兒童哮喘寶典15：哮喘規(guī)范治療了，為什么仍控制不佳？

2017-10-28 來源：健客社區(qū) 標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：寄生在地毯、家具、窗簾、床墊、被褥等處的塵螨，動(dòng)物身上的毛皮屑，潮濕環(huán)境中的霉菌，空氣中的花粉等，都是哮喘急性發(fā)作的常見誘因，如果哮喘兒童持續(xù)暴露在這些過敏原中，就會(huì)造成哮喘反復(fù)發(fā)作。

　　哮喘是一種以呼吸困難和喘息發(fā)作為主要癥狀的呼吸道疾病。氣道慢性炎癥導(dǎo)致氣道反應(yīng)性增加，氣流受限，引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、胸悶、咳嗽。

　　《中國兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》對支氣管哮喘的定義是由多種細(xì)胞，包括炎性細(xì)胞(嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴綱胞、中性粒細(xì)胞等)、氣道結(jié)構(gòu)細(xì)胞(氣道平滑肌細(xì)胞和上皮細(xì)胞等)和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥導(dǎo)致易感個(gè)體氣道高反應(yīng)性，當(dāng)接觸物理、化學(xué)、生物等刺激因素時(shí)，發(fā)生廣泛多變的可逆性氣流受阻，從而引起反復(fù)發(fā)作的喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀。常在夜間和(或)清晨發(fā)作或加劇，多數(shù)患兒可經(jīng)治療緩解或自行緩解。

　　兒童哮喘是可以長期規(guī)范化控制的。幸運(yùn)的是，如果能夠得到及時(shí)有效的治療，絕大多數(shù)哮喘都能得到控制。

　　只要控制了哮喘，孩子們就可以：

　?。肯Y狀

　?。繙p少或不使用緩解藥物

　　？體力充沛地進(jìn)行日常活動(dòng)

　??？有正?；蚪咏５姆喂δ?/div>

　　？避免嚴(yán)重的哮喘發(fā)作

　　哮喘治療中的難題

　　？盡管每日規(guī)范使用吸入激素，仍有超過30%的輕度哮喘和40%的輕-中度哮喘兒童，每年都有急性發(fā)作；

　　？每日長程使用吸入激素依從性較低：一般只達(dá)到30-50%；

　　？吸入激素對生長的影響較小，但家長恐懼/焦慮使用太多的藥物。

　　病情控制不佳的原因

　　原因1：過敏原持續(xù)暴露

　　寄生在地毯、家具、窗簾、床墊、被褥等處的塵螨，動(dòng)物身上的毛皮屑，潮濕環(huán)境中的霉菌，空氣中的花粉等，都是哮喘急性發(fā)作的常見誘因，如果哮喘兒童持續(xù)暴露在這些過敏原中，就會(huì)造成哮喘反復(fù)發(fā)作。

　　霧霾天、冷空氣、被動(dòng)吸煙、工業(yè)粉塵、甲醛等氣候因素和空氣污染同樣是哮喘發(fā)作的“真兇”之一。很多哮喘兒童家長有這樣的體驗(yàn)，一旦帶孩子到了空氣質(zhì)量較好的環(huán)境中，比如三亞，孩子呼吸道的癥狀會(huì)立即好轉(zhuǎn)。

　　原因2：呼吸道感染

　　呼吸道感染，尤其是病毒性呼吸道感染與哮喘發(fā)作密切相關(guān)。這一現(xiàn)象又兒童較成人更為明顯，尤其是5歲以下的兒童最多。

　　在兒童中由呼吸道病毒感染引起哮喘發(fā)作者竟高達(dá)30%-42%，而在成人中僅約為3%。

　　在不同的年齡組中引起哮喘發(fā)作或加重的病毒種類有所不同，在嬰兒和兒童多數(shù)是呼吸道合胞病毒，而隨著年齡增長，由鼻病毒、流感和副流感病毒引起的機(jī)會(huì)增多；對原有氣道高反應(yīng)性的病人更易引起喘息。

　?。?）呼吸道病毒不僅可作為感染源，而且也可作為過敏原，誘發(fā)機(jī)體產(chǎn)生特異性IgE，這種病毒特異性IgE長期停留在呼吸道粘膜的肥大細(xì)胞上，和再次入侵的過敏原發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，從而增加了炎性介質(zhì)的釋放和趨化性，引起氣道平滑肌收縮，誘發(fā)哮喘。

　?。?）呼吸道病毒感染可引起β-腎上腺素能受體的功能降低，同時(shí)還可增加氣道膽堿能神經(jīng)的敏感性，從而使氣道反應(yīng)性增設(shè)并誘發(fā)哮喘。

　?。?）呼吸道病毒感染可直接損傷氣道上皮，使氣道上皮通透性增加、氣道內(nèi)的感覺神經(jīng)末梢暴露，氣道上皮的保護(hù)作用喪失，氣道內(nèi)炎性介質(zhì)的釋放增加，從而誘發(fā)氣道高反應(yīng)性和哮喘。

　?。?）呼吸道病毒感染可增加哮喘病人對過敏原的遲發(fā)相哮喘反應(yīng)發(fā)生率。

　　原因3：鼻炎未控制

　　哮喘兒童80%同時(shí)伴有鼻炎，鼻炎的兒童20-40%會(huì)發(fā)生哮喘。

　　過敏性鼻炎和哮喘在流行病學(xué)、免疫學(xué)、解剖學(xué)、組織學(xué)、生理學(xué)和病理學(xué)等方面都有密切關(guān)系。

　　上呼吸道粘膜和下呼吸道粘膜有著解剖上的連續(xù)性，包括粘膜上皮連續(xù)、管腔相通，過敏性鼻炎的上呼吸道炎癥極易向下蔓延，導(dǎo)致過敏性支氣管炎癥和哮喘。

　　同時(shí)過敏性鼻炎的上呼吸道和哮喘的下呼吸道有著相同的免疫功能缺陷，過敏性鼻炎和哮喘也有相似的發(fā)病機(jī)制，因此從病理生理上講過敏性鼻炎也很容易伴發(fā)哮喘。

　　臨床上，大多數(shù)兒童先患過敏性鼻炎，后患哮喘，也有少數(shù)兒童先患哮喘而后再患過敏性鼻炎，或兩病同時(shí)發(fā)生。

　　有許多哮喘患兒在哮喘急性發(fā)作前可伴有鼻癢、打噴嚏、流清涕等過敏性鼻炎的癥狀。有經(jīng)驗(yàn)的哮喘兒童家長在出現(xiàn)這些癥狀時(shí)及時(shí)給孩子服用抗組胺藥或吸入色甘酸鈉氣霧劑，經(jīng)常可避免哮喘發(fā)作。

　　原因4：胃食管反流

　　食道PH監(jiān)測顯示：15-82%的哮喘未控制者存在胃食管反流。

　　兒童的胃食管反流有時(shí)非常隱匿，有時(shí)沒有典型的反酸、反胃、噯氣、胸骨后或劍突下燒灼感等表現(xiàn)，只是表現(xiàn)為夜間的咳嗽或哮喘發(fā)作，很容易會(huì)發(fā)生誤診和漏診。

　　原因5：藥物吸入方法不當(dāng)

　　使用霧化吸入治療，因孩子哭鬧，家長將面罩遠(yuǎn)離口鼻處霧化，造成療效下降。

　　使用氣霧劑時(shí)，使用前未搖勻藥物；將2次吸入的藥物同時(shí)撳入儲(chǔ)霧罐；在使用完規(guī)定的容量后，搖晃藥罐發(fā)現(xiàn)似乎還有藥物，誤將拋射劑繼續(xù)使用。

　　使用干粉劑（都保）時(shí)，在旋轉(zhuǎn)底座裝藥時(shí)，未垂直操作；吸入方法不正確，吸力不夠；在使用完規(guī)定的容量后，搖晃裝置發(fā)現(xiàn)似乎還有藥物，誤將干燥劑繼續(xù)使用。

　　原因6：肥胖

　　肥胖和超重增加了哮喘發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，超重或肥胖的患者，其哮喘的發(fā)生率高于正常對照，隨著體質(zhì)指數(shù)（BMI）的增加，哮喘的發(fā)生率也增加。

　　肥胖與代謝病患者小氣道痙攣的發(fā)生率及發(fā)生程度均較正常體重的哮喘患者有所增加。

　　運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的支氣管痙攣可引起體力活動(dòng)受限，進(jìn)而引起肥胖；肥胖與代謝病也會(huì)引起或加重運(yùn)動(dòng)時(shí)支氣管的高反應(yīng)性，從而促發(fā)哮喘。

　　原因7：精神心理因素

　　精神因素可以誘發(fā)、加重哮喘，有時(shí)也可緩解哮喘。強(qiáng)烈的精神刺激和焦慮、恐懼、憤怒、激動(dòng)都可以激發(fā)和加重哮喘。然而也有的患兒發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)哮喘先兆時(shí)如果充分放松，安靜休息，情緒穩(wěn)定也可避免發(fā)作。有的哮喘患兒平時(shí)隨身攜帶β2受體激動(dòng)劑的定量氣霧劑如萬托林，感到心里很踏實(shí)，然而如果突然發(fā)現(xiàn)忘帶藥物，即可突發(fā)哮喘。誘發(fā)哮喘發(fā)作的精神心理因素中以焦慮最明顯。

　　較為典型的例子，部分哮喘兒童在考試前夕精神緊張，或因?yàn)槌煽儐栴}受到家長責(zé)備，就會(huì)出現(xiàn)哮喘發(fā)作，一旦進(jìn)入醫(yī)院的急診室，焦慮情緒反而消失，哮喘會(huì)自然緩解，這時(shí)會(huì)弄得醫(yī)生和家長“無厘頭”，找不到這種變化的原因。

　　原因8：治療方案不正確

　　家長認(rèn)為的“規(guī)范治療”，其實(shí)有時(shí)并不規(guī)范。

　　沒有根據(jù)孩子的年齡特點(diǎn)、疾病嚴(yán)重程度來選擇合適的藥物。

　　維持藥物減量太快，一般穩(wěn)定3-6月以上才會(huì)考慮逐漸減量。

　　沒有長期堅(jiān)持治療，只是在哮喘急性發(fā)作時(shí)用藥。

　　藥物轉(zhuǎn)換的劑量錯(cuò)誤。

　　在呼吸道感染期間或季節(jié)性高發(fā)時(shí)間沒有及時(shí)調(diào)整藥物的用法用量。

　　減量的時(shí)機(jī)不對，一般盡量避開冬季、換季、呼吸道感染時(shí)期、近期有外出旅行計(jì)劃等。

　　停藥太早，目前主流的哮喘治療療程2年左右。

　　病情控制不佳的對策

　　對策1：改善醫(yī)生和患者的溝通，建立密切的伙伴關(guān)系

　　對策2：滿足患者和醫(yī)生的治療需求

　　對策3：制定個(gè)體化的哮喘

　　治療方案

　　每個(gè)患者都要根據(jù)目前的哮喘控制水平，同時(shí)根據(jù)他們的哮喘控制現(xiàn)狀的變化，持續(xù)不斷地調(diào)整治療方案。

　　總結(jié)

　　兒童哮喘治療中有很多“坎”需要面對，尤其在治療不順利時(shí)，需要積極配合醫(yī)生找到隱藏的原因。

　　導(dǎo)致治療不順利的原因很多，每一種原因的治療方法都不相同，在一頭霧水時(shí)一般的原則先對最常見的原因進(jìn)行探查和治療，然后是少見原因。

　　家長的參與是至關(guān)重要的，很多有價(jià)值的信息其實(shí)都是家長提供的，而且進(jìn)行治療后反饋信息同樣家長能獲悉第一手的資料。

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