2016年《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》是我國哮喘學(xué)組專家在我國既往修訂的“支氣管哮喘防治指南”的基礎(chǔ)上，參照2015年全球哮喘防治創(chuàng)議（GINA）報告,結(jié)合近年來國內(nèi)外循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果，由我國哮喘學(xué)組專家集體討論和重新修訂。它充分反映了近年來對哮喘診斷、治療和管理方面新的認(rèn)識，是我國的哮喘防治工作的指導(dǎo)性文件。

對本指南的解讀可分為6部分：支氣管哮喘的診斷、分期與分級、哮喘的治療、管理與防治教育、哮喘急性發(fā)作醫(yī)院治療流程、兒童哮喘常用藥物及吸入裝置選擇；目前對第一部分支氣管哮喘的診斷進(jìn)行解讀。

哮喘指南解讀內(nèi)容提示：

1.哮喘的診斷（定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)、相關(guān)檢查）

2.哮喘的分期與分級（含難治性哮喘）3.哮喘的治療（目標(biāo)、原則、治療方案）

4.哮喘的管理與防治教育（指南內(nèi)容較少，可結(jié)合臨床實際可稍具體化）

5.兒童哮喘急性發(fā)作醫(yī)院治療流程

6.兒童哮喘常用藥物及吸入裝置選擇

第一部分：哮喘的診斷

如何診斷哮喘？

在醫(yī)院門診，我們常會聽到家長焦慮地向醫(yī)生講述“醫(yī)生，我家孩子一到凌晨就咳嗽，咳的睡不著，白天跟沒事人一樣，這怎么辦啊”、“醫(yī)生，我家寶寶咳嗽老是反反復(fù)復(fù)，從來不發(fā)燒，痰也少，斷斷續(xù)續(xù)已經(jīng)持續(xù)幾個月了”、“醫(yī)生，我家寶貝平常就是間斷咳嗽，嚴(yán)重了就是上氣不接下氣，我們常常需要去醫(yī)院霧化才能緩解，他得了什么病啊”面對如此種種焦慮困惑，寶寶極有可能得了哮喘。

那么到底什么是哮喘呢？

哮喘的定義

哮喘的全稱是支氣管哮喘，它是一種以慢性氣道炎癥和氣道高反應(yīng)性為特征的異質(zhì)性疾病，以反復(fù)發(fā)作的喘息、咳嗽、氣促、胸悶為主要臨床表現(xiàn)，常在夜間和(或)凌晨發(fā)作或加劇。呼吸道癥狀的具體表現(xiàn)形式和嚴(yán)重程度具有隨時間而變化的特點，并常伴有可變的呼氣氣流受限。這幾句話準(zhǔn)確凝練了哮喘疾病的精髓。哮喘是一種慢性炎癥疾病，患兒主要表現(xiàn)為喘息、咳嗽、氣促、胸悶4大癥狀，常在夜間和（或）凌晨發(fā)作或加劇，病程較長，癥狀甚至持續(xù)數(shù)年之久。另外，由于疾病的臨床表現(xiàn)、嚴(yán)重程度和呼氣氣流受限的可變性，故哮喘可能急性發(fā)作時癥狀較重，干擾日常生活，甚至需要急診搶救，但癥狀緩解后可以恢復(fù)日常生活，甚至無癥狀。

典型哮喘的特征

典型的哮喘癥狀常具有以下特征：

(1)誘因多樣性：哮喘發(fā)作的誘因多種多樣，如上呼吸道感染、變應(yīng)原暴露、劇烈運動、大笑、哭鬧、氣候變化等；

(2)反復(fù)發(fā)作性：癥狀反反復(fù)復(fù)持續(xù)時間久，遇到誘因時突然發(fā)作或呈發(fā)作性加重；

(3)時間節(jié)律性：常在夜間及凌晨發(fā)作或加重；

(4)季節(jié)性：常在秋冬季節(jié)或換季時發(fā)作或加重；

(5)可逆性：平喘藥通常能夠緩解癥狀，可有明顯的緩解期。認(rèn)識這些特征，有利于哮喘的診斷與鑒別診斷。

哮喘的其他診斷線索

濕疹、變應(yīng)性鼻炎等其他過敏性疾病病史或過敏性疾病家族史、聞及呼氣相哮鳴音、患兒肺功能變化幅度超過正常人群、不同患兒的肺功能變異度很大、同一患兒的肺功能隨時間變化不同等可增加哮喘診斷的可能性。

哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)

1．反復(fù)喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、呼吸道感染、運動以及過度通氣(如大笑和哭鬧)等有關(guān)，常在夜間和(或)凌晨發(fā)作或加劇。

2．發(fā)作時雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。

3．上述癥狀和體征經(jīng)抗哮喘治療有效，或自行緩解。

4．除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶。

5．臨床表現(xiàn)不典型者(如無明顯喘息或哮鳴音)，應(yīng)至少具備以下1項：

(1)證實存在可逆性氣流受限：①支氣管舒張試驗陽性：吸人速效b2受體激動劑(如沙丁胺醇壓力定量氣霧劑（200-400ug)后15min第一秒用力呼氣量(FEV1)增加≥12％；②抗炎治療后肺通氣功能改善：給予吸人糖皮質(zhì)激素和(或)抗白三烯藥物治療4～8周，F(xiàn)EV1增加≥12％；

(2)支氣管激發(fā)試驗陽性；

(3)最大呼氣峰流量(PEF)日間變異率(連續(xù)監(jiān)測2周)≥13％。

符合第1～4條或第4、5條者，可診斷為哮喘。

學(xué)齡前哮喘兒童的診斷

1.學(xué)齡前兒童喘息的表型分類

按癥狀表現(xiàn)形式分為：a.發(fā)作性喘息：喘息呈發(fā)作性，常與上呼吸道感染相關(guān)，發(fā)作控制后癥狀可完全緩解，發(fā)作間歇期無癥狀。b.多誘因性喘息：喘息呈發(fā)作性，可由多種觸發(fā)因素誘發(fā)，喘息發(fā)作的間歇期也有癥狀(如夜間睡眠過程中、運動、大笑或哭鬧時)。臨床上這兩種喘息表現(xiàn)形式可相互轉(zhuǎn)化。

按病程演變趨勢分為：a.早期一過性喘息：多見于早產(chǎn)和父母吸煙者，主要是環(huán)境因素導(dǎo)致的肺發(fā)育延遲所致，年齡的增長使肺的發(fā)育逐漸成熟，大多數(shù)患兒在生后3歲之內(nèi)喘息逐漸消失。b.早期起病的持續(xù)性喘息(指3歲前起病)：患兒主要表現(xiàn)為與急性呼吸道病毒感染相關(guān)的反復(fù)喘息，本人無特應(yīng)征表現(xiàn)，也無家族過敏性疾病史。喘息癥狀一般持續(xù)至學(xué)齡期，部分患兒在12歲時仍然有癥狀。小于2歲的兒童，喘息發(fā)作的原因通常與呼吸道合胞病毒等感染有關(guān)，2歲以上的兒童，往往與鼻病毒等其他病毒感染有關(guān)。c.遲發(fā)性喘息/哮喘：患兒有典型的特應(yīng)征背景，往往伴有濕疹和變應(yīng)性鼻炎，哮喘癥狀常遷延持續(xù)至成人期，氣道有典型的哮喘病理特征。

但是應(yīng)該注意，在實際臨床工作中，上述表型分類方法通常無法實時、可靠地將患兒歸人具體表型中，因此這些表型分類的臨床指導(dǎo)意義尚待探討。

2.學(xué)齡前哮喘兒童診斷的注意事項

喘息是學(xué)齡前兒童呼吸系統(tǒng)疾病中常見的臨床表現(xiàn)，非哮喘的學(xué)齡前兒童也可能會發(fā)生反復(fù)喘息，因此學(xué)齡前兒童的哮喘診斷需要慎重。喘息兒童如具有以下臨床特點時高度提示哮喘的診斷：(1)多于每月1次的頻繁發(fā)作性喘息；(2)活動誘發(fā)的咳嗽或喘息；(3)非病毒感染導(dǎo)致的間歇性夜間咳嗽；(4)喘息癥狀持續(xù)至3歲以后；(5)抗哮喘治療有效，但停藥后又復(fù)發(fā)。如懷疑哮喘診斷，可盡早參照哮喘治療方案開始試驗性治療，并定期評估治療反應(yīng)，如治療4-8周無明顯療效，建議停藥并作進(jìn)一步診斷評估。臨床上，大部分學(xué)齡前喘息兒童預(yù)后良好，其哮喘樣癥狀隨年齡增長可能自然緩解，對這些患兒必須定期(3～6個月)重新評估，以判斷是否需要繼續(xù)抗哮喘治療。

3.學(xué)齡前喘息兒童中可能發(fā)展為持續(xù)性哮喘患兒的識別

由于有肺功能損害的持續(xù)性哮喘患兒，其肺功能損害往往開始于學(xué)齡前。因此，從喘息的學(xué)齡前兒童中識別出可能發(fā)展為持續(xù)性哮喘的患兒，積極給予有效早期干預(yù)治療具有重要意義。因此對于臨床表現(xiàn)不典型者，主要依據(jù)癥狀/發(fā)作的頻度、嚴(yán)重程度及是否存在哮喘發(fā)生的危險因素，評估患兒發(fā)展為持續(xù)性哮喘的可能性，從而判斷是否需要啟動長期控制治療，并依據(jù)治療反應(yīng)進(jìn)一步支持或排除哮喘的診斷。臨床實踐中也可以通過哮喘預(yù)測指數(shù)(modifiedasthmapredictiveindex)和哮喘預(yù)測工具(asthmapredictiontool)等評估工具，對幼齡兒童喘息發(fā)生持續(xù)哮喘的危險度做出評估。

咳嗽變異性哮喘(CVA)的診斷

CVA是兒童慢性咳嗽最常見原因之一，以咳嗽為唯一或主要表現(xiàn)。診斷依據(jù)：

1．咳嗽持續(xù)>4周，常在運動、夜間和(或)凌晨發(fā)作或加重，以干咳為主，不伴有喘息；

2．臨床上無感染征象，或經(jīng)較長時間抗生素治療無效；

3．抗哮喘藥物診斷性治療有效；4．排除其他原因引起的慢性咳嗽；

5．支氣管激發(fā)試驗陽性和(或)PEFEl問變異率(連續(xù)監(jiān)測2周)≥13％；

6．個人或一、二級親屬過敏性疾病史，或變應(yīng)原檢測陽性。

以上第1～4項為診斷基本條件。

哮喘的輔助檢查

一些必要的輔助檢查是哮喘診斷和病情監(jiān)測評估的重要工具

1.肺通氣功能檢測

哮喘患兒主要表現(xiàn)為阻塞性通氣功能障礙，且為可逆性。多數(shù)患兒，尤其在哮喘發(fā)作期間或有臨床癥狀或體征時，常出現(xiàn)FEV1(正常≥80％預(yù)計值)和FEV1/FVC(正常≥80％)等參數(shù)的降低。對疑診哮喘兒童，如出現(xiàn)肺通氣功能降低，可考慮進(jìn)行支氣管舒張試驗，評估氣流受限的可逆性；如果肺通氣功能未見異常，則可考慮進(jìn)行支氣管激發(fā)試驗，評估其氣道反應(yīng)性；或建議患兒使用峰流量儀每日兩次測定峰流量，連續(xù)監(jiān)測2周。如患兒支氣管舒張試驗陽性、支氣管激發(fā)試驗陽性，或PEF日間變異率≥13％均有助于確診。

2.過敏狀態(tài)檢測

吸人變應(yīng)原致敏是兒童發(fā)展為持續(xù)性哮喘的主要危險因素，兒童早期食物致敏可增加吸入變應(yīng)原致敏的危險性，吸入變應(yīng)原的早期致敏(≤3歲)是預(yù)測發(fā)生持續(xù)性哮喘的高危因素。因此，對于所有反復(fù)喘息懷疑哮喘的兒童，均推薦進(jìn)行變應(yīng)原皮膚點刺試驗或血清變應(yīng)原特異性IgE測定，以了解患兒的過敏狀態(tài)，協(xié)助哮喘診斷。也有利于了解導(dǎo)致哮喘發(fā)生和加重的個體危險因素，有助于制定環(huán)境干預(yù)措施和確定變應(yīng)原特異性免疫治療方案。但必須強調(diào)過敏狀態(tài)檢測陰性不能作為排除哮喘診斷的依據(jù)。

3.氣道炎癥指標(biāo)檢測

1)誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞分類計數(shù)：學(xué)齡期兒童通常能配合進(jìn)行誘導(dǎo)痰檢查操作。誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞水平增高程度與氣道阻塞程度及其可逆程度、哮喘嚴(yán)重程度以及過敏狀態(tài)相關(guān)。

2)FeNO檢測：FeNO水平與過敏狀態(tài)密切相關(guān)，但不能有效區(qū)分不同種類過敏性疾病人群(如過敏性哮喘、變應(yīng)性鼻炎、變應(yīng)性皮炎)，且哮喘與非哮喘兒童FeNO水平有一定程度重疊，因此FeNO是非特異性的哮喘診斷指標(biāo)。

4.胸部影像學(xué)檢查

哮喘診斷評估時，在沒有相關(guān)臨床指征的情況下，不建議進(jìn)行常規(guī)胸部影像學(xué)檢查。反復(fù)喘息或咳嗽兒童，懷疑哮喘以外其他疾病，依據(jù)臨床線索所提示的疾病選擇進(jìn)行胸部X線平片或CT檢查。

5.支氣管鏡檢查

反復(fù)喘息或咳嗽兒童，經(jīng)規(guī)范哮喘治療無效，懷疑其他疾病，或哮喘合并其他疾病，如氣道異物、氣道局灶性病變等，應(yīng)考慮予以支氣管鏡檢查以進(jìn)一步明確診斷。

6.哮喘臨床評估工具

此類評估工具主要基于臨床表現(xiàn)進(jìn)行哮喘控制狀況的評估，臨床常用的哮喘評估工具有：哮喘控制測試(AsthmaControlTest，ACT)、兒童哮喘控制測試(ChildhoodAsthmaControlTest，C-ACT，適用于4～11歲兒童)、哮喘控制問卷(AsthmaControlQuestionnaire，ACQ)和兒童呼吸和哮喘控制測試(TestforRespiratoryandAsthmaControlinKids，TRACK)等，應(yīng)根據(jù)患兒年齡和就診條件，選用合適的評估工具，定期評估。