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重癥哮喘診斷與處理中國專家共識發(fā)布

2017-12-12 來源:健客社區(qū)  標簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:本共識涵蓋定義、流行病學和疾病負擔、病理和病理生理學、影響哮喘控制的因素、臨床表型、診斷和評估、處理、新的治療藥物和方法評價等內(nèi)容
  中國哮喘聯(lián)盟組織有關(guān)專家進行了認真的討論,并參照國際上相關(guān)指南以及近年發(fā)表的有關(guān)重癥哮喘的重要文獻,在2010年發(fā)表的“難治性哮喘診斷與處理專家共識”的基礎(chǔ)上重新修訂,希望能在重癥哮喘的定義、診斷、評估以及處理等方面更新認識。本共識結(jié)合國內(nèi)外學者的觀點,特別提出了重癥哮喘應(yīng)進行表型的評估,并采取個體化的治療方案,供廣大同道參考。
 
  本共識涵蓋定義、流行病學和疾病負擔、病理和病理生理學、影響哮喘控制的因素、臨床表型、診斷和評估、處理、新的治療藥物和方法評價等內(nèi)容,本文僅就診斷和評估部分進行闡述,感興趣的讀者可訂閱中華結(jié)核和呼吸雜志2017年第11期。
 
  診斷和評估
 
  鑒于哮喘患者對癥狀的感知能力、依從性、用藥技術(shù)等差異很大,影響哮喘控制的因素眾多,必須由哮喘??漆t(yī)師正規(guī)治療、規(guī)律隨訪才能做出重癥哮喘的診斷。
 
  01
 
  診斷和評估的內(nèi)容
 
  對重癥哮喘患者需要進行仔細和全面的評估,評估的主要內(nèi)容見表3。
 
  表3重癥哮喘診斷和評估的主要內(nèi)容
 
  哮喘病史
 
  發(fā)病年齡
 
  哮喘家族史
 
  治療經(jīng)過及治療反應(yīng)
 
  急性發(fā)作頻次和嚴重程度、需要住院和入住ICU的急性發(fā)作次數(shù)
 
  環(huán)境暴露
 
  過敏原、職業(yè)因素、化學刺激物、空氣污染
 
  吸煙史
 
  共存疾病和混雜因素
 
  鼻炎-鼻竇炎,此前有無鼻息肉手術(shù)史
 
  合并用藥:阿司匹林、NSAIDs、β受體阻斷劑、AECI和雌激素
 
  胃食管反流
 
  阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征
 
  月經(jīng)與哮喘
 
  治療依從性
 
  身心疾病史
 
  心理-社會環(huán)境
 
  體格檢查要點
 
  體重指數(shù)
 
  有無鼻息肉等共存疾病
 
  有無其他診斷的可能性,如心力衰竭
 
  有無藥物不良反應(yīng)
 
  哮喘病情評估
 
  肺功能:支氣管舒張試驗或激發(fā)試驗,肺容積和彌散功能測試
 
  基線評估
 
  一般健康和哮喘控制問卷
 
  血清總IgE和外周血嗜酸粒細胞計數(shù)
 
  過敏原皮膚試驗
 
  評估氣道炎癥:誘導嗜酸粒細胞計數(shù)和FeNO測定
 
  針對共存疾病的其他檢查:如食管24hpH值監(jiān)測、高分辨率CT等
 
  注:NSAIDs:非甾體抗炎藥;ACEI:血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑;IgE:免疫球蛋白E
 
  02
 
  診斷和評估的步驟
 
  建議按以下4個步驟診斷和評估重癥哮喘。
 
  1.明確哮喘診斷:
 
  大多數(shù)哮喘患者通過典型的病史即可做出診斷,但重癥哮喘臨床表現(xiàn)更為復(fù)雜,往往缺乏典型哮喘的特征性,容易與其他類似哮喘的疾病相混淆。診斷重癥哮喘仍然必須符合GINA和我國哮喘診治指南的標準,特別強調(diào)兩點:(1)重癥哮喘患者均需要作支氣管激發(fā)試驗或(和)舒張試驗、彌散功能在內(nèi)的全套肺功能測定及峰流速監(jiān)測,必要時還需要經(jīng)過1個療程的治療試驗再次復(fù)查肺功能。(2)胸部影像學檢查,特別是高分辨率CT(HRCT),對鑒別其他肺部疾病具有很高的價值,但不推薦作為常規(guī)的診斷工具。對癥狀不典型者,如大量咯痰、肺功能迅速減退及彌散功能降低,應(yīng)考慮做HRCT檢查。部分疾病的臨床表現(xiàn)類似哮喘,需要仔細鑒別(表4)。
 
  表4可能誤診為重癥哮喘的疾病
 
  兒童
 
  呼吸調(diào)節(jié)紊亂
 
  聲帶功能失調(diào)
 
  毛細支氣管炎
 
  誤吸、反流和吞咽障礙
 
  早產(chǎn)及其相關(guān)疾病
 
  囊性肺纖維化
 
  先天性和獲得性免疫缺陷
 
  原發(fā)性纖毛不動綜合征
 
  中央氣道阻塞/受壓
 
  氣道異物
 
  先天畸形(如血管環(huán)畸形引起氣管狹窄)
 
  氣管支氣管軟化
 
  類癌和其他腫瘤
 
  縱隔占位/淋巴結(jié)腫大
 
  先天性心臟病
 
  間質(zhì)性肺疾病
 
  結(jié)締組織疾病
 
  成人
 
  呼吸調(diào)節(jié)紊亂
 
  聲帶功能失調(diào)
 
  慢性阻塞性肺疾病、慢性支氣管炎、肺氣腫
 
  過度通氣綜合征伴驚恐發(fā)作
 
  上氣道梗阻
 
  慢性充血性心力衰竭
 
  藥物不良反應(yīng)(如血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑)
 
  支氣管擴張癥
 
  肺囊性纖維化
 
  α-1抗胰蛋白酶缺乏癥
 
  過敏性肺炎
 
  嗜酸粒細胞肺浸潤
 
  肺栓塞
 
  病毒性支氣管炎
 
  感冒后咳嗽
 
  鼻后滴漏綜合征
 
  支氣管損傷/異物(如淀粉樣變、類癌、氣管狹窄)
 
  變應(yīng)性支氣管肺曲霉病(ABPA)
 
  繼發(fā)性氣管支氣管軟化癥
 
  類癌綜合征
 
  Churg-Strauss綜合征
 
  甲狀腺機能亢進
 
  2.明確是否屬于重癥哮喘:
 
  哮喘控制的標準應(yīng)按照GINA的標準進行綜合、全面的評估,以下幾點為重癥哮喘未控制的常見特征:(1)癥狀控制差:哮喘控制問卷(ACQ)評分>1.5,哮喘控制測試(ACT)評分<20,或符合GINA定義的未控制;(2)頻繁急性發(fā)作:前一年需要2次或以上連續(xù)使用全身性激素(每次3d以上);(3)嚴重急性發(fā)作:前一年至少1次住院、進入ICU或需要機械通氣;(4)持續(xù)性氣流受限:盡管給予充分的支氣管舒張劑治療,仍存在持續(xù)的氣流受限(FEV1占預(yù)計值%<80%,F(xiàn)EV1/FVC<正常值下限);(5)高劑量ICS或全身性激素(或其他生物制劑)可以維持控制,但只要減量哮喘就會加重。
 
  3.明確共存疾病和危險因素:
 
  重癥哮喘多存在影響哮喘控制的共存疾病和危險因素。在評估這些因素之前,首先應(yīng)當評估患者的依從性和吸入技術(shù)??赏ㄟ^測定血清皮質(zhì)醇和茶堿濃度評估對口服藥物的依從性,采用帶有電子計數(shù)器或通過藍牙與手機連接的吸入裝置評估對吸入藥物的依從性。對于不依從的患者,需要進行深入的溝通,制訂個體化的管理策略。
 
  除依從性外,與重癥哮喘有關(guān)的共存疾病還有特應(yīng)質(zhì)和過敏癥(包括對真菌致敏)、鼻炎-鼻竇炎、鼻息肉、肥胖、神經(jīng)精神因素(特別是焦慮和抑郁)等。而主動和被動吸煙以及大氣污染也是導致哮喘控制不良的重要原因。
 
  4.區(qū)分哮喘的表型:
 
  哮喘的表型是遺傳因素和環(huán)境因素相互作用的結(jié)果。雖然目前還沒有被廣泛接受的特異性哮喘表型的定義,但識別特定表型的一些特征,將有助于預(yù)測患者不同的自然病史,而且可能會最終促成靶向治療或其他更有效的治療方法。不同哮喘表型對不同治療方法的反應(yīng)性有很大的差異,區(qū)分哮喘的表型有助于對患者進行更有針對性的治療。
 
  重癥哮喘的診斷和評估的流程見圖4。
 
  注:ICS:吸入糖皮質(zhì)激素;LABA:長效β2受體激動劑;ABPA:變應(yīng)性支氣管肺曲霉??;EGPA:嗜酸性肉芽腫性血管炎;NSAIDs:非甾體抗炎藥;ACEI:血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑
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