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「哮喘發(fā)作樣癥狀」未必就是「支氣管哮喘」

摘要:間斷使用糖皮質激素及β2受體激動劑吸入治療,癥狀有所改善,但病情遷延反復,2個月前無明顯誘因又出現(xiàn)咳嗽氣喘加重,伴少量白色黏痰、胸悶,活動后明顯,至醫(yī)院診斷為「支氣管哮喘急性發(fā)作」,予抗炎平喘等治療后病情并無明顯好轉。
男性,49歲。主訴:反復咳嗽、氣喘23年,加重2月。
 
現(xiàn)病史:患者23年前無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽、胸悶,自服抗感染藥物或輸液治療癥狀可緩解,一直未予重視,后患者逐漸出現(xiàn)喘息,程度較輕,當時醫(yī)院診斷為「支氣管哮喘」。
 
間斷使用糖皮質激素及β2受體激動劑吸入治療,癥狀有所改善,但病情遷延反復,2個月前無明顯誘因又出現(xiàn)咳嗽氣喘加重,伴少量白色黏、胸悶,活動后明顯,至醫(yī)院診斷為「支氣管哮喘急性發(fā)作」,予抗炎平喘等治療后病情并無明顯好轉。
 
查體:R24次/分,BP126/78mmHg。雙肺叩診清音,可聞及散在濕啰音及哮鳴音,右肺明顯;心臟及腹部查體未見明顯異常。
 
輔助檢查:血白細胞8.4×109/L,中性粒細胞0.47,血嗜酸粒細胞0.19;血清總免疫球蛋白(Ig)E定量3247U/mL。血氣分析:pH7.42,PaO265mmHg,PaCO242mmHg。真菌G試驗32.37(正常參考值<10);GM試驗0.14(正常參考值<0.5)。胸部CT示:雙肺支氣管擴張伴感染。
 
肺功能檢查:FEV1占預計值47%;FEV1/FVC74.1%,支氣管擴張試驗陽性。痰細菌培養(yǎng)2次、真菌培養(yǎng)2次、痰涂片找抗酸桿菌2次均為陰性。纖維支氣管鏡檢查鏡下未見異常,右下葉外基底段行經(jīng)支氣管肺活檢(TBLB),示嗜酸性膿腫樣壞死組織。
 
診斷:變應性支氣管肺曲霉菌病
 
治療:予潑尼松30mgtid、伊曲康唑200mgbid口服。3周后復查胸部CT,病灶明顯好轉,后痊愈出院。
 
概念分析
 
變應性支氣管肺曲霉菌病(allergicbronchopul-monaryaspergillosis,ABPA)是由煙曲霉菌引起的氣道高反應性疾病。
 
英國學者Hinson等于1952年首先在哮喘患者中發(fā)現(xiàn)并命名了ABPA。ABPA最常見于哮喘和肺囊性纖維化患者。有報道指出[2],ABPA在哮喘人群中的發(fā)病率約為13%。
 
臨床特點
 
ABPA于多種因素作用下發(fā)病,好發(fā)于30~40歲,無明顯性別差異,偶有ABPA家族史。臨床表現(xiàn)為慢性哮喘樣癥狀,反復肺部浸潤,中心性支氣管擴張;可出現(xiàn)不同程度喘息、畏寒、發(fā)熱、乏力、刺激性咳嗽,且咳棕黃色膿痰,偶爾出現(xiàn)痰中帶血,絕大多數(shù)患者痰中可檢測到嗜酸粒細胞和曲霉菌絲。
 
血清IgG抗體陽性,IgE≥1000U/mL;曲霉菌變應原遲發(fā)性皮膚試驗陽性;其CT表現(xiàn)相對有一定特征性,以中心性支氣管擴張為主,常伴較高密度支氣管腔內黏液栓形成[3],HRCT在顯示支氣管擴張和黏液栓形成及邊界,發(fā)現(xiàn)細小支氣管黏液嵌塞和感染方面具有較為明顯優(yōu)勢。
 
診斷
 
85%的ABPA患者在確診前易誤診為哮喘[4],因此,對哮喘合并支氣管擴張的患者應高度警惕ABPA可能,應常規(guī)行外周血嗜酸粒細胞計數(shù)、外周血總IgE及胸部CT檢查,以提高診斷率。
 
ABPA診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)、血清學檢查及胸部影像學等,病理檢查不是必需標準。
 
2008年美國感染學會制定的ABPA診斷標準[5]。
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