重癥哮喘診治

2018-12-07 來(lái)源：同呼吸共生命標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：氣道重塑使氣道彈性下降，氣流受限持續(xù)甚至不可逆，肺功能持續(xù)下降，氣道高反應(yīng)性持續(xù)，癥狀更嚴(yán)重，哮喘難以控制

重癥哮喘：在過(guò)去的一年中，需要使用全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA)建議

的第4級(jí)或第5級(jí)哮喘藥物治療，才能夠維持控制或即使在上述治療下仍表現(xiàn)為“未控制”哮喘。

（國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)使用“重癥哮喘、重度哮喘、難治性哮喘、難控制哮喘、未控制

哮喘、藥物抵抗哮喘、激素不敏感哮喘、激素依賴／抵抗哮喘、脆性哮喘、不可逆哮喘、致死性哮喘”等名稱。）

重癥哮喘分為以下2種情況：

一種為第4級(jí)治療能夠維持控制，但降級(jí)治療會(huì)失去控制；另一種為第4級(jí)治療不能維持控制，而需要采用第5級(jí)治療。前一種情況稱為單純重癥哮喘，后一種情況稱為重癥難治性哮喘(severerefractoryasthma)符合重癥哮喘定義者，預(yù)示著患者具有高度的未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)，即來(lái)自疾病本身的風(fēng)險(xiǎn)(哮喘急性發(fā)作和肺功能損害)和藥物不良反應(yīng)的風(fēng)

險(xiǎn)。

流行病學(xué)和疾病負(fù)擔(dān)

我國(guó)14歲及以上青少年和成人哮喘患病率為1.24％，其中重癥哮喘占5.99％

我國(guó)全國(guó)哮喘研究協(xié)作組報(bào)道，2013--2014年間哮喘患者急性發(fā)作住院治療的直接費(fèi)用(每人每次)達(dá)11603元。

病理和病理生理學(xué)

1、氣道炎癥異質(zhì)性明顯

與輕中度哮喘患者相比，重癥哮喘患者誘導(dǎo)痰中嗜酸粒細(xì)胞及中性粒細(xì)胞數(shù)量升高更為明顯，且IL-4、IL一5、IL一13等Th2型細(xì)胞因子的表達(dá)水平明顯增加，高于輕中度哮喘。肥大細(xì)胞在氣道平滑肌中的浸潤(rùn)是重癥哮喘的重要病理特征之一。

2、氣道重塑嚴(yán)重

氣道重塑使氣道彈性下降，氣流受限持續(xù)甚至不可逆，肺功能持續(xù)下降，氣道高反應(yīng)性持續(xù)，癥狀更嚴(yán)重，哮喘難以控制

3、重癥哮喘易感性的基因突變和基因多態(tài)性具有重要作用

4．糖皮質(zhì)激素反應(yīng)性降低原因

影響哮喘控制的因素

(一)依從性差：擔(dān)心激素不良反應(yīng)、藥物吸人裝置不正確、自行減量或停藥

(二)環(huán)境因素：過(guò)敏原、煙草煙霧、大氣污染、職業(yè)性暴露，難以控制

(三)藥物可以誘發(fā)或加重哮喘，至今發(fā)現(xiàn)可能誘發(fā)哮喘發(fā)作的藥物有數(shù)百種之多

(四)共患疾病

臨床表型

診斷和評(píng)估

1．明確哮喘診斷

(1)重癥哮喘患者均需要作支氣管激發(fā)試驗(yàn)或(和)舒張?jiān)囼?yàn)、彌散功能在內(nèi)的全套肺功能測(cè)定及峰流速監(jiān)測(cè)，必要時(shí)還需要經(jīng)過(guò)1個(gè)療程的治療試驗(yàn)再次復(fù)查肺功能。

(2)胸部影像學(xué)檢查，特別是高分辨率CT(HRCT)，對(duì)鑒別其他肺部疾病具有很高的價(jià)值。

2、明確是否屬于重癥哮喘

(1)癥狀控制差：哮喘控制問(wèn)卷(ACQ)評(píng)分>1.5，哮喘控制測(cè)試(ACT)評(píng)分<20，或符合GINA定義的未控制；

(2)頻繁急性發(fā)作：前一年需要2次或以上連續(xù)使用全身性激素(每次3d以上)；(3)嚴(yán)重急性發(fā)作：前一年至少1次住院、進(jìn)入ICU或需要機(jī)械通氣；

(4)持續(xù)性氣流受限：盡管給予充分的支氣管舒張劑治療，仍存在持續(xù)的氣流受限(FEV1占預(yù)計(jì)值％<80％，F(xiàn)EV1／FVC<正常值下限)

(5)高劑量ICS或全身性激素(或其他生物制劑)可以維持控制，但只要減量哮喘就會(huì)加重

3、明確共存疾病和危險(xiǎn)因素

4、區(qū)分哮喘的表型

處理

(一)教育與管理

提高依從性，熟練掌握吸入裝置使用，提高自我管理水平。

(二)環(huán)境控制

有效減少或避免變應(yīng)原、減少或避免空氣中有害刺激因子

(三)心理治療

(四)藥物治療

1．糖皮質(zhì)激素：高劑量ICS和口服激素治療。

（1）ICS：一般而言，哮喘患者吸人糖皮質(zhì)激素劑量越大，抗炎作用越強(qiáng)。

（2）口服激素：已經(jīng)使用大劑量ICS維持治療，哮喘癥狀仍未控制的重癥哮喘患者常需加用口服激素作為維持治療。對(duì)于激素依賴性哮喘患，應(yīng)確定最低維持劑量，長(zhǎng)期口服糖皮質(zhì)激素。有文獻(xiàn)報(bào)道，每日給予≤7.5mg的潑尼松或其等效劑量對(duì)成人重癥哮喘有效。

2．β2受體激動(dòng)劑

重癥哮喘的治療中，LABA(沙美特羅或福莫特羅)聯(lián)合ICS的復(fù)方吸人制劑的療效明顯優(yōu)于單藥。

3．抗膽堿能藥物

短效抗膽堿藥異丙托溴銨氣霧劑可減輕重癥哮喘患者的氣喘癥狀，并能減少因β受體激動(dòng)劑過(guò)量使用所致的震顫和心悸等不良反應(yīng)。

4．茶堿

對(duì)于重癥哮喘患者，茶堿聯(lián)合ICS治療可使哮喘容易控制。

5．白三烯調(diào)節(jié)劑：多項(xiàng)關(guān)于未使用LABA的中～重癥哮喘患者中的研究結(jié)果顯示，ICS聯(lián)合白三烯調(diào)節(jié)劑對(duì)改善肺功能具有一定療效。

6．免疫抑制劑和抗代謝藥物

7．其他藥物：(1)大環(huán)內(nèi)酯類。(2)抗真菌藥

新的治療藥物和方法評(píng)價(jià)

(一)生物靶向藥物

1．抗IgE單抗：能夠特異性地與IgE的FceRI位點(diǎn)結(jié)合，從而阻斷IgE與肥大細(xì)胞、嗜堿性細(xì)胞等靶細(xì)胞結(jié)合，抑制IgE介導(dǎo)的肥大細(xì)胞和嗜堿性細(xì)胞的活化和脫顆粒。奧馬珠單抗(Omalizumab)是第一個(gè)在國(guó)外上市，用于哮喘治療的抗IgE單抗。

2．抗IL－5單抗：通過(guò)阻斷IL－5的作用，抑制體內(nèi)的嗜酸性細(xì)胞增多。

3．抗IL一13、IL－4單抗：是Th2重要的細(xì)胞因子。

(二)支氣管熱成形術(shù)

氣管鏡從病人的鼻子或喉嚨插入肺部的枝狀氣道中。帶射頻裝置的發(fā)光導(dǎo)管，末端裝有一個(gè)金屬絲制成的籃子，充氣后能碰到氣道壁。射頻波通過(guò)金屬絲傳導(dǎo)，可把氣道下方的平滑肌加熱到65攝氏度，從而基本上分解掉某些肌肉組織。

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1.本品適用于2歲至14歲兒童哮喘的預(yù)防和長(zhǎng)期治療，包括預(yù)防白天和夜間的哮喘癥狀，治療對(duì)阿斯匹林敏感的哮喘患者以及預(yù)防運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的支氣管收縮。 2.本品適用于減輕季節(jié)性過(guò)敏性鼻炎引起的癥狀（2歲至14歲兒童以減輕季節(jié)性過(guò)敏性鼻炎和常年性過(guò)敏性鼻炎）。

健客價(jià)：￥34

本品適用于15歲及15歲以上成人哮喘的預(yù)防和長(zhǎng)期治療，包括預(yù)防白天和夜間的哮喘癥狀，治療對(duì)阿司匹林敏感的哮喘患者以及預(yù)防運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的支氣管收縮。本品適用于減輕過(guò)敏性鼻炎引起的癥狀（15歲及15歲以上成人的季節(jié)性過(guò)敏性鼻炎和常年性過(guò)敏性鼻炎）。

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愛(ài)全樂(lè)可與吸入性β受體激動(dòng)劑合用與治療急性或慢性哮喘引起的可逆性氣道阻塞。

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本品適用于對(duì)傳統(tǒng)治療方法無(wú)效的慢性支氣管痙攣的治療及嚴(yán)重的急性哮喘發(fā)作的治療。

健客價(jià)：￥26

舒利迭以聯(lián)合用藥形式，用于可逆性阻塞性氣道疾病的常規(guī)治療，包括成人和兒童哮喘。這可包括：接受有效維持劑量的長(zhǎng)效β受體激動(dòng)劑和吸入性皮質(zhì)激素治療的患者。目前使用吸入性皮質(zhì)激素治療但仍有癥狀的患者。接受支氣管擴(kuò)張劑規(guī)則治療但仍然需要吸入性皮質(zhì)激素的患者。注：本品對(duì)50μg/100μg規(guī)格不適用于患有重度哮喘的成人和兒童患者。

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本品適用于兒童哮喘的預(yù)防和長(zhǎng)期治療，包括預(yù)防白天和夜間的哮喘癥狀，治療對(duì)阿司匹林敏感的哮喘患者以及預(yù)防運(yùn)動(dòng)引起的支氣管收縮。本品適用于減輕過(guò)敏性鼻炎引起的癥狀。

健客價(jià)：￥35

舒利迭以聯(lián)合用藥形式（支氣管擴(kuò)張劑和吸入皮質(zhì)激素），用于可逆性阻塞性氣道疾病的常規(guī)治療，包括成人和兒童哮喘。這可包括：1.接受有效維持劑量的長(zhǎng)效β2-激動(dòng)劑和吸入型皮激素治療的患者。2.目前使用吸入型皮質(zhì)激素治療但仍有癥狀的患者。3.接受支氣管擴(kuò)張劑常規(guī)治療但仍然需要吸入型皮質(zhì)激素的患者。

健客價(jià)：￥140

愛(ài)全樂(lè)作為支氣管擴(kuò)張劑用于慢性阻塞性肺部疾病引起的支氣管痙攣維持治療，包括慢性支氣管炎和肺氣腫。愛(ài)全樂(lè)可與吸入性β受體激動(dòng)劑合用于治療慢性阻塞性肺部疾病包括慢性支氣管炎和哮喘引起的急性支氣管痙攣。

健客價(jià)：￥47.9

本品適用于預(yù)防和治療與慢性阻塞性氣道疾病相關(guān)的呼吸困難；慢性阻塞性支氣管炎伴或不伴有肺氣腫；輕到中度支氣管哮喘。

健客價(jià)：￥48.9

用于1歲以上兒童哮喘的預(yù)防和長(zhǎng)期治療，包括預(yù)防白天和夜間的哮喘癥狀，治療對(duì)阿斯匹林敏感的哮喘患者以及預(yù)防運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的支氣管收縮。順爾寧適用于2歲至5歲兒童以減輕季節(jié)性過(guò)敏性鼻炎引起的癥狀。

健客價(jià)：￥46.9

舒利迭以聯(lián)合用藥形式（支氣管擴(kuò)張劑和吸入皮質(zhì)激素），用于可逆性阻塞性氣道疾病的常規(guī)治療，包括成人和兒童哮喘。這可包括：1.接受有效維持劑量的長(zhǎng)效β2-激動(dòng)劑和吸入型皮激素治療的患者等。

健客價(jià)：￥310

治療支氣管哮喘?？商娲驕p少口服類固醇治療。建議在其它方式給予類固醇治療不適合時(shí)應(yīng)用吸入用布地奈德混懸液。

健客價(jià)：￥73

主要用于過(guò)敏性與自身免疫性炎癥性疾病。適用于結(jié)締組織病，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，重癥多肌炎，嚴(yán)重的支氣管哮喘，皮肌炎，血管炎等過(guò)敏性疾病，急性白血病，惡性淋巴瘤以及適用于其他腎上腺皮質(zhì)激素類藥物的病癥等。

健客價(jià)：￥6

主要用于過(guò)敏性與自身免疫性炎癥性疾病。適用于結(jié)締組織病，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，重癥多肌炎，嚴(yán)重的支氣管哮喘，皮肌炎，血管炎等過(guò)敏性疾病，急性白血病，惡性淋巴瘤。

健客價(jià)：￥7.5

沙美特羅替卡松粉吸入劑(舒利迭)：舒利迭以聯(lián)合用藥形式（支氣管擴(kuò)張劑和吸入皮質(zhì)激素），用于可逆性阻塞性氣道疾病的常規(guī)治療，包括成人和兒童哮喘。這可包括：1.接受有效維持劑量的長(zhǎng)效β2-激動(dòng)劑和吸入型皮激素治療的患者等。康百力鮫鯊烯膠囊：耐缺氧。

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沙美特羅替卡松粉吸入劑(舒利迭)：舒利迭以聯(lián)合用藥形式，用于可逆性阻塞性氣道疾病的常規(guī)治療，包括成人和兒童哮喘。這可包括：接受有效維持劑量的長(zhǎng)效β受體激動(dòng)劑和吸入性皮質(zhì)激素治療的患者。目前使用吸入性皮質(zhì)激素治療但仍有癥狀的患者。接受支氣管擴(kuò)張劑規(guī)則治療但仍然需要吸入性皮質(zhì)激素的患者。注：本品對(duì)50μg/100μg規(guī)格不適用于患有重度哮喘的成人和兒童患者。康百力鮫鯊烯膠囊：耐

健客價(jià)：￥398

沙美特羅替卡松粉吸入劑(舒利迭)：舒利迭以聯(lián)合用藥形式（支氣管擴(kuò)張劑和吸入皮質(zhì)激素），用于可逆性阻塞性氣道疾病的常規(guī)治療，包括成人和兒童哮喘。這可包括：1.接受有效維持劑量的長(zhǎng)效β2-激動(dòng)劑和吸入型皮激素治療的患者。2.目前使用吸入型皮質(zhì)激素治療但仍有癥狀的患者。3.接受支氣管擴(kuò)張劑常規(guī)治療但仍然需要吸入型皮質(zhì)激素的患者。康百力鮫鯊烯膠囊：耐缺氧。

健客價(jià)：￥299

健客價(jià)：￥6.5

健客價(jià)：￥5

平喘藥。適用于支氣管哮喘，慢性支氣管炎、肺氣腫和其它伴有支氣管痙攣的肺部疾病。

健客價(jià)：￥30

用于慢性支氣管炎的輔助治療。對(duì)支氣管哮喘也有一定療效。

健客價(jià)：￥10.8

1.哮喘：本品適用于需要聯(lián)合應(yīng)用吸入皮質(zhì)激素和長(zhǎng)效β2一受體激動(dòng)劑的哮喘病人的常規(guī)治療，吸入皮質(zhì)激素和“按需”使用短效β2一受體激動(dòng)劑不能很好地控制癥狀的患者，或應(yīng)用吸入皮質(zhì)激素和長(zhǎng)效β2一受體激動(dòng)劑，癥狀已得到良好控制的患者。 2.慢性阻塞性肺?。–OPD）：針對(duì)患有COPD(FEV1≤預(yù)計(jì)正常值的50%)和伴有病情反復(fù)發(fā)作惡化的患者進(jìn)行對(duì)癥治療，這些患者盡管長(zhǎng)期規(guī)范的使用長(zhǎng)效的支氣管擴(kuò)

健客價(jià)：￥220