哮喘支擴(kuò)慢阻肺霧化可以這樣做

　　哮喘長期治療藥物可分為控制性藥物、緩解性藥物和重度哮喘的添加藥物三類。

　　長期維持治療，首先推薦定量吸入器或干粉吸入器治療，但部分病情較重，需要較大劑量藥物治療的患者以及不能正確使用吸人裝置的患者如嬰幼兒，可考慮通過霧化吸入給藥。

　　哮喘急性發(fā)作的初始治療包括重復(fù)吸入短效支氣管舒張劑、吸入或全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等。聯(lián)合霧化吸入支氣管舒張劑和糖皮質(zhì)激素治療，可明顯降低住院率。

　　1.支氣管舒張劑：是哮喘患者預(yù)防或緩解癥狀所必需。

　　對于輕、中度哮喘急性發(fā)作，重復(fù)吸入短效β2受體激動(dòng)劑（SABA）通常是最有效的治療方法，可快速逆轉(zhuǎn)氣流受限（證據(jù)級別A。推薦在初始治療第1小時(shí)，間斷（每20分鐘）或連續(xù)霧化給藥，隨后根據(jù)需要間斷給藥（1次/4h）；在治療效果不佳時(shí)，再考慮添加短效膽堿受體拮抗劑（SAMA）聯(lián)合霧化吸入治療。

　　對于重度哮喘急性發(fā)作，聯(lián)合SABA和SAMA治療可更好改善肺功能，降低住院率。

　　2.吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）：是當(dāng)前治療哮喘最有效的抗炎藥物。

　　在哮喘發(fā)作或癥狀加重的初期，霧化吸入支氣管舒張劑聯(lián)合大劑量ICS（2-4倍基礎(chǔ)劑量）可以替代或部分替代全身應(yīng)用激素。對全身使用激素有禁忌的患者，如胃十二指腸潰瘍、糖尿病等患者可以采用ICS霧化給藥。

　　在哮喘急性發(fā)作的急診治療中，出現(xiàn)癥狀后首個(gè)小時(shí)給予高劑量ICS，可降低未接受全身糖皮質(zhì)激素治療患者的住院需求（證據(jù)級別A），且耐受性良好。

　　急診留觀結(jié)束回家后，大多數(shù)患者應(yīng)給予常規(guī)持續(xù)ICS治療，因?yàn)橹囟燃毙园l(fā)作是未來發(fā)生急性發(fā)作的危險(xiǎn)兇素（證據(jù)級別B）。

　　含ICS的治療方案可顯著降低哮喘相關(guān)性死亡或住院（證據(jù)級別A）。

　　布地奈德（BUD）混懸液為臨床應(yīng)用最早和最廣泛的ICS。諸多研究結(jié)果表明，霧化吸人BUD可作為全身糖皮質(zhì)激素治療哮喘急性發(fā)作的替代或部分替代治療。

　　慢性阻塞性肺疾病

　　對穩(wěn)定期患者常用的藥物推薦治療包括支氣管舒張劑、ICS和祛痰藥等。

　　霧化吸入給藥對于一部分年老體弱、吸氣流速較低、疾病程度較重、使用干粉吸入器存在困難的患者可能是更佳選擇。

　　急性加重期患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重，痰量增多，咳膿性或黏液膿性痰，需要改變藥物治療方案。

　　上下呼吸道感染、吸煙、空氣污染、吸入變應(yīng)原、誤吸、維持治療中斷等均可導(dǎo)致急性加重。

　　病情較輕的患者可在門診霧化吸入支氣管舒張劑、口服或霧化ICS、抗菌藥物治療。

　　病情較重需住院的患者，采用氧療、抗菌藥物、祛痰、營養(yǎng)對癥支持、機(jī)械通氣、霧化吸入支氣管舒張劑、口服及靜脈使用糖皮質(zhì)激素或霧化ICS治療。

　　1.支氣管舒張劑：反復(fù)給予霧化吸入短效支氣管舒張劑是慢阻肺急性加重的有效治療方法。通常SABA較適用于慢阻肺急性加重的治療，若效果不顯著，建議加用SAMA。

　　2.ICS：霧化吸入高劑量ICS可降低慢阻肺急性加重炎癥水平，緩解急性加重癥狀，改善肺功能。其療效與全身應(yīng)用激素相當(dāng)，且不良反應(yīng)發(fā)生率相對較低。

　　單獨(dú)使用霧化吸入BUD，可替代口服糖皮質(zhì)激素治療慢阻肺急性加重。每天霧化6-8mg的BUD（3mg，2次/d或2mg，1次/6h），能達(dá)到與靜脈注射甲潑尼龍（40mg）相當(dāng)?shù)寞熜?，但對劑量和療程尚未達(dá)成共識，現(xiàn)有臨床研究療程通常為10～14d，根據(jù)急性加重嚴(yán)重程度，調(diào)整劑量和療程。

　　3.祛痰藥：對于痰多黏稠不易咳出的慢阻肺急性加重患者，聯(lián)合SABA與祛痰藥霧化吸入可協(xié)同排痰，但慢阻肺全球倡議（GOLD）2016中未被推薦為常規(guī)用藥。

　　支氣管擴(kuò)張癥

　　由于支氣管結(jié)構(gòu)破壞，痰液引流不暢，加上反復(fù)急性加重、經(jīng)常使用抗菌藥物等因素，使得氣道內(nèi)以銅綠假單胞菌為常見的多重耐藥細(xì)菌長期存在。

　　一旦感染急性加重，治療十分困難。除了全身使用抗菌藥物外，可以霧化吸入抗菌藥物作為局部治療，增加抗菌治療的效果。

　　1.抗菌藥物：美國FDA已批準(zhǔn)妥布霉素用于霧化吸入治療囊性纖維化疾病。

　　有研究報(bào)道在支氣管擴(kuò)張癥急性加重期使用妥布霉素、慶大霉素、阿米卡星或多黏菌素E霧化吸入，2次/d，療程7-14d，可獲得較好的療效。

　　近年國外也有一些作者報(bào)道，在支氣管擴(kuò)張癥穩(wěn)定期長期霧化吸入上述抗菌藥物，療程為4周至12個(gè)月不等，多數(shù)為間歇給藥或周期性給藥，可以顯著減少支氣管擴(kuò)張癥患者急性加重的次數(shù)和延長急性加重的間歇期，降低痰菌負(fù)荷量，但是對患者的肺功能和生活質(zhì)量改善不明顯。

　　2.支氣管舒張劑和ICS：由于支氣管擴(kuò)張癥患者常常合并氣流阻塞及氣道高反應(yīng)性，可以按需使用支氣管舒張劑和ICS作霧化治療，使用的藥物和劑量可參照慢阻肺急性加重部分。

　　慢性支氣管炎

　　GOLD2016最新引用的研究發(fā)現(xiàn)，目前或既往長期吸煙者即使肺功能儲(chǔ)備良好，仍可伴明顯的呼吸系統(tǒng)癥狀[慢阻肺評估測試(CAT)評分≥10分]、氣道病理學(xué)改變，并發(fā)生慢阻肺急性加重樣事件，應(yīng)當(dāng)加以重視，并已使用多種呼吸系統(tǒng)藥物（支氣管舒張劑和ICS）進(jìn)行治療。

　　慢性支氣管炎急性發(fā)作期治療方案包括控制感染、鎮(zhèn)咳祛痰和平喘，緩解期治療包括戒煙、預(yù)防感冒、接種疫苗等。

　　對于癥狀顯著、常規(guī)治療效果欠佳者可以使用霧化吸入藥物如ICS、支氣管舒張劑和祛痰藥，以促進(jìn)患者恢復(fù)（可參考本共識第三部分慢阻肺章節(jié)）。

　　激素敏感性咳嗽

　　病因?yàn)閷?dǎo)向的診斷流程是慢性咳嗽診斷和治療的基礎(chǔ)，可減少治療的盲目性，提高治療成功率；當(dāng)客觀條件有限時(shí)，經(jīng)驗(yàn)性治療可以作為一種替代措施。

　　1.咳嗽變異性哮喘：咳嗽變異性哮喘治療原則與典型哮喘相同，ICS聯(lián)合支氣管舒張劑治療比單用ICS或支氣管舒張劑治療能更快速和有效地緩解咳嗽癥狀，建議治療時(shí)間至少8周以上，部分患者需要長期治療。

　　常用ICS如BUD混懸液為1.0～2.0mg/次，2次/d，當(dāng)效果不佳時(shí)可加用白三烯受體拮抗劑。臨床上成人和兒童劑量應(yīng)予以區(qū)別。

　　2.嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎：嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎對糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好，治療后咳嗽很快消失或明顯減輕。建議首選ICS治療，持續(xù)應(yīng)用8周以上。

　　通常采用吸入中等劑量ICS進(jìn)行治療，如BUD混懸液為2.0mg，2次/d。個(gè)別病例需要長期ICS甚至全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，才能控制痰液中的嗜酸粒細(xì)胞增高。

　　3.變應(yīng)性咳嗽：糖皮質(zhì)激素或抗組胺藥物對治療有效，ICS治療需4周以上。常用ICS如BUD混懸液2.0mg，2次/d。

　　感染后咳嗽

　　感染后咳嗽的發(fā)生機(jī)制可能與炎癥誘導(dǎo)的氣道高反應(yīng)性、黏液分泌增多及纖毛清除功能損傷等相關(guān)。

　　感染后咳嗽常為自限性，多能自行緩解，病毒感染后咳嗽不必使用抗菌藥物，對部分咳嗽癥狀明顯的患者可以短期應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥、抗組胺藥加用減充血?jiǎng)┑取?/p>

　　感冒、哮喘、鼻炎之“三角戀”

　　過敏性鼻炎和感冒——傻傻分不清楚

　　過敏性鼻炎又稱枯草熱或花粉病，是機(jī)體對某些過敏原敏感性增高而發(fā)生在鼻腔黏膜的變態(tài)反應(yīng)。本病分為常年性及季節(jié)性發(fā)作，前者過敏原以屋內(nèi)塵螨、霉菌等為主，后者過敏原主要為花粉，多見于中青年，常有家族遺傳史。

　　近年來，過敏性鼻炎的發(fā)病率呈明顯增高趨勢，由于過敏性鼻炎癥狀類似感冒，都會(huì)引起鼻塞、流涕等，所以臨床誤診率較高，常?；煜瑓^(qū)別該兩者應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：

　　很多情況當(dāng)無法區(qū)分是普通感冒還是過敏性鼻炎時(shí)，會(huì)首先按照普通感冒服用抗感冒類藥物。如果是過敏體質(zhì)，服用抗感冒類藥物后往往治療效果欠佳。即使有些抗感冒藥物里面有抗過敏的成分，服用后確實(shí)能緩解打噴嚏、流鼻涕、鼻塞等癥狀，但是卻在某種程度上掩蓋了病情，隨著病情的加重，感冒藥就逐漸顯得力不從心，結(jié)果導(dǎo)致病程遷延。

　　雖然過敏性鼻炎本身并不致命，其癥狀一般也不嚴(yán)重，但若長期不重視，未予正規(guī)治療，會(huì)在患者毫不知情的情況下“悄然升級”，反復(fù)發(fā)作引起多種并發(fā)癥，如哮喘、過敏性支氣管炎、腺樣體肥大、過敏性結(jié)膜炎等。

　　二過敏性鼻炎和支氣管哮喘——一個(gè)呼吸道，一種疾病

　　過敏性鼻炎和支氣管哮喘均為呼吸道常見的過敏性疾病，兩者往往同時(shí)并存，并相互影響。兩者除了臨床表現(xiàn)不同外，在病因?qū)W、發(fā)病機(jī)制、病理改變等方面均極為相似。近年來兩病的發(fā)病率逐年上升，已成為全球性健康問題。

　　近年美國變態(tài)反應(yīng)、哮喘和免疫學(xué)會(huì)制定的《過敏性鼻炎診斷和管理指南》及《過敏性鼻炎對哮喘的影響》的報(bào)告中強(qiáng)調(diào)上下呼吸道炎癥反應(yīng)的一致性，指出了過敏性鼻炎和哮喘有密切關(guān)系，提出過敏性鼻炎和哮喘是“一個(gè)呼吸道，一種疾病”的概念。因此，有學(xué)者建議將過敏性鼻炎和支氣管哮喘視為一個(gè)疾病實(shí)體，命名為過敏性鼻支氣管炎。認(rèn)為這樣更有利于對整個(gè)氣道炎癥的診斷和治療。

　　積極治療過敏性鼻炎可預(yù)防哮喘

　　當(dāng)過敏性鼻炎的炎癥局限于上呼吸道時(shí)就應(yīng)采取有效的治療措施以防止發(fā)展為哮喘。這些治療措施包括特異性免疫治療（脫敏治療）、鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素或色甘酸鈉、口服各種抗過敏藥物和免疫調(diào)節(jié)劑等。

　　如果措施得當(dāng)、積極預(yù)防，過敏性鼻炎患者可以避免發(fā)展成哮喘。尤其對于患有過敏性鼻炎的兒童，在其免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育完善之前，及時(shí)治療并配合預(yù)防措施，可以在青春期前控制病情進(jìn)一步發(fā)展，避免發(fā)生哮喘或腺樣體肥大。

　　對于有氣道反應(yīng)性增高的過敏性鼻炎患者，治療需長期化、系統(tǒng)化。目前認(rèn)為，經(jīng)鼻吸入糖皮質(zhì)激素是治療過敏性鼻炎和預(yù)防哮喘的最有效藥物和最佳給藥方式。研究證實(shí)，經(jīng)鼻吸入抗炎藥物可以同時(shí)控制過敏性鼻炎哮喘綜合征患者的上、下呼吸道炎癥，應(yīng)視為最佳的給藥途徑，也提示了經(jīng)鼻吸入糖皮質(zhì)激素具有預(yù)防和治療哮喘的作用。

　　對于過敏性鼻炎患者，應(yīng)重視并評估其有無發(fā)展為哮喘的可能，而對于哮喘患者則應(yīng)重視過敏性鼻炎，同時(shí)預(yù)防和治療上下呼吸道炎癥才能預(yù)防哮喘或完善過敏性鼻炎的治療。臨床上已經(jīng)證實(shí)脫敏治療具有降低氣道高反應(yīng)性、拮抗變應(yīng)性炎癥的作用，可以同時(shí)防治過敏性鼻炎和哮喘。

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