哮喘發(fā)作不用慌，最新共識(shí)來幫忙！

2018-01-20 來源：健客社區(qū) 標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：急性發(fā)作依病情輕重分輕度、中度、重度和危重度四個(gè)等級(jí)，其總體治療目標(biāo)在于盡快緩期癥狀、解除支氣管痙攣和改善缺氧，恢復(fù)肺功能，預(yù)防進(jìn)一步惡化或再次發(fā)作，防治并發(fā)癥。

　　哮喘急性發(fā)作是指喘息、氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，伴有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，通常需要改變治療藥物。

　　為更好的規(guī)范臨床醫(yī)師對(duì)哮喘急性發(fā)作的醫(yī)療行為，更新疾病診治觀念，提高哮喘急性發(fā)作的救治水平，中國哮喘聯(lián)盟組織國內(nèi)有關(guān)專家制訂了《支氣管哮喘急性發(fā)作評(píng)估及處理中國專家共識(shí)》。

　　以下為該專家共識(shí)中哮喘急性發(fā)作的治療內(nèi)容。

　　治療目標(biāo)和分級(jí)處理原則

　　1.治療目標(biāo)

　　急性發(fā)作依病情輕重分輕度、中度、重度和危重度四個(gè)等級(jí)，其總體治療目標(biāo)在于盡快緩期癥狀、解除支氣管痙攣和改善缺氧，恢復(fù)肺功能，預(yù)防進(jìn)一步惡化或再次發(fā)作，防治并發(fā)癥。

　　2.分級(jí)處理原則

　　一般來講，輕度和部分中度急性發(fā)作患者可遵循“哮喘行動(dòng)計(jì)劃”實(shí)施自我處理，初始治療2d后如效果不佳或持續(xù)惡化者應(yīng)到醫(yī)院就診，即便獲得緩解也建議到醫(yī)院評(píng)估控制水平，查找發(fā)作誘因，調(diào)整治療方案；中重度發(fā)作和危及生命的危重度發(fā)作患者應(yīng)盡快到醫(yī)院治療，在等待或轉(zhuǎn)送過程中應(yīng)吸入沙丁胺醇（或聯(lián)合異丙托溴銨）、2~4倍常量吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）或系統(tǒng)性激素治療。

　　一般治療

　　哮喘急性發(fā)作后，首要處置應(yīng)為脫離過敏原、避免誘發(fā)及危險(xiǎn)因素的接觸和暴露、呼吸困難的患者給予氧療。僅在機(jī)械通氣時(shí)可使用鎮(zhèn)靜劑。

　　家庭與社區(qū)處理

　　家庭與社區(qū)處理是急性發(fā)作治療的首要環(huán)節(jié)，輕、中度急性發(fā)作的患者可在家庭或社區(qū)治療中得到緩解。主要的治療措施為重復(fù)吸入速效支氣管舒張劑或福莫特羅低劑量ICS聯(lián)合制劑。速效支氣管舒張劑以短效β2受體激動(dòng)劑（SABA）為最常見的首選藥物。SABA的初始劑量為2~4噴，每20分鐘吸入1次，1h后觀察治療反應(yīng)。輕度急性發(fā)作可調(diào)整每3~4小時(shí)2~4噴，中度急性發(fā)作每1~2小時(shí)6~10噴。SABA也可通過儲(chǔ)霧罐或霧化裝置給藥，初始治療可間斷(每20分鐘)或連續(xù)霧化給藥，隨后根據(jù)需要間斷給藥(每3~4小時(shí)1次)。SABA和短效抗膽堿能藥物(異丙托溴銨)聯(lián)合使用，舒張支氣管作用更佳，可更有效改善肺功能，并減少哮喘急性發(fā)作住院次數(shù)。異丙托溴銨使用劑量為每次2噴或500μg霧化，每6小時(shí)1次。如果患者的控制治療藥物為福莫特羅低劑量激素的聯(lián)合制劑，可直接加用1~2吸，每日總量不超過8~12吸。

　　應(yīng)增加控制用ICS的劑量，至少為基礎(chǔ)量的2倍，最高劑量可達(dá)布地奈德1600μg/d或等效的其他ICS，條件允許者可霧化吸入布地奈德混懸液每次1~2mg，每日3次。如果治療反應(yīng)不佳，尤其是在控制性治療的基礎(chǔ)上發(fā)生的急性發(fā)作，應(yīng)加用全身用激素?？诜娔崴晌湛烨疑锢枚雀?，與靜脈用激素效果類似，急性發(fā)作可首選口服潑尼松龍30~50mg或等效的其他激素，除非患者有嘔吐或過度氣短無法吞咽的情況。

　　有條件的患者可進(jìn)行家庭氧療。初始可為高流量吸氧，應(yīng)依據(jù)脈搏血氧飽和度（SpO2）監(jiān)測調(diào)整吸氧濃度，維持SpO293%~95%即可。

　　經(jīng)家庭和社區(qū)處理好轉(zhuǎn)后，需定期哮喘專病門診隨訪，完善穩(wěn)定期治療（制定詳細(xì)的哮喘行動(dòng)計(jì)劃，審核患者是否正確使用藥物、吸入裝置和峰流速儀，找到急性發(fā)作的誘因并制定避免接觸的措施，調(diào)整控制治療方案）；若病情未見明顯好轉(zhuǎn)或持續(xù)惡化，需急診或入院治療。

　　醫(yī)院內(nèi)處理流程

　　患者入院后，醫(yī)生應(yīng)進(jìn)行病史詢問、體檢（了解輔助呼吸肌活動(dòng)情況、心率、呼吸頻率，聽診）和輔助檢查[呼氣峰流速（PEF）或第1秒用力呼氣容積（FEV1）、SpO2監(jiān)測、動(dòng)脈血?dú)夥治鯹，對(duì)哮喘診斷進(jìn)一步確認(rèn)，并做出初步評(píng)估。同時(shí)應(yīng)盡快予以吸氧、SABA（或聯(lián)合異丙托溴銨）和激素等治療，1h后再次評(píng)估患者對(duì)初始治療反應(yīng)，根據(jù)反應(yīng)不同進(jìn)行進(jìn)一步治療。哮喘急性發(fā)作的醫(yī)院內(nèi)處理流程見圖3。

　　注：PEF為呼氣峰流速；SaO2為動(dòng)脈血氧飽和度；PaO2為動(dòng)脈血氧分壓；PaCO2為動(dòng)脈血二氧化碳分壓；SABA為短效β2受體激動(dòng)劑；1mmHg=0.133kPa

　　治療藥物

　　哮喘急性發(fā)作時(shí)的常用藥物包括支氣管舒張劑和激素，對(duì)經(jīng)各種常規(guī)藥物治療氣喘癥狀仍未緩解者，可酌情選用非常規(guī)的治療藥物。

　　1.支氣管舒張劑

　?。?）β2受體激動(dòng)劑：

　　應(yīng)選用能在數(shù)分鐘內(nèi)起效SABA，包括沙丁胺醇和特布他林定量氣霧劑或溶液。這類藥物松弛氣道平滑肌作用迅速，通常在數(shù)分鐘內(nèi)起效，療效可維持?jǐn)?shù)小時(shí)，是患者在家和急診室緩解輕中度急性哮喘癥狀的首選藥物。

　　給藥方式可用定量氣霧劑經(jīng)儲(chǔ)霧器給藥，或使用SABA的溶液經(jīng)射流霧化裝置給藥。初始治療階段，推薦間斷(每20分鐘)或連續(xù)霧化給藥，隨后根據(jù)需要間斷給藥(每4小時(shí)1次)。吸入SABA較口服和靜脈給藥起效更快，安全性更好。如沙丁胺醇?xì)忪F劑在第1小時(shí)內(nèi)每20分鐘吸入2~4噴。隨后根據(jù)治療反應(yīng)，輕度急性發(fā)作可調(diào)整為每3~4小時(shí)吸入2~4噴，中度急性發(fā)作每1~2小時(shí)吸入4~8噴。如果對(duì)SABA反應(yīng)良好(呼吸困難顯著緩解，PEF占預(yù)計(jì)值百分比>80%或個(gè)人最佳值，且療效維持3~4h)，通常無需使用其他藥物。如果治療反應(yīng)不佳，應(yīng)及時(shí)去醫(yī)院急診。

　　沙丁胺醇注射液平喘作用較為迅速，可用于哮喘嚴(yán)重發(fā)作，呼吸淺弱，昏迷或呼吸心跳驟?；蚪?jīng)霧化足量β2受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物和靜脈使用茶堿等藥物后喘息仍無緩解時(shí)。用法：沙丁胺醇或特布他林0.2~0.25mg加入生理鹽水40ml中緩慢靜脈注射（15min以上）。因可能出現(xiàn)心率增快、肌肉震顫、血壓升高等不良反應(yīng)，故不推薦常規(guī)使用。

　?。?）抗膽堿能藥物

　　短效抗膽堿能藥物有氣霧劑和霧化溶液兩種劑型。經(jīng)定量氣霧劑吸入溴化異丙托品氣霧劑，常用劑量為40~80μg，每日3~4次；經(jīng)霧化泵吸入溴化異丙托品溶液的常用劑量為250μg，每日3~4次。

　　短效抗膽堿能藥物與SABA聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同舒張支氣管的作用。對(duì)重度哮喘急性發(fā)作，聯(lián)合SABA和短效抗膽堿能藥物比單一使用支氣管舒張劑治療可更好地改善肺功能，降低住院率。短效抗膽堿能藥物對(duì)妊娠早期婦女、青光眼或前列腺肥大者應(yīng)慎用。

　?。?）茶堿類藥物

　　氨茶堿加入葡萄糖溶液中，緩慢靜脈滴注，適用于哮喘急性發(fā)作且近24h內(nèi)未用過茶堿類藥物的患者。負(fù)荷劑量為4~6mg/kg，維持劑量為0.6~0.8mg？kg-1？h-1。

　　由于茶堿的“治療窗”窄以及茶堿代謝存在較大的個(gè)體差異，可引起心律失常、血壓下降，甚至死亡，有條件的情況下應(yīng)監(jiān)測其血藥濃度，及時(shí)調(diào)整濃度和滴速。茶堿有效、安全的血藥濃度范圍應(yīng)在6~15mg/L。

　　影響茶堿代謝的因素較多，如發(fā)熱、妊娠、肝臟疾患、充血性心力衰竭及合用甲氰咪胍或喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類等藥物均可影響茶堿代謝而使其排泄減慢，應(yīng)酌情調(diào)整劑量。不推薦靜脈推注氨茶堿。茶堿與激素和抗膽堿能藥物聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同作用，但茶堿與β受體激動(dòng)劑聯(lián)合應(yīng)用時(shí)易于出現(xiàn)心率增快和心律失常，應(yīng)慎用并適當(dāng)減少劑量。多索茶堿的作用與氨茶堿相同，但不良反應(yīng)較輕。用法：將茶堿300mg加入5%葡萄糖注射液或生理鹽水100ml中，緩慢靜脈滴注，每日1次。二羥丙茶堿（又名喘定）舒張支氣管的作用比氨茶堿弱，不良反應(yīng)也較輕，用法：口服0.2~0.4g，每日3次；靜脈滴注每日1~2g，以5%葡萄糖液稀釋后靜脈滴注，速度50~100mg/h。

　　2.激素

　　激素是最有效的抑制哮喘氣道炎癥的藥物，也是治療中重度哮喘急性發(fā)作的重要藥物。

　　急性哮喘發(fā)作時(shí)激素可通過溶液霧化吸入、口服或靜脈應(yīng)用。

　?。?）霧化吸入

　　布地奈德溶液等吸入激素經(jīng)以壓縮空氣或高流量氧氣為動(dòng)力的射流裝置霧化吸入，對(duì)患者吸氣配合的要求不高，起效較快，適用于哮喘急性發(fā)作時(shí)的治療。大劑量霧化吸入激素可部分替代全身激素。霧化吸入激素的患者耐受性良好，可減少全身激素的不良反應(yīng)發(fā)生。

　　用法：每次0.5~1mg，每日2次；中重度患者每次1~2mg，每日3次。

　?。?）口服

　　口服激素吸收好，起效時(shí)間與靜脈給藥療效相近。因此中重度急性發(fā)作的哮喘患者可口服激素。

　　推薦用法：潑尼松或潑尼松龍0.5~1.0mg/kg，或等效甲潑尼龍片。

　?。?）靜脈應(yīng)用

　　嚴(yán)重的急性發(fā)作患者或不宜口服激素的患者應(yīng)及時(shí)經(jīng)靜脈注射或滴注激素。

　　推薦用法：甲潑尼龍40~80mg/d，或琥珀酰氫化可的松400~1000mg/d分次給藥。無激素依賴傾向者，可在短期（3~5d）內(nèi)停藥，有激素依賴傾向者應(yīng)酌情延長給藥時(shí)間，控制哮喘癥狀后改為口服給藥。

　　靜脈給藥和口服給藥的序貫療法可減少激素用量和不良反應(yīng)，如靜脈使用激素2~3d，繼之以口服激素3~5d。

　　地塞米松抗炎作用雖較強(qiáng)，但由于血漿和組織中半衰期長，對(duì)腦垂體-腎上腺軸的抑制時(shí)間長，應(yīng)盡量避免使用。

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沙美特羅替卡松粉吸入劑：舒利迭以聯(lián)合用藥形式，用于可逆性阻塞性氣道疾病的常規(guī)治療，包括成人和兒童哮喘。孟魯司特鈉片：本品適用于15歲及15歲以上成人哮喘的預(yù)防和長期治療，包括預(yù)防白天和夜間的哮喘癥狀，治療對(duì)阿司匹林敏感的哮喘患者以及預(yù)防運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的支氣管收縮。本品適用于減輕過敏性鼻炎引起的癥狀（15歲及15歲以上成人的季節(jié)性過敏性鼻炎和常年性過敏性鼻炎）。

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用于1歲以上兒童哮喘的預(yù)防和長期治療，包括預(yù)防白天和夜間的哮喘癥狀，治療對(duì)阿斯匹林敏感的哮喘患者以及預(yù)防運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的支氣管收縮。順爾寧適用于2歲至5歲兒童以減輕季節(jié)性過敏性鼻炎引起的癥狀。

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愛全樂可與吸入性β受體激動(dòng)劑合用與治療急性或慢性哮喘引起的可逆性氣道阻塞。

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本品適用于15歲及15歲以上成人哮喘的預(yù)防和長期治療，包括預(yù)防白天和夜間的哮喘癥狀，治療對(duì)阿司匹林敏感的哮喘患者以及預(yù)防運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的支氣管收縮。本品適用于減輕過敏性鼻炎引起的癥狀（15歲及15歲以上成人的季節(jié)性過敏性鼻炎和常年性過敏性鼻炎）。

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1.本品適用于2歲至14歲兒童哮喘的預(yù)防和長期治療，包括預(yù)防白天和夜間的哮喘癥狀，治療對(duì)阿斯匹林敏感的哮喘患者以及預(yù)防運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的支氣管收縮。 2.本品適用于減輕季節(jié)性過敏性鼻炎引起的癥狀（2歲至14歲兒童以減輕季節(jié)性過敏性鼻炎和常年性過敏性鼻炎）。

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愛全樂作為支氣管擴(kuò)張劑用于慢性阻塞性肺部疾病引起的支氣管痙攣維持治療，包括慢性支氣管炎和肺氣腫。愛全樂可與吸入性β受體激動(dòng)劑合用于治療慢性阻塞性肺部疾病包括慢性支氣管炎和哮喘引起的急性支氣管痙攣。

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本品適用于預(yù)防和治療與慢性阻塞性氣道疾病相關(guān)的呼吸困難；慢性阻塞性支氣管炎伴或不伴有肺氣腫；輕到中度支氣管哮喘。

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本品適用于兒童哮喘的預(yù)防和長期治療，包括預(yù)防白天和夜間的哮喘癥狀，治療對(duì)阿司匹林敏感的哮喘患者以及預(yù)防運(yùn)動(dòng)引起的支氣管收縮。本品適用于減輕過敏性鼻炎引起的癥狀。

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本品適用于對(duì)傳統(tǒng)治療方法無效的慢性支氣管痙攣的治療及嚴(yán)重的急性哮喘發(fā)作的治療。

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舒利迭以聯(lián)合用藥形式（支氣管擴(kuò)張劑和吸入皮質(zhì)激素），用于可逆性阻塞性氣道疾病的常規(guī)治療，包括成人和兒童哮喘。這可包括：1.接受有效維持劑量的長效β2-激動(dòng)劑和吸入型皮激素治療的患者等。

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舒利迭以聯(lián)合用藥形式，用于可逆性阻塞性氣道疾病的常規(guī)治療，包括成人和兒童哮喘。這可包括：接受有效維持劑量的長效β受體激動(dòng)劑和吸入性皮質(zhì)激素治療的患者。目前使用吸入性皮質(zhì)激素治療但仍有癥狀的患者。接受支氣管擴(kuò)張劑規(guī)則治療但仍然需要吸入性皮質(zhì)激素的患者。注：本品對(duì)50μg/100μg規(guī)格不適用于患有重度哮喘的成人和兒童患者。

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舒利迭以聯(lián)合用藥形式（支氣管擴(kuò)張劑和吸入皮質(zhì)激素），用于可逆性阻塞性氣道疾病的常規(guī)治療，包括成人和兒童哮喘。這可包括：1.接受有效維持劑量的長效β2-激動(dòng)劑和吸入型皮激素治療的患者。2.目前使用吸入型皮質(zhì)激素治療但仍有癥狀的患者。3.接受支氣管擴(kuò)張劑常規(guī)治療但仍然需要吸入型皮質(zhì)激素的患者。

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信必可都保：1.哮喘：本品適用于需要聯(lián)合應(yīng)用吸入皮質(zhì)激素和長效β2一受體激動(dòng)劑的哮喘病人的常規(guī)治療，吸入皮質(zhì)激素和“按需”使用短效β2一受體激動(dòng)劑不能很好地控制癥狀的患者，或應(yīng)用吸入皮質(zhì)激素和長效β2一受體激動(dòng)劑，癥狀已得到良好控制的患者。 2.慢性阻塞性肺?。–OPD）：針對(duì)患有COPD(FEV1≤預(yù)計(jì)正常值的50%)和伴有病情反復(fù)發(fā)作惡化的患者進(jìn)行對(duì)癥治療，這些患者盡管長期規(guī)范的使用長效的

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本品適用于15歲及15歲以上成人哮喘的預(yù)防和長期治療，包括預(yù)防白天和夜間的哮喘癥狀，治療對(duì)阿司匹林敏感的哮喘患者以及預(yù)防運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的支氣管收縮。

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本品適用于2歲及2歲以上兒童和成人哮喘的預(yù)防和長期治療，包括預(yù)防白天和夜間的哮喘癥狀，治療對(duì)阿斯匹林敏感的哮喘患者以及預(yù)防運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的支氣管收縮。

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吸入丙酸氟替卡松給藥可預(yù)防性治療哮喘。成人： ·輕度哮喘：在每日規(guī)律治療基礎(chǔ)上，需間歇性給予支氣管擴(kuò)張劑藥物緩解哮喘癥狀的病人。 ·中度哮喘：正在接受預(yù)防治療或單用支氣管擴(kuò)張劑治療，但其哮喘仍是不穩(wěn)定或繼續(xù)惡化的病人。 ·重度哮喘：重度慢性哮喘病人，以依賴皮質(zhì)激素全身給藥才能充分控制癥狀的病人。一旦開始使用吸入型丙酸氟替卡松，能顯著減少或撤除許多病人對(duì)口服皮質(zhì)激素的需求。兒童：任

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