哮喘的治療方法咳嗽變異性哮喘知多少

2017-09-12 來(lái)源：醫(yī)學(xué)界呼吸頻道,兒科時(shí)間標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：哮喘為一種以慢性氣道炎癥為特點(diǎn)的異質(zhì)性疾病。主要特點(diǎn)包括多變的呼吸道癥狀（如喘息、氣促、胸悶及咳嗽）和可變的呼氣氣流受限。

　　治療哮喘，這些非常規(guī)療法靠譜嗎？

　　注射疫苗、口服維生素D都能治療哮喘，這靠譜嗎？

　　哮喘為一種以慢性氣道炎癥為特點(diǎn)的異質(zhì)性疾病。主要特點(diǎn)包括多變的呼吸道癥狀（如喘息、氣促、胸悶及咳嗽）和可變的呼氣氣流受限。

　　《中國(guó)哮喘防治指南2016修訂版》指出：目前我國(guó)哮喘人群約有3千萬(wàn)，14歲以上人群患病率約1.24%，哮喘分為典型哮喘和不典型哮喘（咳嗽變異性哮喘、胸悶變異性哮喘、隱匿性哮喘）。

　　2016版GINA突出了哮喘是一種異質(zhì)性疾病，列舉了常見(jiàn)的5種亞型：過(guò)敏性哮喘、非過(guò)敏性哮喘、遲發(fā)型哮喘、伴固定氣流受限的哮喘及肥胖型哮喘，但目前對(duì)哮喘的表型認(rèn)識(shí)仍須充分探索。

　　2016GINA/ERS均提出呼吸流量峰值變異率為哮喘必備客觀(guān)檢查指標(biāo)之一。哮喘的長(zhǎng)期管理采用階梯式治療。

　　哮喘的非常規(guī)治療：

　　2016版GINA新增加了其他治療方法的詳細(xì)介紹，包括變應(yīng)原特異性免疫療法、疫苗接種、支氣管熱成形術(shù)和維生素D治療。

　　變應(yīng)原特異性免疫療法：

　　對(duì)于以過(guò)敏為主的哮喘（如哮喘伴過(guò)敏性鼻結(jié)膜炎）患者，可選擇變應(yīng)原特異性免疫療法。目前有兩種治療方法：皮下脫敏治療和舌下脫敏治療。

　　總體來(lái)說(shuō)，關(guān)于該方法的研究大部分針對(duì)輕度哮喘，少有研究將其與藥物治療進(jìn)行比較，或比較如哮喘發(fā)作這樣的標(biāo)準(zhǔn)化結(jié)果。

　　雖然免疫療法有發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)長(zhǎng)期治療不便，花費(fèi)較高，但我們應(yīng)更加重視免疫療法為患者帶來(lái)的潛在獲益。

　　疫苗接種：

　　流感可以引起某些急性哮喘發(fā)作，且建議中、重度哮喘患者每年接種流感疫苗，或至少在普通人群接種時(shí)進(jìn)行接種。

　　疫苗接種不能降低哮喘發(fā)作頻率和減少?lài)?yán)重發(fā)作次數(shù)。目前與安慰劑組相比，接種無(wú)活性的三聯(lián)疫苗后，尚無(wú)證據(jù)表明哮喘發(fā)作次數(shù)增加。

　　哮喘患者，特別是兒童和老年患者，是感染肺炎鏈球菌的高風(fēng)險(xiǎn)人群。但沒(méi)有足夠證據(jù)表明哮喘患者應(yīng)常規(guī)接種肺炎鏈球菌疫苗[1]。

　　支氣管熱成形術(shù)：

　　有的國(guó)家，對(duì)于部分成年的哮喘患者經(jīng)過(guò)推薦的治療方案哮喘得不到控制，且轉(zhuǎn)診至專(zhuān)科哮喘治療中心者，支氣管熱成形術(shù)為第5步治療中潛在的可供選擇的治療方案。

　　對(duì)部分治療后的患者進(jìn)行隨訪(fǎng)研究發(fā)現(xiàn)，治療后患者的哮喘發(fā)作次數(shù)較治療前持續(xù)減少[2]。2014年歐洲呼吸病學(xué)會(huì)/美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)（ERS/ATS）重度哮喘任務(wù)小組已建議，支氣管熱成形術(shù)應(yīng)適用于重度哮喘的成人患者。

　　維生素D治療：

　　幾項(xiàng)橫斷面研究均表明，血清中低水平的維生素D與肺功能損傷相關(guān)，且與哮喘發(fā)作頻率升高以及對(duì)糖皮質(zhì)激素反應(yīng)降低有關(guān)[3]。但補(bǔ)充維生素D后并未觀(guān)察到哮喘癥狀改善或哮喘發(fā)作次數(shù)減少。2016ERS也指出維生素D可預(yù)防哮喘惡化。

　　哮喘的管理及預(yù)防：

　　2016版GINA更新了對(duì)妊娠哮喘人群的管理建議，新增內(nèi)容：

　?、偃焉锲陂g建議每月進(jìn)行哮喘監(jiān)測(cè)，每月的哮喘監(jiān)測(cè)是具有可行性的，通過(guò)藥劑師與臨床醫(yī)師的合作，每月電話(huà)隨訪(fǎng)詢(xún)問(wèn)妊娠哮喘癥狀的控制情況[4]；

　?、谌焉锲陂g應(yīng)適當(dāng)監(jiān)測(cè)并管理呼吸道感染[5]；

　?、鄯置淦陂g應(yīng)予以控制哮喘的藥物，并按需使用緩解藥物。分娩期間不常見(jiàn)急性發(fā)作，但若過(guò)度通氣可導(dǎo)致氣管痙攣，可予以SABA。如在分娩前48小時(shí)予以高劑量SABA可能導(dǎo)致新生兒（尤其是早產(chǎn)兒）出現(xiàn)低血糖，因此應(yīng)于娩出的24小時(shí)內(nèi)監(jiān)測(cè)新生兒（尤其是早產(chǎn)兒）的血糖水平；

　　此外，對(duì)于妊娠期婦女或1周歲內(nèi)新生兒，應(yīng)避免接觸煙霧；應(yīng)鼓勵(lì)產(chǎn)婦陰道分娩；鑒于母乳的營(yíng)養(yǎng)價(jià)值，建議母乳喂養(yǎng)（對(duì)預(yù)防哮喘不是必須的），1周歲內(nèi)盡可能避免使用對(duì)乙酰氨基酚類(lèi)藥物和廣譜抗生素。

　　2016版GINA在兒童哮喘預(yù)防中的更新內(nèi)容包括：

　?、贍I(yíng)養(yǎng)方面：最近一項(xiàng)產(chǎn)前隊(duì)列研究表明母親攝入通常被認(rèn)為會(huì)引起過(guò)敏的食物（如花生和牛奶）與后代過(guò)敏和哮喘發(fā)生的減少有關(guān)；且增加了對(duì)肥胖孕婦及妊娠期體重增加的相關(guān)建議。

　?、谖胱儜?yīng)原方面：有哮喘風(fēng)險(xiǎn)的兒童，家中潮濕、可見(jiàn)霉菌和有發(fā)霉氣味與其哮喘發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，ERS2016大會(huì)上Joachim教授及其團(tuán)隊(duì)也指出家庭潮濕與霉菌狀況與呼吸道癥狀和哮喘相關(guān)，非過(guò)敏性機(jī)制在潮濕或霉菌導(dǎo)致的呼吸道癥狀和哮喘中起主要作用。

　?、鬯幬锓矫妫涸趮雰浩诒┞队阪?zhèn)痛藥、對(duì)乙酰氨基酚可能與因呼吸道感染而使用對(duì)乙酰氨基酚相混淆，攝入鎮(zhèn)痛藥、對(duì)乙酰氨基酚可能與兒童及成年期哮喘有關(guān)。孕婦經(jīng)常使用對(duì)乙酰氨基酚類(lèi)藥物可增加兒童哮喘的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

　?、芷渌蛩胤矫妫簺](méi)有證據(jù)表明疫苗接種增加兒童哮喘的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[6,7]。

　　咳嗽變異性哮喘知多少

　　咳嗽變異性哮喘（coughvariantasthma，CVA）屬于一種特殊類(lèi)型的哮喘。CVA是最常見(jiàn)的慢性咳嗽病因之一，在中國(guó)，文獻(xiàn)報(bào)道CVA占慢性咳嗽病因構(gòu)成的14%～33%，在兒童慢性咳嗽病因中名列第一。

　　病因

　　1.氣道炎癥

　　CVA的發(fā)病基礎(chǔ)是以嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主的氣道炎癥，另外，免疫球蛋白介導(dǎo)的變態(tài)反應(yīng)以及由感覺(jué)神經(jīng)末梢C類(lèi)纖維分泌物質(zhì)介導(dǎo)的氣道炎癥也參與CVA的發(fā)生。

　　2.氣道高反應(yīng)性

　　3.變應(yīng)原致敏、Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)在CVA的發(fā)病中起著重要作用。

　　4.咳嗽受體敏感性，CVA的炎癥主要發(fā)生于大氣道且以呼吸道上皮水腫為主，可刺激黏膜下咳嗽受體而引起反射性咳嗽，當(dāng)上皮下的神經(jīng)末梢裸露時(shí)，咳嗽受體更容易受刺激誘發(fā)咳嗽，可能導(dǎo)致咳嗽受體敏感性增加。

　　5.氣道重構(gòu)

　　臨床表現(xiàn)

　　主要表現(xiàn)為刺激性干咳，通常咳嗽比較劇烈，夜間及凌晨咳嗽為主要特征，感冒、冷空氣、灰塵、油煙等容易誘發(fā)或加重咳嗽。

　　診斷標(biāo)準(zhǔn)

　　1.咳嗽持續(xù)>4周，常在運(yùn)動(dòng)、夜間和(或)凌晨發(fā)作或加重，以干咳為主，不伴有喘息；

　　2.臨床上無(wú)感染征象，或經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間抗生素治療無(wú)效；

　　3.抗哮喘藥物診斷性治療有效；

　　4.排除其他原因引起的慢性咳嗽；

　　5.支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性和（或）PEF日間變異率（連續(xù)監(jiān)測(cè)2周）≥13%；

　　6.個(gè)人或一、二級(jí)親屬過(guò)敏性疾病史，或變應(yīng)原檢測(cè)陽(yáng)性。

　　以上第1～4項(xiàng)為診斷基本條件。

　　鑒別診斷

　　典型哮喘：咳嗽變異性哮喘只有咳嗽,，無(wú)喘息，肺內(nèi)無(wú)哮鳴音，典型哮喘癥狀是咳嗽、氣喘、胸悶和呼吸困難，肺內(nèi)可聞及哮鳴音，以呼氣相為主，三凹征、桶狀胸。在一項(xiàng)對(duì)51名咳嗽變異性哮喘患兒跟蹤4年的研究顯示，有47.1%會(huì)發(fā)展為典型哮喘。

　　感染后咳嗽：可有一過(guò)性上呼吸道病毒感染導(dǎo)致的可逆性氣流受限以及氣道激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性等表現(xiàn)，咳嗽通常持續(xù)3～8周，如超過(guò)8周，不應(yīng)考慮感染后咳嗽的診斷。

　　治療

　　CVA的治療原則與典型哮喘基本相同。ICS聯(lián)合支氣管舒張劑治療比單用ICS或支氣管舒張劑治療能更快速和有效地緩解咳嗽癥狀。

　　1.推薦使用吸入糖皮質(zhì)激素和支氣管舒張劑（β2受體激動(dòng)劑）的復(fù)方制劑，如布地奈德/福莫特羅、氟替卡松/沙美特羅，建議治療時(shí)間至少8周以上，部分患者需要長(zhǎng)期治療。

　　2.如果患者癥狀或氣道炎癥較重，或?qū)ξ爰に刂委煼磻?yīng)不佳時(shí)，建議短期口服糖皮質(zhì)激素治療（10～20mg/d，3～5d）。

　　如果口服激素治療無(wú)效，需注意是否存在診斷錯(cuò)誤，支氣管激發(fā)試驗(yàn)假陽(yáng)性或其他疾病，如早期的嗜酸性肉芽腫性多血管炎，或存在一些影響療效的因素。

　　3.白三烯受體拮抗劑治療CVA有效，如孟魯斯特鈉咀嚼片（4～5mg/dqd20），能夠減輕患者咳嗽癥狀、改善生活質(zhì)量并減緩氣道炎癥。

　　危險(xiǎn)因素

　　對(duì)于年幼兒，哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)能有效地用于預(yù)測(cè)3歲內(nèi)喘息兒童發(fā)展為持續(xù)性哮喘的危險(xiǎn)性。

　　哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)：在過(guò)去1年中喘息≥4次具有1項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素或2項(xiàng)次要危險(xiǎn)因素。

　　主要危險(xiǎn)因素包括：

　　1.父母有哮喘病史

　　2.經(jīng)醫(yī)師診斷為特異性皮炎

　　3.有吸入變應(yīng)原致敏的依據(jù)

　　次要危險(xiǎn)因素包括：

　　1.有食物變應(yīng)原致敏的依據(jù)

　　2.外周血嗜酸性粒細(xì)胞≥4%

　　3.與感冒無(wú)關(guān)的喘息

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沙美特羅替卡松粉吸入劑：舒利迭以聯(lián)合用藥形式，用于可逆性阻塞性氣道疾病的常規(guī)治療，包括成人和兒童哮喘。孟魯司特鈉片：本品適用于15歲及15歲以上成人哮喘的預(yù)防和長(zhǎng)期治療，包括預(yù)防白天和夜間的哮喘癥狀，治療對(duì)阿司匹林敏感的哮喘患者以及預(yù)防運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的支氣管收縮。本品適用于減輕過(guò)敏性鼻炎引起的癥狀（15歲及15歲以上成人的季節(jié)性過(guò)敏性鼻炎和常年性過(guò)敏性鼻炎）。

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疏風(fēng)宣肺，止咳利咽。用于風(fēng)邪犯肺，肺氣失宣所致的咳嗽，咽癢，癢時(shí)咳嗽，或嗆咳陣作，氣急、遇冷空氣、異味等因素突發(fā)或加重，或夜臥晨起咳劇，多呈反復(fù)發(fā)作，干咳無(wú)痰或少痰，舌苔薄白等。感冒后咳嗽或咳嗽變異性哮喘見(jiàn)上述證候者。

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本品適用于15歲及15歲以上成人哮喘的預(yù)防和長(zhǎng)期治療，包括預(yù)防白天和夜間的哮喘癥狀，治療對(duì)阿司匹林敏感的哮喘患者以及預(yù)防運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的支氣管收縮。本品適用于減輕過(guò)敏性鼻炎引起的癥狀（15歲及15歲以上成人的季節(jié)性過(guò)敏性鼻炎和常年性過(guò)敏性鼻炎）。

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1.本品適用于2歲至14歲兒童哮喘的預(yù)防和長(zhǎng)期治療，包括預(yù)防白天和夜間的哮喘癥狀，治療對(duì)阿斯匹林敏感的哮喘患者以及預(yù)防運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的支氣管收縮。 2.本品適用于減輕季節(jié)性過(guò)敏性鼻炎引起的癥狀（2歲至14歲兒童以減輕季節(jié)性過(guò)敏性鼻炎和常年性過(guò)敏性鼻炎）。

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用于1歲以上兒童哮喘的預(yù)防和長(zhǎng)期治療，包括預(yù)防白天和夜間的哮喘癥狀，治療對(duì)阿斯匹林敏感的哮喘患者以及預(yù)防運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的支氣管收縮。順爾寧適用于2歲至5歲兒童以減輕季節(jié)性過(guò)敏性鼻炎引起的癥狀。

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舒利迭以聯(lián)合用藥形式，用于可逆性阻塞性氣道疾病的常規(guī)治療，包括成人和兒童哮喘。這可包括：接受有效維持劑量的長(zhǎng)效β受體激動(dòng)劑和吸入性皮質(zhì)激素治療的患者。目前使用吸入性皮質(zhì)激素治療但仍有癥狀的患者。接受支氣管擴(kuò)張劑規(guī)則治療但仍然需要吸入性皮質(zhì)激素的患者。注：本品對(duì)50μg/100μg規(guī)格不適用于患有重度哮喘的成人和兒童患者。

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本品適用于兒童哮喘的預(yù)防和長(zhǎng)期治療，包括預(yù)防白天和夜間的哮喘癥狀，治療對(duì)阿司匹林敏感的哮喘患者以及預(yù)防運(yùn)動(dòng)引起的支氣管收縮。本品適用于減輕過(guò)敏性鼻炎引起的癥狀。

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愛(ài)全樂(lè)可與吸入性β受體激動(dòng)劑合用與治療急性或慢性哮喘引起的可逆性氣道阻塞。

健客價(jià)：￥44

愛(ài)全樂(lè)作為支氣管擴(kuò)張劑用于慢性阻塞性肺部疾病引起的支氣管痙攣維持治療，包括慢性支氣管炎和肺氣腫。愛(ài)全樂(lè)可與吸入性β受體激動(dòng)劑合用于治療慢性阻塞性肺部疾病包括慢性支氣管炎和哮喘引起的急性支氣管痙攣。

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本品適用于對(duì)傳統(tǒng)治療方法無(wú)效的慢性支氣管痙攣的治療及嚴(yán)重的急性哮喘發(fā)作的治療。

健客價(jià)：￥30

本品適用于預(yù)防和治療與慢性阻塞性氣道疾病相關(guān)的呼吸困難；慢性阻塞性支氣管炎伴或不伴有肺氣腫；輕到中度支氣管哮喘。

健客價(jià)：￥54

舒利迭以聯(lián)合用藥形式（支氣管擴(kuò)張劑和吸入皮質(zhì)激素），用于可逆性阻塞性氣道疾病的常規(guī)治療，包括成人和兒童哮喘。這可包括：1.接受有效維持劑量的長(zhǎng)效β2-激動(dòng)劑和吸入型皮激素治療的患者等。

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舒利迭以聯(lián)合用藥形式（支氣管擴(kuò)張劑和吸入皮質(zhì)激素），用于可逆性阻塞性氣道疾病的常規(guī)治療，包括成人和兒童哮喘。這可包括：1.接受有效維持劑量的長(zhǎng)效β2-激動(dòng)劑和吸入型皮激素治療的患者。2.目前使用吸入型皮質(zhì)激素治療但仍有癥狀的患者。3.接受支氣管擴(kuò)張劑常規(guī)治療但仍然需要吸入型皮質(zhì)激素的患者。

健客價(jià)：￥149

本品主要用于對(duì)傳統(tǒng)治療無(wú)效的慢性支氣管痙攣的常規(guī)處理及治療嚴(yán)重的急性哮喘發(fā)作。

健客價(jià)：￥67

沙美特羅替卡松粉吸入劑(舒利迭)：舒利迭以聯(lián)合用藥形式，用于可逆性阻塞性氣道疾病的常規(guī)治療，包括成人和兒童哮喘。荷氏B族維生素片：補(bǔ)充多種B族維生素。

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信必可都保：1.哮喘：本品適用于需要聯(lián)合應(yīng)用吸入皮質(zhì)激素和長(zhǎng)效β2一受體激動(dòng)劑的哮喘病人的常規(guī)治療，吸入皮質(zhì)激素和“按需”使用短效β2一受體激動(dòng)劑不能很好地控制癥狀的患者，或應(yīng)用吸入皮質(zhì)激素和長(zhǎng)效β2一受體激動(dòng)劑，癥狀已得到良好控制的患者。 2.慢性阻塞性肺?。–OPD）：針對(duì)患有COPD(FEV1≤預(yù)計(jì)正常值的50%)和伴有病情反復(fù)發(fā)作惡化的患者進(jìn)行對(duì)癥治療，這些患者盡管長(zhǎng)期規(guī)范的使用長(zhǎng)效的

健客價(jià)：￥698

本品主要用于緩解哮喘或慢性阻塞性肺部疾患(可逆性氣道阻塞疾病)患者的支氣管痙攣，及急性預(yù)防運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的哮喘，或其他過(guò)敏原誘發(fā)的支氣管痙攣。

健客價(jià)：￥22

丙酸氟替卡松鼻噴霧劑：本品用于預(yù)防和治療季節(jié)性過(guò)敏性鼻炎(包括枯草熱)和常年性過(guò)敏性鼻炎。沙美特羅替卡松粉吸入劑：舒利迭以聯(lián)合用藥形式，用于可逆性阻塞性氣道疾病的常規(guī)治療，包括成人和兒童哮喘。

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沙美特羅替卡松粉吸入劑：舒利迭以聯(lián)合用藥形式，用于可逆性阻塞性氣道疾病的常規(guī)治療，包括成人和兒童哮喘。這可包括：接受有效維持劑量的長(zhǎng)效β受體激動(dòng)劑和吸入性皮質(zhì)激素治療的患者。目前使用吸入性皮質(zhì)激素治療但仍有癥狀的患者。接受支氣管擴(kuò)張劑規(guī)則治療但仍然需要吸入性皮質(zhì)激素的患者。注：本品對(duì)50μg/100μg規(guī)格不適用于患有重度哮喘的成人和兒童患者。復(fù)方膽氨片：用于支氣管炎，支氣管哮喘急性發(fā)作以及肺

健客價(jià)：￥696