哮喘是一種對患者及其家庭和社會都有明顯影響的慢性疾病

2017-10-31 來源：家庭醫(yī)生報標簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯盟美容護膚

摘要：對以往未經規(guī)范治療的初診哮喘患者可選擇第2級治療方案，哮喘患者癥狀明顯，應直接選擇第3級治療方案。從第2級到第5級的治療方案中都有不同的哮喘控制藥物可供選擇。

　　哮喘是一種對患者及其家庭和社會都有明顯影響的慢性疾病。氣道炎癥幾乎是所有類型哮喘的共同特征，也是臨床癥狀和氣道高反應性的基礎。氣道炎癥存在于哮喘的所有時段。雖然哮喘目前尚不能根治，但以抑制炎癥為主的規(guī)范治療能夠控制哮喘臨床癥狀。國際一項研究表明，經氟替卡松/沙美特羅固定劑量升級和維持治療，哮喘控制率接近80%。盡管從患者和社會的角度來看，控制哮喘的花費似乎很高，而不正確的治療哮喘其代價會更高。

　　（一）長期治療方案的確定

　　哮喘的治療應以患者的病情嚴重程度為基礎，根據其控制水平類別選擇適當的治療方案。哮喘藥物的選擇既要考慮藥物的療效及其安全性，也要考慮患者的實際狀況，如經濟收入和當地的醫(yī)療資源等。要為每個初診患者制定哮喘防治計劃，定期隨訪、監(jiān)測，改善患者的依從性，并根據患者病情變化及時修訂治療方案。哮喘患者長期治療方案分為5級。

　　對以往未經規(guī)范治療的初診哮喘患者可選擇第2級治療方案，哮喘患者癥狀明顯，應直接選擇第3級治療方案。從第2級到第5級的治療方案中都有不同的哮喘控制藥物可供選擇。而在每一級中都應按需使用緩解藥物，以迅速緩解哮喘癥狀。如果使用含有福莫特羅和布地奈德單一吸入裝置進行聯合治療時，可作為控制和緩解藥物應用。

　　如果使用該分級治療方案不能夠使哮喘得到控制，治療方案應該升級直至達到哮喘控制為止。當哮喘控制并維持至少3個月后，治療方案可考慮降級。建議減量方案：（1）單獨使用中至高劑量吸入激素的患者，將吸入激素劑量減少50%；（2）單獨使用低劑量激素的患者，可改為每日1次用藥；（3）聯合吸入激素和LABA的患者，將吸入激素劑量減少約50%，仍繼續(xù)使用LABA聯合治療。當達到低劑量聯合治療時，可選擇改為每日1次聯合用藥或停用LABA，單用吸入激素治療。若患者使用最低劑量控制藥物達到哮喘控制1年，并且哮喘癥狀不再發(fā)作，可考慮停用藥物治療。上述減量方案尚待進一步驗證。通常情況下，患者在初診后2～4周回訪，以后每1～3個月隨訪1次。出現哮喘發(fā)作時應及時就診，哮喘發(fā)作后2周～至1個月內進行回訪。

　　對于我國貧困地區(qū)或低經濟收入的哮喘患者，視其病情嚴重度不同，長期控制哮喘的藥物推薦使用：

　?。?）吸入低劑量激素；（2）口服緩釋茶堿；（3）吸入激素聯合口服緩釋茶堿；（4）口服激素和緩釋茶堿。這些治療方案的療效與安全性需要進一步臨床研究，尤其要監(jiān)測長期口服激素可能引起的全身不良反應。

　?。ǘ┘毙园l(fā)作的處理

　　哮喘急性發(fā)作的治療取決于發(fā)作的嚴重程度以及對治療的反應。治療的目的在于盡快緩解癥狀、解除氣流受限和低氧血癥，同時還需要制定長期治療方案以預防再次急性發(fā)作。

　　對于具有哮喘相關死亡高危因素的患者，需要給予高度重視，這些患者應當盡早到醫(yī)療機構就診。高?；颊甙ǎ海?）曾經有過氣管插管和機械通氣的瀕于致死性哮喘的病史；（2）在過去1年中因為哮喘而住院或看急診；（3）正在使用或最近剛剛停用口服激素；（4）目前未使用吸入激素；（5）過分依賴速效β2－受體激動劑，特別是每月使用沙丁胺醇（或等效藥物）超過1支的患者；（6）有心理疾病或社會心理問題，包括使用鎮(zhèn)靜劑；（6）有對哮喘治療計劃不依從的歷史。

　　輕度和部分中度急性發(fā)作可以在家庭中或社區(qū)中治療。家庭或社區(qū)中的治療措施主要為重復吸入速效β2－受體激動劑，在第1小時每20min吸入2～4噴。隨后根據治療反應，輕度急性發(fā)作可調整為每3～4h時2～4噴，中度急性發(fā)作每1～2h時6～10噴。如果對吸入性β2－受體激動劑反應良好（呼吸困難顯著緩解，PEF占預計值〉80%或個人最佳值，且療效維持3～4h），通常不需要使用其他的藥物。如果治療反應不完全，尤其是在控制性治療的基礎上發(fā)生的急性發(fā)作，應盡早口服激素（潑尼松龍0。5～1mg/kg或等效劑量的其他激素），必要時到醫(yī)院就診。

　　部分中度和所有重度急性發(fā)作均應到急診室或醫(yī)院治療。除氧療外，應重復使用速效β2－受體激動劑，可通過壓力定量氣霧劑的儲霧器給藥，也可通過射流霧化裝置給藥。推薦在初始治療時連續(xù)霧化給藥，隨后根據需要間斷給藥（每4h1次）。目前尚無證據支持常規(guī)靜脈使用β2受體激動劑。聯合使用β2－受體激動劑和抗膽堿能制劑（如異丙托溴銨）能夠取得更好的支氣管舒張作用。茶堿的支氣管舒張作用弱于SABA，不良反應較大應謹慎使用。對規(guī)則服用茶堿緩釋制劑的患者，靜脈使用茶堿應盡可能監(jiān)測茶堿血藥濃度。中重度哮喘急性發(fā)作應盡早使用全身激素，特別是對速效β2－受體激動劑初始治療反應不完全或療效不能維持，以及在口服激素基礎上仍然出現急性發(fā)作的患者?？诜に嘏c靜脈給藥療效相當，副作用小。推薦用法：潑尼松龍30～50mg或等效的其他激素，每日單次給藥。嚴重的急性發(fā)作或口服激素不能耐受時，可采用靜脈注射或滴注，如甲基潑尼松龍80～160mg，或氫化可的松400～1000mg分次給藥。地塞米松因半衰期較長，對腎上腺皮質功能抑制作用較強，一般不推薦使用。靜脈給藥和口服給藥的序貫療法有可能減少激素用量和不良反應，如靜脈使用激素2～3d，繼之以口服激素3～5d。不推薦常規(guī)使用鎂制劑，可用于重度急性發(fā)作（FEV125%～30%）或對初始治療反應不良者。哮喘急性發(fā)作的醫(yī)院內治療流程，見圖2。

　　重度和危重哮喘急性發(fā)作經過上述藥物治療，臨床癥狀和肺功能無改善甚至繼續(xù)惡化，應及時給予機械通氣治療，其指征主要包括：意識改變、呼吸肌疲勞、PaCO2≥45mmHg（1mmHg=0。133kPa），等。可先采用經鼻（面）罩無創(chuàng)機械通氣，若無效應及早行氣管插管機械通氣。哮喘急性發(fā)作機械通氣需要較高的吸氣壓，可使用適當水平的呼氣末正壓（PEEP）治療。如果需要過高的氣道峰壓和平臺壓才能維持正常通氣容積，可試用允許性高碳酸血癥通氣策略以減少呼吸機相關肺損傷。

　　初始治療癥狀顯著改善，PEF或FEV1占預計值%恢復到或個人最佳值60%者以上可回家繼續(xù)治療，PEF或FEV1為40%～60%者應在監(jiān)護下回到家庭或社區(qū)繼續(xù)治療，治療前PEF或FEV1〈25%或治療后〈40%者應入院治療。在出院時或近期的隨訪時，應當為患者制訂一個詳細的行動計劃，審核患者是否正確使用藥物、吸入裝置和峰流速儀，找到急性發(fā)作的誘因并制訂避免接觸的措施，調整控制性治療方案。嚴重的哮喘急性發(fā)作意味著哮喘管理的失敗，這些患者應當給予密切監(jiān)護、長期隨訪，并進行長期哮喘教育。

　　大多數哮喘急性發(fā)作并非由細菌感染引起，應嚴格控制抗菌藥物的使用的指征，除非有細菌感染的證據，或屬于重度或危重哮喘急性發(fā)作。

　　哮喘管理

　　盡管哮喘尚不能根治，但通過有效的哮喘管理，通?？梢詫崿F哮喘控制。成功的哮喘管理目標是：（1）達到并維持癥狀的控制；（2）維持正?；顒樱ㄟ\動能力；（3）維持肺功能水平盡量接近正常；（4）預防哮喘急性加重；（5）避免因哮喘藥物治療導致的不良反應；（6）預防哮喘導致的死亡。

　　建立醫(yī)患之間的合作關系是實現有效的哮喘管理的首要措施。其目的是指導患者自我管理，對治療目標達成共識，制定個體化的書面管理計劃，包括自我監(jiān)測、對治療方案和哮喘控制水平周期性評估、在癥狀和（或）PEF提示哮喘控制水平變化的情況下，針對控制水平及時調整治療以達到并維持哮喘控制。其中對患者進行哮喘教育是最基本的環(huán)節(jié)。

　　哮喘教育必須成為醫(yī)患之間所有互助關系中的組成部分。對醫(yī)院、社區(qū)、?？漆t(yī)師、全科醫(yī)師及其他醫(yī)務人員進行繼續(xù)教育，通過培訓哮喘管理知識，提高與患者溝通技巧，做好患者及家屬教育。患者教育的目標是增加理解、增強技能、增加滿意度、增強自信心、增加依從性和自我管理能力，增進健康減少衛(wèi)生保健資源使用。

　　1、教育內容：（1）通過長期規(guī)范治療能夠有效控制哮喘；（2）避免觸發(fā)、誘發(fā)因素方法；（3）哮喘的本質、發(fā)病機制；（4）哮喘長期治療方法；（5）藥物吸入裝置及使用方法；（6）自我監(jiān)測：如何測定、記錄、解釋哮喘日記內容：癥狀評分、應用藥物、PEF，哮喘控制測試（ACT）變化；（7）哮喘先兆、哮喘發(fā)作征象和相應自我處理方法，如何、何時就醫(yī)；（8）哮喘防治藥物知識；（9）如何根據自我監(jiān)測結果判定控制水平，選擇治療；（10）心理因素在哮喘發(fā)病中的作用。

　　2、教育方式：（1）初診教育：是最重要的基礎教育和啟蒙教育，是醫(yī)患合作關系起始的個體化教育，首先應提供患者診斷信息，了解患者對哮喘治療的期望和可實現的程度，并至少進行以上（1）至（6）內容教育，預約復診時間，提供教育材料；（2）隨訪教育和評價：是長期管理方法，隨訪時應回答患者的疑問、評估最初療效。定期評價、糾正吸入技術和監(jiān)測技術，評價書面管理計劃，理解實施程度，反復提供更新教育材料；（3）集中教育：定期開辦哮喘學校、學習班、俱樂部、聯誼會進行大課教育和集中答疑；（4）自學教育：通過閱讀報紙、雜志、文章、看電視節(jié)目、聽廣播進行；（5）網絡教育：通過中國哮喘聯盟網（www。chinaasthma。net）、全球哮喘防治創(chuàng)議網GINA（www。ginasthma。org）等或互動多媒體技術傳播防治信息；（6）互助學習：舉辦患者防治哮喘經驗交流會；（7）定點教育：與社區(qū)衛(wèi)生單位合作，有計劃開展社區(qū)、患者、公眾教育；（8）調動全社會各階層力量宣傳普及哮喘防治知識。

　　哮喘教育是一個長期、持續(xù)過程，需要經常教育，反復強化，不斷更新，持之以恒。

　?。ㄒ唬┐_定并減少危險因素接觸。

　　盡管對已確診的哮喘患者應用藥物干預，對控制癥狀和改善生活質量非常有效，但仍應盡可能避免或減少接觸危險因素，以預防哮喘發(fā)病和癥狀加重。

　　許多危險因素可引起哮喘急性加重，被稱為“觸發(fā)因素”，包括變應原、病毒感染、污染物、煙草煙霧、藥物。減少患者對危險因素的接觸，可改善哮喘控制并減少治療藥物需求量。早期確定職業(yè)性致敏因素，并防止患者進一步接觸，是職業(yè)性哮喘管理的重要組成部分。

　?。ǘ┰u估、治療和監(jiān)測

　　哮喘治療的目標是達到并維持哮喘控制。大多數患者或家屬通過醫(yī)患合作制定的藥物干預策略，能夠達到這一目標，患者的起始治療及調整是以患者的哮喘控制水平為依據，包括評估哮喘控制、治療以達到控制，以及監(jiān)測以維持控制這樣一個持續(xù)循環(huán)過程，見圖3。

　　一些經過臨床驗證的哮喘控制評估工具如：哮喘控制測試（ACT）、哮喘控制問卷（ACQ），哮喘治療評估問卷（ATAQ）等，也可用于評估哮喘控制水平。哮喘評估工具ACT經國內多中心驗證表明，不僅易學易用且適合中國國情。ACT僅通過回答有關哮喘癥狀和生活質量的5個問題的評分進行綜合判定，25分為控制、20～24分為部分控制、19分以下為未控制，并不需要患者檢查肺功能。這些問卷不僅用于臨床研究，還可以在臨床工作中評估患者的哮喘控制水平，通過長期連續(xù)檢測維持哮喘控制，尤其適合在基層醫(yī)療機構推廣，作為肺功能的補充，既適用于醫(yī)生、也適用于患者自我評估哮喘控制，患者可以在家庭或醫(yī)院，就診前或就診期間完成哮喘控制水平的自我評估。這些問卷有助于改進哮喘控制的評估方法并增進醫(yī)患雙向交流，提供了反復使用的客觀指標，以便長期監(jiān)測。

　　在哮喘長期管理治療過程中，必須采用評估哮喘控制方法，連續(xù)監(jiān)測提供可重復的客觀指標，從而調整治療，確定維持哮喘控制所需的最低治療級別，以便維持哮喘控制，降低醫(yī)療成本。

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