng)，可聞及典型的呼氣性喘鳴音或高調(diào)哮鳴音;喘憋時(shí)常聽(tīng)不到濕啰音，緩解時(shí)可聞及彌漫性細(xì)濕啰音或中濕啰音。本例患兒具有典型的臨床體征，通過(guò)病史及查體可初步診斷本病。

3﹒患兒心率150次/分，腹軟，肝臟右肋下2.0cm，肢端溫。據(jù)此診斷心力衰竭依據(jù)不足;因心率小于160次/分，腹部查體肝臟增大考慮為肺氣腫引起的肺肝界下移，并非因充血性心力衰竭所致。

4﹒本病多由病毒引起，故外周血白細(xì)胞及CRP多正常;血?dú)鈾z查是判斷有無(wú)呼吸衰竭的客觀診斷依據(jù)，病初時(shí)PaO2及PaCO2減低，嚴(yán)重時(shí)PaCO2增高。胸部X線檢查可見(jiàn)雙肺多有不同程度肺氣腫或肺紋理增強(qiáng)改變;有時(shí)可見(jiàn)支氣管周?chē)仔躁幱盎蚬?jié)段性肺不張;肺泡受累時(shí)，可出現(xiàn)間質(zhì)性肺炎及肺浸潤(rùn)病變。取鼻咽拭子或氣管內(nèi)分泌物行病毒分離或抗原檢測(cè)有助于確定病原。本病例的胸部X線檢查示肺氣腫征象，符合急性毛細(xì)支氣管的影像學(xué)改變。血?dú)馐綪aO249mmHg，PaCO234mmHg，可診斷低氧血癥型呼吸衰竭，又稱Ⅰ型呼吸衰竭。

小兒急性呼吸衰竭分為以下兩型：Ⅰ型，即低氧血癥型呼吸衰竭，PaO2<50mmHg(6.67kPa)，PaCO2正?；蚪档?，多見(jiàn)于呼吸衰竭的早期和輕癥;Ⅱ型，即低氧血癥伴高碳酸血癥型呼吸衰竭，PaO2<50mmHg(6.67kPa)，PaCO2>50mmHg(6.67kPa)，多見(jiàn)于呼吸衰竭的晚期和重癥。RSV‐IgM陽(yáng)性，RSV抗原檢測(cè)陽(yáng)性，病原為RSV感染診斷明確。

【臨床經(jīng)驗(yàn)】

1﹒小兒急性毛細(xì)支氣管炎的診斷思路

(1)易患因素：宿主因素包括早產(chǎn)兒、低出生體重兒、先天性心臟病、早產(chǎn)兒慢性肺疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、6個(gè)月以下嬰兒、免疫功能低下、缺乏母乳喂養(yǎng)。環(huán)境因素包括生活貧困、被動(dòng)吸煙、空氣污染、居住擁擠、幼兒園長(zhǎng)托等。

(2)年齡特點(diǎn)：多見(jiàn)于6個(gè)月內(nèi)小兒，最大不超過(guò)2歲。

(3)體溫特點(diǎn)：體溫正?；蚵愿撸瑹o(wú)混合感染者少見(jiàn)高熱。

(4)喘息特點(diǎn)：喉部可聞及“咝咝”聲，呈呼氣性呼吸困難，劇烈活動(dòng)、哭鬧或吃奶后喘鳴加重，安靜后可減輕。

(5)肺部體征特點(diǎn)：叩診呈過(guò)清音，肺肝界下移，雙肺呼吸音延長(zhǎng)，雙肺可聞及典型的呼氣性喘鳴音(或高調(diào)哮鳴音)。喘憋嚴(yán)重時(shí)喘鳴音有時(shí)反而減弱，應(yīng)予以注意。

(6)胸片特點(diǎn)：雙肺氣腫為主。

(7)體質(zhì)特點(diǎn)：過(guò)敏體質(zhì)嬰兒(如易患濕疹等)、有哮喘或過(guò)敏體質(zhì)家族史者，將來(lái)發(fā)展成支氣管哮喘的幾率增加。

2﹒鑒別診斷思路

(1)本病應(yīng)與該年齡段引起喘憋或呼吸困難的相關(guān)疾病鑒別，包括急性喉炎、支氣管哮喘、呼吸道合胞病毒性肺炎、原發(fā)型肺結(jié)核、先天性氣道發(fā)育異常、心內(nèi)膜彈力纖維增生癥、充血性心力衰竭、異物吸入等。

(2)小兒毛細(xì)支氣管炎與嬰幼兒哮喘首次發(fā)作的臨床表現(xiàn)極其相似，在就診當(dāng)時(shí)難以鑒別，需要日后定期隨訪觀察。如反復(fù)發(fā)作超過(guò)3次以上，支氣管擴(kuò)張劑治療有效且除外其他肺部疾病，則應(yīng)考慮支氣管哮喘的診斷;個(gè)人過(guò)敏體質(zhì)、有哮喘或過(guò)敏體質(zhì)家族史、長(zhǎng)期被動(dòng)吸煙等是毛細(xì)支氣管炎患兒將來(lái)發(fā)展為哮喘的高危因素。

3﹒治療思路

除吸氧、鎮(zhèn)靜、保持氣道通暢等一般性治療外，控制喘憋治療最為重要。由于小兒毛細(xì)支氣管炎與嬰幼兒哮喘首次發(fā)作(哮喘早發(fā)型)臨床很難區(qū)別，故早期可吸入支氣管擴(kuò)張劑和糖皮質(zhì)激素進(jìn)行試驗(yàn)性治療;哮喘發(fā)作時(shí)通常對(duì)上述藥物反應(yīng)良好，而毛細(xì)支氣管炎時(shí)通常療效差。國(guó)外許多有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的研究顯示，支氣管擴(kuò)張劑和糖皮質(zhì)激素對(duì)小兒急性毛細(xì)支氣管炎喘憋的療效有限。不過(guò)，鑒于吸入治療的安全性，通過(guò)壓縮空氣吸入支氣管擴(kuò)張劑(如沙丁胺醇等)和糖皮質(zhì)激素(如布地奈德等)可在臨床早期試驗(yàn)性應(yīng)用，如果臨床癥狀無(wú)改善則不繼續(xù)使用。全身性糖皮質(zhì)激素應(yīng)慎用。近年來(lái)，對(duì)于中、重度毛細(xì)支氣管炎患兒推薦使用高滲鹽水和腎上腺素霧化吸入的治療方法。

(1)高滲鹽水霧化吸入：3%鹽水霧化吸入(壓縮空氣或氣流量>6L/min氧氣為動(dòng)力的霧化器裝置)，每次2～4ml，4～6次/天，療程1～3天。研究表明，應(yīng)用高滲鹽水霧化吸入治療中度毛細(xì)支氣管炎，可明顯減輕臨床評(píng)分、減少住院率、縮短住院時(shí)間，安全性良好。

(2)腎上腺素霧化吸入：收縮氣管黏膜小動(dòng)脈、減輕黏膜水腫、降低支氣管黏膜厚度，從而提高氣道直徑而改善通氣。用法：腎上腺素每次0.5mg(1歲以下)或每次1mg(1歲以上)，加入2ml生理鹽水中，霧化吸入(壓縮空氣或氣流量>6L/min氧氣為動(dòng)力的霧化器裝置)，2～4次/天，療程1～3天。應(yīng)用腎上腺素霧化吸入時(shí)，應(yīng)密切觀察心率及血壓變化。如果治療無(wú)效不再增加劑量應(yīng)用。

(3)其他：靜脈注射氨茶堿或硫酸鎂可嘗試使用，但尚缺乏確切的循證證據(jù)。靜脈注射免疫球蛋白(IVIG)可在重癥患兒或上述治療方法無(wú)效時(shí)考慮應(yīng)用。研究表明，IVIG可緩解臨床癥狀，減少患兒排毒量和縮短排毒期限。應(yīng)用方法為每天400mg/kg，連續(xù)3～5天。靜脈注射抗RSV單克隆抗體(palivizumab0)對(duì)高危嬰兒(早產(chǎn)兒、支氣管肺發(fā)育不良、先天性心臟病、免疫缺陷病)和毛細(xì)支氣管炎后反復(fù)喘息發(fā)作者有確切的預(yù)防作用;RSV單克隆抗體上市后研究也顯示，預(yù)防治療可顯著降低住院率。但值得注意的是，該藥不能治療RSV感染。及時(shí)糾正酸堿失衡及離子紊亂;有心力衰竭時(shí)積極強(qiáng)心、利尿、減輕心臟負(fù)荷;出現(xiàn)腦水腫時(shí)及時(shí)降顱壓及保護(hù)腦細(xì)胞;有呼吸衰竭時(shí)需要?dú)夤懿骞?、人工通氣治療?/p>

4﹒預(yù)后評(píng)估

近年研究表明，毛細(xì)支氣管炎與哮喘的關(guān)系十分密切。多年追蹤觀察發(fā)現(xiàn)，嬰兒急性毛細(xì)支氣管炎所表現(xiàn)的喘息往往是哮喘的第一次發(fā)作。如喘息反復(fù)發(fā)作(有人認(rèn)為超過(guò)3次以上)，除外其他肺部疾病后，應(yīng)考慮支氣管哮喘的診斷。國(guó)內(nèi)外研究顯示，有30%～70%的毛細(xì)支氣管炎患兒日后發(fā)展成哮喘;有過(guò)敏體質(zhì)、家族有哮喘、過(guò)敏性鼻炎等遺傳病史及父母吸煙的患兒，哮喘發(fā)生率較無(wú)以上因素者顯著增高。研究顯示，對(duì)存在哮喘危險(xiǎn)因素的毛細(xì)支氣管炎患兒出院后采用激素吸入治療可明顯減低其日后哮喘的發(fā)生率。因此，對(duì)診斷毛細(xì)支氣管炎患兒，一定要定期隨訪;如果日后再有喘息發(fā)生(無(wú)論是感染或是運(yùn)動(dòng)、吸入冷空氣等)，特別是對(duì)支氣管擴(kuò)張劑及激素治療敏感，即可能是哮喘，作者認(rèn)為不必非得發(fā)作3次以上。有人認(rèn)為，毛細(xì)支氣管炎患兒如果同時(shí)有哮喘的危險(xiǎn)因素，即應(yīng)按哮喘予以早期干預(yù)治療。