解讀兒童重癥哮喘的診斷和治療（專家共識(shí)）

2017-10-20 來源：健客社區(qū) 標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：共識(shí)建議“重癥哮喘兒童，應(yīng)在兒科哮喘專家的指導(dǎo)下逐步進(jìn)行治療。第一步是排除其它可能的診斷，第二步是排除并發(fā)癥并評(píng)估病人對(duì)藥物的依從性

　　2015年1月SaraBozzetto等在currentopinioninpulmonarymedicine上發(fā)表了Severeasthmainchildhood：diagnosticandmanagementchallenges一文，引起了廣泛的反響，文章中對(duì)兒童重癥哮喘的定義和診治流程給出建議，仔細(xì)閱讀并結(jié)合我們兒童哮喘專病門診的情況與大家分享觀點(diǎn)。

　　支氣管哮喘是兒童期最常見的疾病，2010年全國(guó)兒童哮喘流行病學(xué)調(diào)查顯示兒童哮喘患病率達(dá)3.01%。盡管在許多發(fā)達(dá)國(guó)家兒童哮喘發(fā)病已經(jīng)到達(dá)平穩(wěn)期，由于生活方式和環(huán)境的改變，在一定時(shí)期內(nèi)我國(guó)兒童哮喘發(fā)病率還會(huì)繼續(xù)上升，兒童哮喘工作者仍然會(huì)面臨嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。

　　兒童哮喘是一種具有良好治療效果的疾病，應(yīng)按照“兒童哮喘防治指南”原則，通過長(zhǎng)期、規(guī)范的藥物治療與持續(xù)不斷地健康教育和管理，絕大多數(shù)兒童哮喘可以達(dá)到良好（或）完全控制，哮喘患兒可與其他兒童一樣生活、學(xué)習(xí)和運(yùn)動(dòng)，心身健康地成長(zhǎng)。

　　發(fā)表在Currentopinioninpulmonarymedicine上的“兒童重癥哮喘的診斷和治療（專家共識(shí)，以下簡(jiǎn)稱共識(shí)）”指出，“重癥哮喘是一種異質(zhì)性多表型疾病，該類哮喘很少見，但其花費(fèi)占所有哮喘患兒總花費(fèi)的30%~50%”。關(guān)于“重癥哮喘的定義為：大于6歲的兒童，每日吸入高劑量糖皮質(zhì)激素（ICS）（每天＞800ug的布地奈德或可產(chǎn)生相同效果的其他藥物）或服用第2種控制藥物（長(zhǎng)效β受體激動(dòng)劑或者白三烯調(diào)節(jié)劑或者茶堿）長(zhǎng)達(dá)1年，或?yàn)榉乐瓜M(jìn)展至不可控制而全身應(yīng)用激素治療，或即使采取上述治療仍未控制的哮喘”。近年來，哮喘的異質(zhì)性已經(jīng)引起人們關(guān)注，GINA2014首次明確提出哮喘是一種異質(zhì)性疾病，包含并分出了不同表型，提示在哮喘治療中注意個(gè)體差異，給予個(gè)體化的治療方案。兒童哮喘的總體治療療程，需要根據(jù)疾病的嚴(yán)重性和發(fā)作程度，特應(yīng)性（Atopic）因素的強(qiáng)弱而定，有時(shí)會(huì)更長(zhǎng)。例如，父母雙方或一方有哮喘病史，其治療療程相應(yīng)會(huì)延長(zhǎng)。同樣，每個(gè)哮喘患兒都有其自身的特點(diǎn)，應(yīng)體現(xiàn)出個(gè)體化治療原則，例如，重癥兒童哮喘起始治療時(shí)可以首選較大劑量的ICS+LABA，可以到達(dá)增加療效，提高依從性，降低副作用的目的?？梢赃x擇不同劑型和劑量的藥物配合使用，例如，吸入信必可都保可以使用4.5/80ug或（和）4.5/160ug兩種劑量的不同組合使用。雖然兒童重癥哮喘的定義中仍然以對(duì)藥物的反應(yīng)為依據(jù)，但藥物的作用應(yīng)建立在良好的依從性和病情評(píng)估后的治療方案的調(diào)整，這也是對(duì)兒童哮喘專科水平的挑戰(zhàn)，有時(shí)極其微小的變化就可以達(dá)到治療目標(biāo)。要充分了解患兒的特點(diǎn)和有針對(duì)性地開展心理干預(yù)，這些都是以健康教育和管理為基礎(chǔ)，依從性不夠或頻繁更換方案或不合理藥物選擇等等都會(huì)影響藥物反應(yīng)和控制水平。

　　共識(shí)建議“重癥哮喘兒童，應(yīng)在兒科哮喘專家的指導(dǎo)下逐步進(jìn)行治療。第一步是排除其它可能的診斷，第二步是排除并發(fā)癥并評(píng)估病人對(duì)藥物的依從性，第三步是確定患者的炎癥浸潤(rùn)模式，第四步是觀察患者對(duì)于治療的反應(yīng)情況”。由于兒童哮喘的慢性疾病和長(zhǎng)期治療特點(diǎn)決定了其診斷和治療專業(yè)性較強(qiáng)，非專業(yè)醫(yī)生難以應(yīng)對(duì)治療中出現(xiàn)的問題，例如兒童治療過程中出現(xiàn)清咽、面部動(dòng)作、聳肩等“抽動(dòng)癥”的癥狀，應(yīng)暫停白三烯受體拮抗劑，給予相應(yīng)抗抽動(dòng)癥治療。由于兒童哮喘診斷遠(yuǎn)比成人哮喘復(fù)雜，特別是＜5歲的兒童，哮喘診斷除了喘息外，還要考慮危險(xiǎn)因素，容易造成診斷不足或過度診斷，在治療過程中應(yīng)不斷修正診斷。如果已經(jīng)充分、合理和規(guī)范的使用抗哮喘藥物治療，仍然不能控制，應(yīng)詳細(xì)檢查以排除其他疾病，例如，支氣管異物或特殊感染的存在。

　　共識(shí)指出“難治性哮喘可能與并發(fā)癥、不良心理和環(huán)境因素以及對(duì)治療依從性差相關(guān)，這些因素在確診哮喘過程中應(yīng)認(rèn)真考慮。最常見的導(dǎo)致癥狀持續(xù)的原因是沒有采取正規(guī)的治療。50%重癥哮喘患兒其癥狀呈持續(xù)性且哮喘癥狀控制不良，這是由于不恰當(dāng)?shù)闹委熞鸬模槕?yīng)性不好、不恰當(dāng)?shù)氖褂梦肫鳎?rdquo;。兒童哮喘常伴有過敏性鼻炎-鼻竇炎，對(duì)過敏鼻炎-鼻竇炎的治療影響兒童哮喘的療效，應(yīng)該引起重視。在年長(zhǎng)兒哮喘中心理行為異常的發(fā)生率較高，應(yīng)該引起重視，因?yàn)橄刂撇涣?，不適當(dāng)?shù)叵拗仆獬觥⒒顒?dòng)或飲食，容易引起心理行為的改變。目前兒童哮喘規(guī)范化治療率不足1%，大量的哮喘患兒仍然在普通門診就診，不能有效實(shí)施健康教育和管理，因此造成依從性差，吸入裝置使用不當(dāng)十分常見，例如，氣霧劑或干粉劑的選擇，霧化吸入藥物的合理使用。要改變這現(xiàn)狀必須通過建立兒童哮喘專病門診，對(duì)哮喘患兒進(jìn)行有效的管理，充分發(fā)揮治療藥物的作用。

　　共識(shí)還指出”重癥哮喘的基本機(jī)制和氣道病理仍未知，重癥哮喘的不均一性使得確定不同潛在性炎性浸潤(rùn)模式很有必要，原因在于這可使治療更加個(gè)體化，對(duì)于新治療方法可以確定其潛在療效“。目前呼出一氧化氮（FeNO）已經(jīng)廣泛開展，但對(duì)其臨床意義了解不夠，簡(jiǎn)單認(rèn)為FeNO水平與哮喘嚴(yán)重性成正相關(guān)。FeNO水平增高雖然表明氣道炎癥重，但其對(duì)吸入ICS的療效也較好，也是是特殊的表型。兒童哮喘和成年人哮喘具有很大的差異性，兒童重癥哮喘往往具有較高的特應(yīng)性，感染仍然是兒童哮喘難以控制和加重的重要原因。由于對(duì)抗生素的恐懼，哮喘患兒出現(xiàn)呼吸道感染時(shí)不能充分和徹底抗感染治療，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素具有免疫調(diào)節(jié)特性以及抗菌作用，可以較長(zhǎng)時(shí)間使用，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)意想不到的療效。兒童由于胃腸道功能和免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善，吸入過敏原和食物過敏原在兒童哮喘發(fā)病中可能發(fā)揮一定的作用，可以通過皮膚點(diǎn)刺和（或）血特異性IgE檢查明確過敏原的種類，對(duì)于較強(qiáng)級(jí)別的過敏原應(yīng)采取回避措施，過敏原特異性免疫治療（SIT）必須”謹(jǐn)慎“選擇，食物過敏的問題也許隨著年齡的增長(zhǎng)會(huì)自行好轉(zhuǎn)。

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沙美特羅替卡松粉吸入劑：舒利迭以聯(lián)合用藥形式，用于可逆性阻塞性氣道疾病的常規(guī)治療，包括成人和兒童哮喘。孟魯司特鈉片：本品適用于15歲及15歲以上成人哮喘的預(yù)防和長(zhǎng)期治療，包括預(yù)防白天和夜間的哮喘癥狀，治療對(duì)阿司匹林敏感的哮喘患者以及預(yù)防運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的支氣管收縮。本品適用于減輕過敏性鼻炎引起的癥狀（15歲及15歲以上成人的季節(jié)性過敏性鼻炎和常年性過敏性鼻炎）。

健客價(jià)：￥462

沙美特羅替卡松粉吸入劑：舒利迭以聯(lián)合用藥形式，用于可逆性阻塞性氣道疾病的常規(guī)治療，包括成人和兒童哮喘。噻托溴銨粉霧劑：適用于慢性阻塞性肺?。–OPD）的維持治療，包括慢性支氣管炎和肺氣腫，伴隨性呼吸困難的維持治療及急性發(fā)作的預(yù)防。

健客價(jià)：￥458

舒利迭以聯(lián)合用藥形式，用于可逆性阻塞性氣道疾病的常規(guī)治療，包括成人和兒童哮喘。這可包括：接受有效維持劑量的長(zhǎng)效β受體激動(dòng)劑和吸入性皮質(zhì)激素治療的患者。目前使用吸入性皮質(zhì)激素治療但仍有癥狀的患者。接受支氣管擴(kuò)張劑規(guī)則治療但仍然需要吸入性皮質(zhì)激素的患者。注：本品對(duì)50μg/100μg規(guī)格不適用于患有重度哮喘的成人和兒童患者。

健客價(jià)：￥197

用于1歲以上兒童哮喘的預(yù)防和長(zhǎng)期治療，包括預(yù)防白天和夜間的哮喘癥狀，治療對(duì)阿斯匹林敏感的哮喘患者以及預(yù)防運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的支氣管收縮。順爾寧適用于2歲至5歲兒童以減輕季節(jié)性過敏性鼻炎引起的癥狀。

健客價(jià)：￥54

1.本品適用于2歲至14歲兒童哮喘的預(yù)防和長(zhǎng)期治療，包括預(yù)防白天和夜間的哮喘癥狀，治療對(duì)阿斯匹林敏感的哮喘患者以及預(yù)防運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的支氣管收縮。 2.本品適用于減輕季節(jié)性過敏性鼻炎引起的癥狀（2歲至14歲兒童以減輕季節(jié)性過敏性鼻炎和常年性過敏性鼻炎）。

健客價(jià)：￥33

舒利迭以聯(lián)合用藥形式（支氣管擴(kuò)張劑和吸入皮質(zhì)激素），用于可逆性阻塞性氣道疾病的常規(guī)治療，包括成人和兒童哮喘。這可包括：1.接受有效維持劑量的長(zhǎng)效β2-激動(dòng)劑和吸入型皮激素治療的患者等。

健客價(jià)：￥336

本品適用于預(yù)防和治療與慢性阻塞性氣道疾病相關(guān)的呼吸困難；慢性阻塞性支氣管炎伴或不伴有肺氣腫；輕到中度支氣管哮喘。

健客價(jià)：￥50

本品適用于兒童哮喘的預(yù)防和長(zhǎng)期治療，包括預(yù)防白天和夜間的哮喘癥狀，治療對(duì)阿司匹林敏感的哮喘患者以及預(yù)防運(yùn)動(dòng)引起的支氣管收縮。本品適用于減輕過敏性鼻炎引起的癥狀。

健客價(jià)：￥38

輕-中度原發(fā)性高血壓。

健客價(jià)：￥7

舒利迭以聯(lián)合用藥形式（支氣管擴(kuò)張劑和吸入皮質(zhì)激素），用于可逆性阻塞性氣道疾病的常規(guī)治療，包括成人和兒童哮喘。這可包括：1.接受有效維持劑量的長(zhǎng)效β2-激動(dòng)劑和吸入型皮激素治療的患者。2.目前使用吸入型皮質(zhì)激素治療但仍有癥狀的患者。3.接受支氣管擴(kuò)張劑常規(guī)治療但仍然需要吸入型皮質(zhì)激素的患者。

健客價(jià)：￥141

本品適用于15歲及15歲以上成人哮喘的預(yù)防和長(zhǎng)期治療，包括預(yù)防白天和夜間的哮喘癥狀，治療對(duì)阿司匹林敏感的哮喘患者以及預(yù)防運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的支氣管收縮。本品適用于減輕過敏性鼻炎引起的癥狀（15歲及15歲以上成人的季節(jié)性過敏性鼻炎和常年性過敏性鼻炎）。

健客價(jià)：￥36

愛全樂可與吸入性β受體激動(dòng)劑合用與治療急性或慢性哮喘引起的可逆性氣道阻塞。

健客價(jià)：￥40

沙美特羅替卡松粉吸入劑(舒利迭)：舒利迭以聯(lián)合用藥形式，用于可逆性阻塞性氣道疾病的常規(guī)治療，包括成人和兒童哮喘。荷氏B族維生素片：補(bǔ)充多種B族維生素。

健客價(jià)：￥361

愛全樂作為支氣管擴(kuò)張劑用于慢性阻塞性肺部疾病引起的支氣管痙攣維持治療，包括慢性支氣管炎和肺氣腫。愛全樂可與吸入性β受體激動(dòng)劑合用于治療慢性阻塞性肺部疾病包括慢性支氣管炎和哮喘引起的急性支氣管痙攣。

健客價(jià)：￥51

本品適用于對(duì)傳統(tǒng)治療方法無效的慢性支氣管痙攣的治療及嚴(yán)重的急性哮喘發(fā)作的治療。

健客價(jià)：￥30

丙酸氟替卡松鼻噴霧劑：本品用于預(yù)防和治療季節(jié)性過敏性鼻炎(包括枯草熱)和常年性過敏性鼻炎。沙美特羅替卡松粉吸入劑：舒利迭以聯(lián)合用藥形式，用于可逆性阻塞性氣道疾病的常規(guī)治療，包括成人和兒童哮喘。

健客價(jià)：￥362

本品主要用于對(duì)傳統(tǒng)治療無效的慢性支氣管痙攣的常規(guī)處理及治療嚴(yán)重的急性哮喘發(fā)作。

健客價(jià)：￥64

信必可都保：1.哮喘：本品適用于需要聯(lián)合應(yīng)用吸入皮質(zhì)激素和長(zhǎng)效β2一受體激動(dòng)劑的哮喘病人的常規(guī)治療，吸入皮質(zhì)激素和“按需”使用短效β2一受體激動(dòng)劑不能很好地控制癥狀的患者，或應(yīng)用吸入皮質(zhì)激素和長(zhǎng)效β2一受體激動(dòng)劑，癥狀已得到良好控制的患者。 2.慢性阻塞性肺病（COPD）：針對(duì)患有COPD(FEV1≤預(yù)計(jì)正常值的50%)和伴有病情反復(fù)發(fā)作惡化的患者進(jìn)行對(duì)癥治療，這些患者盡管長(zhǎng)期規(guī)范的使用長(zhǎng)效的

健客價(jià)：￥698

本品主要用于緩解哮喘或慢性阻塞性肺部疾患(可逆性氣道阻塞疾病)患者的支氣管痙攣，及急性預(yù)防運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的哮喘，或其他過敏原誘發(fā)的支氣管痙攣。

健客價(jià)：￥20

健客價(jià)：￥743

1、水腫性疾病與其他利尿藥合用，治療充血性水腫肝硬化腹水、腎性水腫等水腫性疾病，其目的在于糾正上述疾病時(shí)伴發(fā)的繼發(fā)性醛固酮分泌增多，并對(duì)抗其他利尿藥的排鉀作用。也用于特發(fā)性水腫的治療。2、高血壓作為治療高血壓的輔助藥物。3、原發(fā)性醛固酮增多癥螺內(nèi)酯可用于此病的診斷和治療。4、低鉀血癥的預(yù)防與噻嗪類利尿藥合用，增強(qiáng)利尿效應(yīng)和預(yù)防低鉀血癥。

健客價(jià)：￥13

1．水腫性疾病與其他利尿藥合用，治療充血性水腫、肝硬化腹水、腎性水腫等水腫性疾病，其目的在于糾正上述疾病時(shí)伴發(fā)的繼發(fā)性醛固酮分泌增多，并對(duì)抗其他利尿藥的排鉀作用。也用于特發(fā)性水腫的治療。 2．高血壓作為治療高血壓的輔助藥物。 3．原發(fā)性醛固酮增多癥螺內(nèi)酯可用于此病的診斷和治療。 4．低鉀血癥的預(yù)防與噻嗪類利尿藥合用，增強(qiáng)利尿效應(yīng)和預(yù)防低鉀血癥。

健客價(jià)：￥16