哮喘是一種以呼吸困難和喘息發(fā)作為主要癥狀的呼吸道疾病。氣道慢性炎癥導致氣道反應性增加，氣流受限，引起反復發(fā)作性的喘息、胸悶、咳嗽。

《中國兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》對支氣管哮喘的定義是由多種細胞，包括炎性細胞(嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴綱胞、中性粒細胞等)、氣道結構細胞(氣道平滑肌細胞和上皮細胞等)和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥導致易感個體氣道高反應性，當接觸物理、化學、生物等刺激因素時，發(fā)生廣泛多變的可逆性氣流受阻，從而引起反復發(fā)作的喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀。常在夜間和(或)清晨發(fā)作或加劇，多數(shù)患兒可經(jīng)治療緩解或自行緩解。

兒童哮喘是可以長期規(guī)范化控制的。幸運的是，如果能夠得到及時有效的治療，絕大多數(shù)哮喘都能得到控制。

只要控制了哮喘，孩子們就可以：

?消除哮喘癥狀

?減少或不使用緩解藥物

?體力充沛地進行日常活動

?有正?；蚪咏５姆喂δ?/p>

?避免嚴重的哮喘發(fā)作

哮喘治療中的難題

?盡管每日規(guī)范使用吸入激素，仍有超過30%的輕度哮喘和40%的輕-中度哮喘兒童，每年都有急性發(fā)作；

?每日長程使用吸入激素依從性較低：一般只達到30-50%；

?吸入激素對生長的影響較小，但家長恐懼/焦慮使用太多的藥物。

病情控制不佳的原因

原因1：過敏原持續(xù)暴露

寄生在地毯、家具、窗簾、床墊、被褥等處的塵螨，動物身上的毛皮屑，潮濕環(huán)境中的霉菌，空氣中的花粉等，都是哮喘急性發(fā)作的常見誘因，如果哮喘兒童持續(xù)暴露在這些過敏原中，就會造成哮喘反復發(fā)作。

霧霾天、冷空氣、被動吸煙、工業(yè)粉塵、甲醛等氣候因素和空氣污染同樣是哮喘發(fā)作的“真兇”之一。很多哮喘兒童家長有這樣的體驗，一旦帶孩子到了空氣質量較好的環(huán)境中，比如三亞，孩子呼吸道的癥狀會立即好轉。

原因2：呼吸道感染

呼吸道感染，尤其是病毒性呼吸道感染與哮喘發(fā)作密切相關。這一現(xiàn)象又兒童較成人更為明顯，尤其是5歲以下的兒童最多。

在兒童中由呼吸道病毒感染引起哮喘發(fā)作者竟高達30%-42%，而在成人中僅約為3%。

在不同的年齡組中引起哮喘發(fā)作或加重的病毒種類有所不同，在嬰兒和兒童多數(shù)是呼吸道合胞病毒，而隨著年齡增長，由鼻病毒、流感和副流感病毒引起的機會增多;對原有氣道高反應性的病人更易引起喘息。

（1）呼吸道病毒不僅可作為感染源，而且也可作為過敏原，誘發(fā)機體產(chǎn)生特異性IgE，這種病毒特異性IgE長期停留在呼吸道粘膜的肥大細胞上，和再次入侵的過敏原發(fā)生變態(tài)反應，從而增加了炎性介質的釋放和趨化性，引起氣道平滑肌收縮，誘發(fā)哮喘。

（2）呼吸道病毒感染可引起β-腎上腺素能受體的功能降低，同時還可增加氣道膽堿能神經(jīng)的敏感性，從而使氣道反應性增設并誘發(fā)哮喘。

（3）呼吸道病毒感染可直接損傷氣道上皮，使氣道上皮通透性增加、氣道內的感覺神經(jīng)末梢暴露，氣道上皮的保護作用喪失，氣道內炎性介質的釋放增加，從而誘發(fā)氣道高反應性和哮喘。

（4）呼吸道病毒感染可增加哮喘病人對過敏原的遲發(fā)相哮喘反應發(fā)生率。

原因3：鼻炎未控制

哮喘兒童80%同時伴有鼻炎，鼻炎的兒童20-40%會發(fā)生哮喘。

過敏性鼻炎和哮喘在流行病學、免疫學、解剖學、組織學、生理學和病理學等方面都有密切關系。

上呼吸道粘膜和下呼吸道粘膜有著解剖上的連續(xù)性，包括粘膜上皮連續(xù)、管腔相通，過敏性鼻炎的上呼吸道炎癥極易向下蔓延，導致過敏性支氣管炎癥和哮喘。

同時過敏性鼻炎的上呼吸道和哮喘的下呼吸道有著相同的免疫功能缺陷，過敏性鼻炎和哮喘也有相似的發(fā)病機制，因此從病理生理上講過敏性鼻炎也很容易伴發(fā)哮喘。

臨床上，大多數(shù)兒童先患過敏性鼻炎，后患哮喘，也有少數(shù)兒童先患哮喘而后再患過敏性鼻炎，或兩病同時發(fā)生。

有許多哮喘患兒在哮喘急性發(fā)作前可伴有鼻癢、打噴嚏、流清涕等過敏性鼻炎的癥狀。有經(jīng)驗的哮喘兒童家長在出現(xiàn)這些癥狀時及時給孩子服用抗組胺藥或吸入色甘酸鈉氣霧劑，經(jīng)?？杀苊庀l(fā)作。

原因4：胃食管反流

食道PH監(jiān)測顯示：15-82%的哮喘未控制者存在胃食管反流。

兒童的胃食管反流有時非常隱匿，有時沒有典型的反酸、反胃、噯氣、胸骨后或劍突下燒灼感等表現(xiàn)，只是表現(xiàn)為夜間的咳嗽或哮喘發(fā)作，很容易會發(fā)生誤診和漏診。

原因5：藥物吸入方法不當

使用霧化吸入治療，因孩子哭鬧，家長將面罩遠離口鼻處霧化，造成療效下降。

使用氣霧劑時，使用前未搖勻藥物；將2次吸入的藥物同時撳入儲霧罐；在使用完規(guī)定的容量后，搖晃藥罐發(fā)現(xiàn)似乎還有藥物，誤將拋射劑繼續(xù)使用。

使用干粉劑（都保）時，在旋轉底座裝藥時，未垂直操作；吸入方法不正確，吸力不夠；在使用完規(guī)定的容量后，搖晃裝置發(fā)現(xiàn)似乎還有藥物，誤將干燥劑繼續(xù)使用。

原因6：肥胖

肥胖和超重增加了哮喘發(fā)生的風險，超重或肥胖的患者，其哮喘的發(fā)生率高于正常對照，隨著體質指數(shù)（BMI）的增加，哮喘的發(fā)生率也增加。

肥胖與代謝病患者小氣道痙攣的發(fā)生率及發(fā)生程度均較正常體重的哮喘患者有所增加。

運動誘發(fā)的支氣管痙攣可引起體力活動受限，進而引起肥胖；肥胖與代謝病也會引起或加重運動時支氣管的高反應性，從而促發(fā)哮喘。

原因7：精神心理因素

精神因素可以誘發(fā)、加重哮喘，有時也可緩解哮喘。強烈的精神刺激和焦慮、恐懼、憤怒、激動都可以激發(fā)和加重哮喘。然而也有的患兒發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)哮喘先兆時如果充分放松，安靜休息，情緒穩(wěn)定也可避免發(fā)作。有的哮喘患兒平時隨身攜帶β2受體激動劑的定量氣霧劑如萬托林，感到心里很踏實，然而如果突然發(fā)現(xiàn)忘帶藥物，即可突發(fā)哮喘。誘發(fā)哮喘發(fā)作的精神心理因素中以焦慮最明顯。

較為典型的例子，部分哮喘兒童在考試前夕精神緊張，或因為成績問題受到家長責備，就會出現(xiàn)哮喘發(fā)作，一旦進入醫(yī)院的急診室，焦慮情緒反而消失，哮喘會自然緩解，這時會弄得醫(yī)生和家長“無厘頭”，找不到這種變化的原因。

原因8：治療方案不正確

家長認為的“規(guī)范治療”，其實有時并不規(guī)范。

沒有根據(jù)孩子的年齡特點、疾病嚴重程度來選擇合適的藥物。

維持藥物減量太快，一般穩(wěn)定3-6月以上才會考慮逐漸減量。

沒有長期堅持治療，只是在哮喘急性發(fā)作時用藥。

藥物轉換的劑量錯誤。

在呼吸道感染期間或季節(jié)性高發(fā)時間沒有及時調整藥物的用法用量。

減量的時機不對，一般盡量避開冬季、換季、呼吸道感染時期、近期有外出旅行計劃等。

停藥太早，目前主流的哮喘治療療程2年左右。

病情控制不佳的對策

對策1：改善醫(yī)生和患者的溝通，建立密切的伙伴關系

對策2：滿足患者和醫(yī)生的治療需求

對策3：制定個體化的哮喘

治療方案

每個患者都要根據(jù)目前的哮喘控制水平，同時根據(jù)他們的哮喘控制現(xiàn)狀的變化，持續(xù)不斷地調整治療方案。

總結

兒童哮喘治療中有很多“坎”需要面對，尤其在治療不順利時，需要積極配合醫(yī)生找到隱藏的原因。

導致治療不順利的原因很多，每一種原因的治療方法都不相同，在一頭霧水時一般的原則先對最常見的原因進行探查和治療，然后是少見原因。

家長的參與是至關重要的，很多有價值的信息其實都是家長提供的，而且進行治療后反饋信息同樣家長能獲悉第一手的資料。