這些藥物可能引起支氣管哮喘

　　藥源性支氣管哮喘是在用藥后5~45分鐘表現(xiàn)咽部瘙癢、咳嗽、氣促、口唇發(fā)紺和喘息。呼吸加快，心率加快，體溫多正常，兩肺布滿哮鳴音。

　　有哮喘史者，用藥后發(fā)作較前為重，甚至出現(xiàn)哮喘持續(xù)狀態(tài)，應用原先的抗喘藥效果不明顯。

　　致病藥物

　　1、解熱鎮(zhèn)痛藥

　　阿司匹林哮喘：部分支氣管哮喘患者在服用阿司匹林或其它非甾體抗炎藥（NSAIDs）后數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)會導致哮喘的劇烈發(fā)作，這種對以阿司匹林為代表的解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥的不耐受現(xiàn)象稱為AIA（aspirin-inducedasthma）。

　　當阿司匹林性哮喘伴有鼻息肉和鼻竇炎時，則稱為阿司匹林三聯(lián)征或阿司匹林性哮喘綜合征。

　　發(fā)病機制

　　環(huán)氧化酶/脂氧化酶失平衡：阿司匹林優(yōu)先阻斷環(huán)氧化酶，從而抑制前列腺素的生成；但阿司匹林不阻斷脂氧化酶，大量未能被環(huán)氧化酶利用的花生四烯酸底物則通過脂氧化酶生成大量的白三烯(LTC4、LTD4、LTE4)，后者是強有力的支氣管收縮劑和促分泌素。

　　臨床表現(xiàn)

　　在服用藥5分鐘至2小時或稍長時間后，引起劇烈的哮喘發(fā)作，絕大多數(shù)患者的潛伏期為30分鐘左右。

　　哮喘發(fā)作一般很重，常有發(fā)紺、結(jié)膜充血、大汗淋漓、端坐呼吸、煩躁不安。某些患者在服藥后先出現(xiàn)鼻部卡他癥狀，如流涕、打噴嚏、鼻癢、鼻塞，繼而出現(xiàn)哮喘。

　　有些患者可同時出現(xiàn)嚴重的蕁麻疹或血管性水腫，嚴重的還可出現(xiàn)意識改變、血壓下降等休克癥狀。

　　2、神經(jīng)系統(tǒng)藥物

　　β受體阻斷劑：支氣管β受體70%為β2受體，30%為β1受體，阻斷β受體，可使支氣管平滑肌收縮或痙攣而引起哮喘或加重原有呼吸困難；抑制中樞對二氧化碳的反應，促進肥大細胞脫顆粒作用，引起哮喘。

　　選擇性β1受體阻斷藥（美托洛爾、比索洛爾和阿替洛爾）在理論上是安全的，但也可能引起通氣功能嚴重降低。

　　有報道，患哮喘的病人，在治療青光眼時，用噻嗎洛爾滴眼，突然發(fā)生支氣管痙攣。因此，對于患有哮喘或慢性氣道阻塞的病人應當永遠避免使用β-阻滯劑，除非無替代的藥物。

　　膽堿能受體激動劑：毛果云香堿和卡巴膽堿對呼吸道平滑肌上的迷走神經(jīng)張力有直接的影響，能引起支氣管收縮。

　　據(jù)報道，青光眼病人應用毛果蕓香堿滴眼液，有時能引起支氣引起哮喘加重。

　　β受體激動劑：少數(shù)病人吸入異丙腎上腺素可出現(xiàn)哮喘加重，稱為“矛盾性支氣管治療反應”，藥物刺激支氣管粘膜引起。

　　3、H2受體阻斷劑：西咪替丁

　　哮喘患者可存在H2受體功能低下，使血中cAMP降低，可誘發(fā)及加重哮喘。

　　4、ACEI

　　●使用者5%~20%可能發(fā)生咳嗽。

　　●典型的持久、無痰的干咳，多于治療開始后的1周內(nèi)發(fā)生，但許多病例的發(fā)作時間可推遲到1年。

　　●肺功能不受影響，再次使用相同的藥物或其它的ACEI，咳嗽可以復現(xiàn)。

　　●鎮(zhèn)咳藥對這種咳嗽無效。

　　●女性比男性更易受到影響。

　　5、抗生素

　　青霉素類和頭孢菌素類，主要機制是作為抗原引起過敏發(fā)應。

　　青霉素類是最常引起藥源性過敏性支氣管痙攣的藥物，常伴發(fā)皮疹、瘙癢和血管神經(jīng)性水腫。

　　青霉素類之間有交叉過敏反應，在青霉素類過敏病人中，10%的對頭孢菌素類過敏。

　　6、造影劑

　　碘化劑是公認的引起急性支氣管痙攣的藥物，據(jù)統(tǒng)計這一反應在非哮喘病人中的發(fā)生率是4%，有哮喘病史病人的發(fā)生率上升為15%。

　　7、肌松藥

　　如琥珀膽堿等去極化和阿曲庫銨等非去極化劑，均可引起氣道阻塞，以琥珀膽堿最為常見。

　　8、麻醉劑

　　發(fā)生率大約為1/5000，在英國，每年在麻醉期間因為過敏反應死亡的病人有大約100例，其中50%是由于支氣管痙攣。

　　發(fā)病機制：組胺等介質(zhì)的釋放及特殊抗體的形成。

　　9、藥物賦形劑

　　檸檬黃、苯甲酸鹽類、苯汞鹽類、尼泊金類、苯氯銨和亞硫酸鹽類等。對阿司匹林過敏的少部分病人與檸檬黃存在交叉過敏性。

　　診斷

　　1.有明確的用藥史。

　　2.用藥后數(shù)分鐘至數(shù)天出現(xiàn)哮喘發(fā)作。

　　3.因變態(tài)反應所致的哮喘者除呼吸道癥狀外還有全身過敏反應表現(xiàn)。

　　4.停藥后給予相應治療能使大多數(shù)哮喘緩解。

　　5.既往用此藥有類似發(fā)作，或下次再用此藥或同一類藥物時可再次出現(xiàn)哮喘發(fā)作。

　　預防措施

　　1、哮喘病史者，避免使用前列腺素合成抑制劑，如非甾體抗炎藥。

　　2、過敏體質(zhì)或鼻息肉、鼻塞患者，慎用解熱鎮(zhèn)痛藥，以防哮喘急性發(fā)作。

　　3、合理使用平喘藥。β2受體激動劑不可超量使用，嚴格控制次數(shù)和劑量。激素與β2受體激動劑聯(lián)用效果更好。

　　4、有哮喘史或高度過敏體質(zhì)者，盡量避免多種藥物混合輸注。

　　5、詳細查詢和記錄患者的藥物過敏史和可疑藥物，避免錯誤用藥。

　　治療原則

　　1、初發(fā)的藥物性哮喘，去除或停用致喘藥，經(jīng)平喘和對癥治療即可緩解。嚴重哮喘除停藥外，吸氧，大量糖皮質(zhì)激素靜脈輸注，同時給予抗過敏、抗炎及對癥治療。

　　2、氣道阻塞的治療：糖皮質(zhì)激素、色甘酸鈉、支氣管擴張藥等。

　　3、哮喘持續(xù)狀態(tài)和昏迷患者，應送ICU，必要時進行機械通氣搶救。

　　心源性哮喘vs支氣管哮喘可別傻傻分不清

　　在臨床工作中，我們經(jīng)常會碰到呼吸困難的患者。而引起呼吸困難的疾病有許多，比較常見的包括慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘和左心衰引起的呼吸困難（心源性哮喘）等。

　　疾病不同，處理方案可能截然不同。

　　比如，心源性哮喘時嗎啡可以起到立竿見影的效果，但如果患者呼吸困難不是心衰導致的，而是由支氣管哮喘引起，那嗎啡可能就是致命的。

　　腎上腺素對危重哮喘引起的呼吸困難是救命的，但對心源性呼吸困難患者則可能是致命的。因此，鑒別支氣管哮喘和心源性哮喘有著重要的臨床意義。

　　定義與機制

　　支氣管哮喘是由多種細胞（如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞等）和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥與氣道高反應性相關，通常出現(xiàn)可逆性氣流受限，并引起反復發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。

　　心源性哮喘，又稱心源性喘息，即左心衰引起的喘息樣呼吸困難。左心衰時，舒張末壓增高，隨著左心室舒張末壓升高，左心房及肺靜脈壓也增高，使肺毛細血管壓升高，導致肺淤血、肺水腫，從而引起呼吸困難，呼吸增快可達每分鐘30～40次，重者可有哮鳴音，稱之為「心源性哮喘」。

　　從概念上可以看出，支氣管哮喘和心源性哮喘的發(fā)病機制存在本質(zhì)的區(qū)別，支氣管哮喘是一種慢性炎癥病變，而心源性哮喘是繼發(fā)于心衰的一種表現(xiàn)。

　　但兩者的臨床表現(xiàn)極為相似，均表現(xiàn)為呼吸困難，肺部聽診有哮鳴音。然而，處理不當可能會危及患者生命。那么，如何鑒別呢？

　　鑒別要點

　　1.病史

　　心源性哮喘多見于中老年患者，一般有高血壓、冠心病、風濕性心臟病、先天性心臟病、二尖瓣狹窄、擴張型心肌病等心臟病病史或見于既往有明確心衰發(fā)作史的患者。

　　而支氣管哮喘多有兒童或青少年時期起病史、有家族或個人對花粉、皮毛、物理或化學性刺激以及冷空氣等過敏史，且好發(fā)于春秋季節(jié)。

　　2.癥狀

　　支氣管哮喘為呼氣性呼吸困難，重者可表現(xiàn)為端坐呼吸，咳白色泡沫痰；心源性哮喘嚴重時咳粉紅色泡沫樣痰，但基本很難見到，如果出現(xiàn)粉紅色泡沫樣痰，心源性哮喘可能性大。

　　3.體征

　　主要是針對心肺體征進行檢查，支氣管哮喘發(fā)作時胸部呈過度充氣狀態(tài)，有廣泛哮鳴音，呼吸音延長，嚴重者可無哮鳴音；心源性哮喘往往呈端坐呼吸，雙肺滿布哮鳴音，肺底聞及濕羅音，心界擴大，聽診可聞及心率增快、奔馬律或心臟瓣膜雜音，另外可能伴有頸靜脈充盈或怒張等。

　　當然，這些體征大多數(shù)也并非絕對，比如重度哮喘也會出現(xiàn)端坐呼吸，心率增快等，而心源性哮喘早期可能不出現(xiàn)濕羅音，所以只是相對而言，只能說符合某些體征可能更傾向于心源性哮喘或支氣管哮喘，但支氣管哮喘心臟體征相對較少，如有左心增大、奔馬律、心臟雜音則心源性哮喘可能性大。

　　4.輔助檢查

　　1）腦鈉肽（BNP）

　　BNP在心衰診斷和鑒別診斷中有重大價值，BNP<100pg/ml，心衰可能性極小，BNP>400pg/ml，心衰可能性極大。但BNP位于100～400pg/ml之間的仍較難鑒別。

　　2）動脈血氣分析

　　哮喘發(fā)作時過度通氣可使PaCO2下降，pH上升，表現(xiàn)呼吸性堿中毒。嚴重者可導致缺氧及CO2滯留，PaCO2上升，表現(xiàn)呼吸性酸中毒。心源性哮喘一般表現(xiàn)為1型呼衰，血氣分析的鑒別意義可能不大，但對治療有一定的指導作用。

　　3）胸片

　　胸片提示心影增大，兩肺門陰影增加，不同程度的肺淤血如上葉肺靜脈擴張、肺葉間水腫、KerleyB線或肺水腫（蝶翼征），心源性哮喘可能性大；而支氣管哮喘胸片多表現(xiàn)為兩肺透亮度增加。

　　4）心電圖

　　心電圖提示左心室肥厚、ST-T改變提示可能是心源性。需要注意的是，急性心肌梗死引起泵衰竭也可導致呼吸困難，但一張心電圖往往無法斷定NSTEMI，需根據(jù)心電圖動態(tài)演變和肌鈣蛋白明確診斷。

　　5）超聲心動圖

　　心臟超聲提示左室內(nèi)徑增大、室壁運動振幅減弱、射血分數(shù)下降等，心源性哮喘可能性大。但是心臟超聲檢查可行性不大。

　　治療策略

　　鑒別診斷明確之后，治療就有的放矢了。支氣管哮喘發(fā)作時的治療主要包括糖皮質(zhì)激素和支氣管舒張藥（β2腎上腺素受體激動劑、抗膽堿藥和茶堿類）。

　　心源性哮喘發(fā)作時的治療主要包括改變體位（取坐位，雙腿下垂）、高流量吸氧、嗎啡（3~5mg靜注）、利尿（呋塞米20~40mgiv）、擴血管、強心等。

　　雖然，我們可以從病史、癥狀、體征、輔助檢查等多方面對心源性哮喘和支氣管哮喘進行鑒別，但臨床實際遠比理論復雜。

　　如果碰到呼吸困難、雙肺滿布濕羅音又一時難以鑒別，可霧化吸入β2腎上腺素受體激動劑或靜脈注射氨茶堿緩解癥狀后，進一步檢查。

　　至于能否使用糖皮質(zhì)激素，教材和指南均未提及，在未確定支氣管哮喘的情況下使用糖皮質(zhì)激素可能弊大于利，因為激素增加水鈉儲留、升高血壓，可能加重心衰。

　　最后，特別強調(diào)，未明確診斷前忌用嗎啡和腎上腺素。

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