降低哮喘診斷不足發(fā)生率的潛在措施

增加患者報告呼吸系統(tǒng)癥狀和病例發(fā)現(xiàn)未確診患者

增加哮喘公共教育，目的是鼓勵患者向醫(yī)生報告呼吸系統(tǒng)癥狀，有助于降低診斷不足。此外，病例發(fā)現(xiàn)方式可鑒別伴有哮喘癥狀但仍未確診的個體。然而，不同于慢阻肺，基于人群的哮喘大規(guī)模病例發(fā)現(xiàn)研究較少，用于篩選社區(qū)中哮喘癥狀的驗證工具少。

增加肺功能檢測來確診哮喘

診斷不足通常發(fā)生在呼吸系統(tǒng)癥狀最初診斷評估時未進行客觀性檢查。Emerman等研究顯示，在哮喘最初評估時未進行客觀性檢查時，醫(yī)生通過FEV1值低估氣流受限程度為8.1%。支氣管舒張試驗前后肺活量測定可鑒別和確認可變性氣流受限。進行肺活量測定時，使用年齡和性別特異性FEV1/FVC參考值可提高診斷靈敏度。如果在癥狀期或運動后進行檢查更可能為陽性。在懷疑哮喘但肺活量測定為陰性的患者中，支氣管激發(fā)試驗有助于確診。直接支氣管激發(fā)試驗（乙酰甲膽堿）檢測哮喘的靈敏度為98%，間接支氣管激發(fā)試驗特異性高，然而基層醫(yī)療機構實施這些檢查受限。

降低哮喘過度診斷發(fā)生率的潛在措施

開始哮喘治療前確認檢查

當前BTS/SIGN指南推薦疑似哮喘患者使用吸入性糖皮質(zhì)激素。然而，經(jīng)治療后肺功能可變性迅速降低，因此在可能情況下，應在治療開始前確定診斷?；鶎俞t(yī)療機構需增加肺活量測定的使用，以降低哮喘過度診斷。

GINA建議了一系列有效檢查來診斷新發(fā)哮喘（圖1），以支氣管舒張試驗前后肺活量測定為開始，如果肺活量測定不確定，需進行進一步檢查。表2（來自GINA2018），列舉了確定哮喘診斷除肺活量測定外的其他檢查，包括支氣管激發(fā)試驗、運動試驗、峰值流速監(jiān)測、隨訪期FEV1變異性評估及抗炎治療4周后肺功能顯著提升。利用流程確認多種診斷方式可用于保證診斷的精確性。

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圖1

表2：對于典型癥狀患者，GINA2018推薦氣流受限的客觀性檢查，以確診哮喘

診斷特點

確定哮喘診斷的標準

記錄的肺功能變異率過高*（至少一項以下檢查）和有記錄的氣流受限*

變異越大，或存在變異率過高的情況越多，診斷可信度越高。

診斷過程中至少一次（如當FEV1低時），確認FEV1/FVC降低。

支氣管擴張（BD）可逆試驗陽性*（如果在檢查前停止BD藥物，更可能為陽性：SABA≥4小時,LABA≥15小時）

成人：應用200-400mcg沙丁胺醇或等計量藥物#10-15分鐘后，F(xiàn)EV1自基線增加>12%和>200mL，（如果增加>15%和>400mL，可信度更大）。

兒童：預計FEV1增加>12%。

每日兩次PEF變異率過高超過2周*

成人：平均每日PEF變異率>10%**

兒童：平均每日PEF變異率>13%**

4周抗炎治療后肺功能明顯改善

成人：治療4周后，F(xiàn)EV1自基線增加>12%和>200mL（或PEF?增加>20%），除外呼吸系統(tǒng)感染

運動激發(fā)試驗陽性*

成人：FEV1降低自基線>10%和>200mL

兒童：預計FEV1降低>12%，或PEF>15%

支氣管激發(fā)試驗陽性（通常只在成人中進行）

使用標準劑量乙酰甲膽堿或組胺，F(xiàn)EV1自基線降低≥20%，或標準過度換氣、高滲生理鹽水或甘露醇激發(fā)≥15%

隨訪間肺功能變異率過高*（可信度低）

成人：隨訪期間FEV1變異率>12%和>200mL，除外呼吸系統(tǒng)感染

兒童：隨訪期間FEV1變異或FEV1＞12%或PEF＞15%（可能包括呼吸系統(tǒng)感染）

BD：支氣管擴張劑（短效SABA或速效LABA）；

FEV1：一秒用力呼氣容積；

LABA：長效β2受體激動劑

PEF：最大呼氣流量（三次讀數(shù)的最高值）

SABA：短效β1受體激動劑

*在癥狀期或在清晨，這些檢查可重復。

**每日PEF變異率是通過每日兩次PEF（[每日最高-每日最低]/每日最高和最低的平均值），以及超過一周的平均值進行計算。

?因不同儀器之間PEF變化高達20%，因此每次用同樣的儀器測量PEF。在嚴重惡化或病毒感染時BD可能會失去可逆性。

如果支氣管舒張可逆性在首發(fā)癥狀時未出現(xiàn)，下一步取決于其他檢查的有效性及治療的迫切需要。在臨床緊急情況下，可以開始哮喘治療，在隨后幾周安排診斷性檢查，但其他類似哮喘的疾病應考慮到，盡可能快地確診哮喘。

作者指出，為排除顯著可逆性，可能需要400mcg沙丁胺醇或等劑量要去。GINA允許這種改變。

在已進行控制治療患者中確認哮喘診斷

如果癥狀對最初哮喘治療無反應，GINA建議回顧診斷，而不是自動地加大劑量，GINA提供了一種流程，來對已進行控制治療的患者確認哮喘診斷。

Aaron等利用4名醫(yī)生的一系列隨訪，通過逐漸減少用藥，在已被診斷為哮喘的社區(qū)患者中確認或排除哮喘（圖2）。在逐漸減少所有哮喘藥物后，沒有證據(jù)表明癥狀或氣流阻塞或直接支氣管高反應性惡化，可排除當前哮喘。其他用于未確診哮喘和降級治療的流程也被推薦。然而，一旦確認哮喘診斷，治療逐漸減少至最小有效劑量，可能不需要進一步評估。

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圖2

生物標記作為特殊檢查，有助于確診哮喘

英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）推薦與痰液嗜酸性粒細胞增多中度相關呼出氣一氧化氮（FENO），應在所有疑似哮喘患者中進行測定。Wang等報告FeNO檢測辨別支氣管擴張可逆性的最佳切斷值為41ppb，導致檢測的特異性為75%，靈敏度為72%。然而，哮喘具有異質(zhì)性，非嗜酸性粒細胞性哮喘很好鑒別。FeNO有多種混雜因素，包括年齡、性別、身高、支氣管狹窄、特應性和過敏原接觸、與痰液嗜酸性粒細胞增多的關聯(lián)因吸煙和肥胖而無相關性。非哮喘狀況也可評估FeNO，包括嗜酸性粒細胞性支氣管炎和過敏性鼻炎。

Price及同事在一項隨機、安慰劑對照試驗中指出，非特異性呼吸系統(tǒng)癥狀患者中，F(xiàn)eNO越高，吸入性糖皮質(zhì)激素短期反應越大。然而，這對區(qū)分嗜酸粒細胞性支氣管炎（短期治療足夠）和哮喘（長期風險降低重要）沒有幫助，而且至今沒有長期研究表示低FeNO患者停用吸入性糖皮質(zhì)激素安全。

痰液嗜酸性粒細胞增多評估有助于預測吸入性類固醇和生物制劑治療的反應。然而，Lemiere等研究證實，痰液嗜酸性粒細胞增多檢測與氣道高反應性關聯(lián)較低，在診斷哮喘時單獨進行該檢測的靈敏度和特異性較差。