我們按照世界衛(wèi)生組織（WHO）制定的全球哮喘階梯式治療方案，采用以吸入治療為主，規(guī)范個體治療、對病人進(jìn)行長期的健康教育與管理，收到了顯著的效果，我們長期管理與治療的哮喘患兒中90％得到了“完全控制”，達(dá)到了臨床治愈。我們通過定期舉辦哮喘知識講座，免費(fèi)發(fā)放“兒童哮喘專病門診”的宣傳資料和《兒童哮喘知識手冊》，建立了哮喘兒童的“個人電子檔案”，通過“哮喘日記”來記錄長期治療隨訪的信息。建立“陜西省兒童哮喘之家”網(wǎng)站宣傳哮喘知識和系統(tǒng)管理患兒。由于哮喘是兒童常見的呼吸道慢性疾病，需要長期的隨訪，一般使用
藥物來控制緩解的周期是1~2年，但過敏性疾病是終身的疾病，需要更長的時間來共同關(guān)注。我們的目標(biāo)是希望哮喘兒童都能在我們的關(guān)心和指導(dǎo)下健康快樂地成長。我們秉承“一切為了孩子”的理念，真心地為哮喘兒童服務(wù)。
兒童哮喘規(guī)范化防治工作在我國推廣已有10余年，早在2008年我國也制定了《兒童支氣管哮喘防治指南》，然而兒童哮喘的規(guī)范化診治工作進(jìn)步緩慢，仍存在較多問題。表現(xiàn)在兒童哮喘?？漆t(yī)生和專病門診數(shù)量不足，大量的哮喘患兒在普通兒科門診就診，沒有開展長期管理和健康教育工作，哮喘控制水平低下。許多患兒仍然處在“有癥狀治療，無癥狀停藥”的循環(huán)中，沒有持續(xù)規(guī)律用藥；對吸入表面皮質(zhì)激素(ICS)正確認(rèn)識率較低，吸入治療比例較少；表面皮質(zhì)激素聯(lián)合長效β2激動劑(ICS+LABA)的良好控制作用沒有被充分接受；單獨長期使用白三烯拮抗劑持續(xù)增加；免疫增強(qiáng)藥物和中藥仍然較多使用。由于這些問題的存在導(dǎo)致哮喘控制不良，哮喘反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響兒童心身健康。
由于兒童是處于生長
發(fā)育的個體，不同年齡階段的兒童各器官發(fā)育水平不同，兒童哮喘更為復(fù)雜，也呈現(xiàn)出更多地多樣性，容易造成診斷不足和過度診斷。喘息是嬰幼兒呼吸道感染的常見癥狀，反復(fù)喘息并非都是“兒童哮喘”，需要結(jié)合特異性體質(zhì)和
遺傳因素進(jìn)行預(yù)測，其準(zhǔn)確率只有50%，因此，兒童哮喘治療過程中需要不斷評估病情，如果病情發(fā)生變化，應(yīng)及時調(diào)整治療方案甚至?xí)和Ｖ委煛?/div>
2、正確評價“肺功能、一氧化氮”的診斷價值
兒童哮喘的診斷和病情評估，首要的是詳細(xì)詢問病史，了解既往疾病及轉(zhuǎn)歸，肺功能和一氧化氮的結(jié)果要結(jié)合年齡和檢測的配合程度正確評價，其并非是兒童哮喘診斷的必須依據(jù)和條件。
3、食物不耐受和過敏有被過度解讀的傾向
食物不耐受在兒童哮喘診治中的意義有待于進(jìn)一步研究，如果出現(xiàn)“高級別的陽性結(jié)果”，可以暫時回避（3～6月），但與哮喘診斷無相關(guān)關(guān)系。吸入和食物過敏原雖然為“兒童哮喘預(yù)測的指標(biāo)”，但要詳細(xì)詢問接觸后的癥狀出現(xiàn)情況，判定有無相關(guān)性，僅僅檢查陽性有時并非為真實情況，一定要結(jié)合患兒的臨床特點。
4、吸入表面皮質(zhì)激素依從性不高
吸入表面皮質(zhì)激素由于抗炎作用強(qiáng)大，對哮喘“慢性氣道炎癥”具有良好地控制作用，是哮喘治療的首選和必選藥物。由于受到“全身激素副作用大”的觀念的影響，錯誤地把“吸入激素與全身激素等同”，出現(xiàn)吸入表面皮質(zhì)激素依從性差。吸入激素使用劑量微小，不進(jìn)入全身循環(huán)，肝臟首過代謝率高，幾乎沒有副作用，可以長期使用，中等劑量長期使用不影響兒童生長發(fā)育。兒童吸入方法的正確掌握需要反復(fù)教會，不能通過說明書的閱讀自學(xué)，每次復(fù)診時應(yīng)該檢查吸入技術(shù)掌握情況。
5、表面皮質(zhì)激素聯(lián)合長效β2激動劑(ICS+LABA)使用率不高
氣道平滑肌功能障礙是哮喘研究的新進(jìn)展，表面皮質(zhì)激素聯(lián)合長效β2激動劑具有協(xié)同作用，可以降低表面皮質(zhì)激素的用量，提高治療效果，減少副作用。根據(jù)我們兒童哮喘門診的經(jīng)驗，聯(lián)合治療的選擇比例與哮喘控制水平呈正相關(guān)，其是代表兒童哮喘診治水平的一個重要指標(biāo)。
6、頻繁更改方案不能做到個體化診治
兒童哮喘控
制藥物都為慢起效藥物，一般在使用后3～6月才能達(dá)到良好療效，如果頻繁調(diào)整治療方案，不能充分發(fā)揮藥物療效，導(dǎo)致哮喘控制不良。兒童哮喘藥物治療具有“劑量-時間”關(guān)系，如果哮喘控制不良，應(yīng)增加吸入藥物劑量，兒童吸入表面皮質(zhì)激素500ug以下是安全的劑量。如果使用劑量已經(jīng)無法增加可以通過延長治療時間達(dá)到控制。
7、單獨長期使用白三烯拮抗劑持續(xù)增加
白細(xì)胞三烯是引起哮喘氣道炎癥的重要炎性介質(zhì)，白三烯拮抗劑聯(lián)合表面皮質(zhì)激素是“聯(lián)合治療”的可選方案之一。單獨長期使用白三烯拮抗劑治療哮喘僅限于“特殊表型”的患兒，不應(yīng)該被泛化。白三烯拮抗劑并非“止咳、平喘和抗感染”藥物，由呼吸道感染引起的咳嗽、喘息或有呼吸道感染存在時應(yīng)治療原發(fā)疾病。白三烯拮抗劑的效果顯現(xiàn)需要2～3周，不應(yīng)臨時短暫使用。
8、免疫增強(qiáng)藥物和中藥長期治療并非指南推薦
哮喘患兒出現(xiàn)“反復(fù)呼吸道感染”是哮喘控制不良的表現(xiàn)，并非免疫功能低下所致，通常哮喘患兒不存在免疫低下，一般不需要長期使用免疫增強(qiáng)藥物，長期使用不符合“藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)”的原則。口服中藥和外貼中藥治療哮喘的療效有待于進(jìn)一步觀察。
9、過敏性鼻炎治療藥物應(yīng)慎重選擇
哮喘患兒多少合并過敏性鼻炎，隨著哮喘的控制，過敏性鼻炎也會減輕，由于兒童鼻部處于發(fā)育階段，兒童過敏性鼻炎的治療應(yīng)首選口服抗組胺藥物，第二代抗組胺藥物西替利嗪適合6月以上的嬰幼兒使用，一般治療至鼻部癥狀消失后停藥。鼻噴表面皮質(zhì)激素可能會損害鼻腔粘膜，應(yīng)謹(jǐn)慎使用，通過改變吸入方法和控制療程降低副作用。
10、長期管理和健康教育嚴(yán)重不足
兒童哮喘防治方案經(jīng)過10余年持續(xù)地的推廣，兒科醫(yī)生哮喘的診治水平有了較大地提高，但哮喘控制水平并沒有改善，其原因就是沒有對哮喘患兒進(jìn)行有效地長期管理，由于缺乏管理，長期堅持治療比率仍然較低，難以達(dá)到理想的療效。兒童哮喘健康教育最有效的途徑是患兒就診時“醫(yī)生一對一”地宣教，集中宣教由于缺乏針對性，宣教效果也較差。
總之，兒童哮喘診治中仍然存在較多問題，這些問題嚴(yán)重影響療效。兒童哮喘的診治需要在“哮喘防治指南”的總原則指導(dǎo)下，結(jié)合本地區(qū)的實際情況進(jìn)行個體化的診治。實現(xiàn)哮喘規(guī)范診治的途徑是建立兒童哮喘專病門診。兒童哮喘專病門診是兒童哮喘診治、管理和健康教育的基礎(chǔ)，也是取得良好控制的關(guān)鍵。
作者簡介：侯偉，教授，主任醫(yī)師，兒科副主任、兒科黨支部書記、碩士研究生導(dǎo)師。中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會陜西省兒童保健學(xué)會副主任委員，陜西省兒童哮喘防治協(xié)作組副主任兼秘書，陜西省變態(tài)反應(yīng)學(xué)會委員，中華醫(yī)學(xué)會陜西省兒童保健學(xué)會委員，西安市兒科學(xué)會常委，《中國兒童保健雜志》、《美國呼吸與重癥監(jiān)護(hù)雜志兒科?？ㄖ形陌妫肪幬?。陜西省健康教育促進(jìn)專家，陜西省醫(yī)療事故鑒定專家。1997年開始從事兒童呼吸專業(yè)和哮喘防治工作，主要研究方向為兒童哮喘發(fā)病機(jī)理與防治研究，擅長兒童哮喘診治與管理，負(fù)責(zé)兒科“兒童哮喘專病門診”和“小兒呼吸專業(yè)”工作。兒童哮喘專病門診時間：每周三、五全天（需預(yù)約掛號）。
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