支氣管哮喘的診斷、分期及治療

　　支氣管哮喘是世界上最常見的慢性疾病

　　全球至少有3億哮喘患者，中國哮喘患者約有3000萬。近年來，全球哮喘患病率呈逐年增長的趨勢，我國哮喘患病率也逐年上升，并且我國已成為全球哮喘病死率最高的國家之一。根據(jù)全球及我國的支氣管哮喘防治指南，通過長期規(guī)范的治療管理，80%以上的患者是可以達(dá)到臨床控制的。

　　支氣管哮喘是一種復(fù)雜的、具有多基因遺傳傾向的疾病。它的發(fā)病是遺傳和環(huán)境兩方面因素共同作用的結(jié)果。支氣管哮喘是由多種細(xì)胞包括嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等以及細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。伴有可逆性的氣流受限和氣道高反應(yīng)性，隨著病程的延長可導(dǎo)致一系列氣道結(jié)構(gòu)的改變，即氣道重塑。

　　定義

　　支氣管哮喘簡稱哮喘，英文詞源于古希臘文，意指“急促的呼吸”。其臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間及凌晨發(fā)作或加重，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療后緩解。最典型的癥狀是發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難。此外還有些不典型哮喘，患者僅表現(xiàn)為發(fā)作性胸悶或咳嗽。發(fā)作時典型的體征是聽診雙肺聞及廣泛的哮鳴音。但嚴(yán)重哮喘急性發(fā)作時，也可以完全聽診不到哮鳴音，患者通常伴有紫紺、說話困難、心動過速、意識障礙等臨床表現(xiàn)。

　　正常和哮喘患者支氣管對比

　　哮喘的診斷

　　符合1-4條或4、5條者，可以診斷為支氣管哮喘：

　　1、反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激以及病毒性上呼吸道感染、運動等有關(guān)。

　　2、發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。

　　3、上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。

　　4、除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。

　　5、臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征）應(yīng)至少具備以下一項試驗陽性：①支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性；②支氣管舒張試驗陽性（吸入支氣管舒張劑后，第一秒用力呼氣量（FEV1）增加≥12％，且FEV1絕對值增加≥200ml）；③最大呼氣流量（PEF）日內(nèi)變異率≥20%。

　　臨床分期及治療

　　我們再來看一看，支氣管哮喘的臨床分期以及治療。根據(jù)臨床表現(xiàn)，哮喘可分為急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期和臨床緩解期。哮喘長期治療的目標(biāo)是達(dá)到并維持癥狀控制；維持正常的活動水平，包括運動；盡可能維持肺功能接近正常；防止哮喘急性發(fā)作；防止哮喘藥物治療的不良反應(yīng)；避免哮喘死亡。

　　急性發(fā)作期：

　　是指患者喘息、氣急、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀加重，并以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原、刺激物或呼吸道感染誘發(fā)。據(jù)嚴(yán)重程度可分為輕度、中度、重度及危重度4級。

　　急性加重期的治療原則：

　　盡快緩解氣道痙攣，糾正低氧血癥，恢復(fù)肺功能，預(yù)防進(jìn)一步加重或再次發(fā)作，防治并發(fā)癥。對所有急性發(fā)作期的患者，都要制定個性化的長期治療方案，詳見長期治療分級方案。

　　1、輕度：吸入短效β2受體激動劑，在第一個小時每20分鐘吸入1-2噴。隨后可調(diào)整為每3-4小時吸入1-2噴。效果不佳，可加茶堿緩釋片或吸入性短效抗膽堿藥。

　　2、中度：吸入短效β2受體激動劑，第一個小時持續(xù)霧化吸入，聯(lián)合霧化吸入短效抗膽堿藥及糖皮質(zhì)激素，也可聯(lián)合靜脈使用茶堿類。效果不佳，尤其對于在控制藥物治療基礎(chǔ)上的急性發(fā)作，盡早加用口服糖皮質(zhì)激素，同時吸氧。

　　3、重度至危重度：持續(xù)霧化吸入短效β2受體激動劑，聯(lián)合霧化吸入短效抗膽堿藥及糖皮質(zhì)激素，靜脈使用茶堿類、吸氧。盡早靜脈使用糖皮質(zhì)激素，待病情控制和緩解后改為口服用藥。注意維持水、電解質(zhì)平衡，糾正酸堿平衡，必要時機(jī)械通氣治療。

　　慢性持續(xù)期

　　是指患者相當(dāng)長的時間內(nèi)均不同頻度和(或)不同程度地出現(xiàn)喘息、氣急、胸悶、咳嗽等癥狀。根據(jù)白天、夜間哮喘癥狀出現(xiàn)的頻率、肺功能情況，將嚴(yán)重程度分成間歇狀態(tài)、輕度持續(xù)、中度持續(xù)和重度持續(xù)4級，主要用于臨床研究。目前臨床最常用哮喘嚴(yán)重性評估方法為哮喘控制水平，包括了目前臨床控制和未來風(fēng)險評估。臨床控制分為控制、部分控制和未控制3個等級。

　　慢性持續(xù)期的治療原則：

　　在評估和監(jiān)測哮喘控制水平的基礎(chǔ)上，定期根據(jù)長期治療分級方案（見表4）做出調(diào)整，以維持患者的控制水平。

　　對以往未經(jīng)規(guī)范治療的初診輕度哮喘患者可選擇第2級治療方案；初始評估哮喘為嚴(yán)重未控制，應(yīng)直接選擇第3級治療方案。從第2級到第5級的治療方案中都應(yīng)該有以吸入激素為主的哮喘控制藥物。在以上每一級中應(yīng)按需使用緩解藥物，以迅速緩解哮喘癥狀。如果使用該級治療方案不能夠使哮喘得到控制，治療方案應(yīng)該升級，直至達(dá)到哮喘控制。當(dāng)達(dá)到哮喘控制并維持至少3個月后，治療方案可考慮降級。建議減量方案：(1)單獨吸入中一高劑量吸入激素的患者，將吸入激素劑量減少50％；(2)單獨吸入低劑量激素的患者，可改為每日1次用藥；(3)聯(lián)合吸入激素和長效β2受體激動劑的患者，將吸入激素劑量減少50％，繼續(xù)聯(lián)合治療。若達(dá)到低劑量聯(lián)合用藥，可改為每日1次用藥，或停用長效β2受體激動劑，單用吸入性激素。若患者使用最低劑量控制藥物達(dá)到哮喘控制1年，并且哮喘癥狀不再發(fā)作，可考慮停用藥物治療。

　　表4：哮喘長期治療分級方案

　　ICS+LABA是指吸入激素+長效支氣管擴(kuò)張劑（β2受體激動劑）聯(lián)合使用。平之靈為優(yōu)秀的長效β2受體激動劑，作用持續(xù)24小時以上。是優(yōu)秀的靶向治療藥物，具有肺部靶向性（快速被肺部攝取，靶向分布于肺組織）、時間靶向性（夜晚藥效更佳，副作用更少），擴(kuò)展支氣管，平喘作用優(yōu)秀，且具有抗氣道炎癥，增強黏液—纖毛運輸功能的作用。每天睡前服用一粒，順應(yīng)性好，長期服用更安全。

　　支氣管哮喘（簡稱為哮喘）是一種發(fā)病率較高的全球性疾病，每20個人中就有1個患有哮喘。

　　在中國，哮喘患者人數(shù)已經(jīng)超過了3000萬。哮喘如果經(jīng)過規(guī)范化治療和管理，多數(shù)患者可以得以良好控制。然而，在臨床診治過程中我們發(fā)現(xiàn)很多哮喘患者及家屬存在認(rèn)識、用藥及管理的誤區(qū)

　　誤區(qū)1：長期慢性咳嗽當(dāng)慢支

　　一年青女性患者反復(fù)咳嗽半年多，被認(rèn)為是得了慢性支氣管炎，最近一周出現(xiàn)氣喘到醫(yī)院就診，經(jīng)過胸片、肺功能等詳細(xì)的檢查確診為哮喘，予抗哮喘治療1個月癥狀完全緩解。病人自覺癥狀緩解，認(rèn)為不需要繼續(xù)治療，于是自行停藥。3個月后因感冒誘發(fā)，喘息再次發(fā)作，且癥狀較上一次明顯加重。趙海金表示，這類患者往往對疾病認(rèn)識存在不足，對哮喘診斷這個事實不接受，經(jīng)常認(rèn)為也沒有哮喘家族史，便不會得哮喘。

　　他指出，根據(jù)最新的哮喘防治指南，當(dāng)反復(fù)（多次）喘息、氣短、胸悶和咳嗽等癥狀，且這些癥狀在夜間和早晨時更重；癥狀可由鍛煉、大笑、過敏原、冷空氣、感冒病毒引起，尤其是當(dāng)一些患者只有咳嗽或胸悶等癥狀時，就需要主動到正規(guī)醫(yī)院進(jìn)行肺功能等檢查，以進(jìn)一步明確是否患有哮喘。

　　誤區(qū)2：擔(dān)心副作用，不愿用激素

　　在哮喘門診，經(jīng)常有患者說肺部炎癥老是不好，要求醫(yī)生開抗菌消炎藥而不愿用糖皮質(zhì)激素，也有患者擔(dān)心激素有副作用而拒絕用。這是哮喘用藥較為常見的誤區(qū)。

　　哮喘是一種慢性炎癥性疾病，這種慢性炎癥與一般的引起肺炎的細(xì)菌感染是完全不一樣的。他解釋，全球哮喘防治創(chuàng)儀及我國哮喘防治指南明確強調(diào)吸入糖皮質(zhì)激素是哮喘治療的最基本的藥物，一般情況下不需要抗生素進(jìn)行治療。

　　而根據(jù)哮喘的嚴(yán)重程度判斷是否需要聯(lián)合其他類型的藥物，又存在用藥的另一個誤區(qū)。他介紹，在使用激素過程中，相當(dāng)一部分患者擔(dān)心激素帶來的全身的副作用，擔(dān)心這會不會造成高血壓、糖尿病及骨質(zhì)疏松等副作用，以至于自己用藥的不足。

　　誤區(qū)3：患哮喘就不能運動

　　臨床醫(yī)生經(jīng)常會碰到哮喘患者提問：“我患哮喘，已經(jīng)有呼吸困難，我還能運動嗎？我特別擔(dān)心運動會誘發(fā)再一次喘息發(fā)作”。這會導(dǎo)致哮喘患者畏懼運動。

　　哮喘患者如果接受規(guī)范治療，注意避免環(huán)境刺激因素，多數(shù)病人不影響工作、學(xué)習(xí)和生活。但確實有部分哮喘患者稱為運動性哮喘，運動可作為一種單獨的誘發(fā)因素，但一般指在劇烈運動后導(dǎo)致呼吸困難加重。“實際上近年有多項臨床證據(jù)表明有氧訓(xùn)練法可以減少哮喘急性發(fā)作，提高哮喘臨床控制，提高病人生活質(zhì)量。”

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