支氣管哮喘(以下簡稱哮喘)是兒童最常見的慢性氣道炎癥性疾病，患病率呈明顯上升趨勢。我國城市兒童哮喘流行病學調(diào)查顯示，從1990年到2010年，14歲以下的兒童哮喘患病率已增長3倍，2010年達3.02%。隨著國際上對這一常見多發(fā)病的研究和認識不斷提高，我國兒童哮喘診斷與防治規(guī)范和(或)指南自1987年至2016年共30年間也歷經(jīng)了6次修訂，映射出在這一疾病診療領域中不斷出現(xiàn)新的循證醫(yī)學證據(jù)和進展，同時也體現(xiàn)了哮喘診療不斷面臨挑戰(zhàn)和機遇。
最新發(fā)布的中國兒童支氣管哮喘診斷與防治指南2016年版(以下簡稱2016哮喘指南)，是在2008年哮喘指南的基礎上，參照全球哮喘防治創(chuàng)議2015年版(GINA2015)、英國哮喘指南2014年版、加拿大學齡前兒童哮喘診治意見書2015版、PRACTALL兒童哮喘共識2008版、兒童哮喘國際共識2012版共5項近年來國外發(fā)表的防治指南，以及近5年來國內(nèi)的哮喘診治共識(包括支氣管舒張劑應用、霧化吸入糖皮質激素應用、吸入療法、肺功能檢查等)，結合國內(nèi)實情與臨床經(jīng)驗進行修訂，兼具實用、易行兩條準則，能推廣到各層兒科醫(yī)療機構，均能對應其可用性。
調(diào)研顯示，我國兒童哮喘的控制率不超過1/3。2016哮喘指南仍然強調(diào)哮喘控制治療應盡早開始，要堅持長期、持續(xù)、規(guī)范、個體化治療原則，以達到控制癥狀和降低未來風險的治療目標。因此，依據(jù)指南進行哮喘治療的實踐是一項系統(tǒng)工程，為實現(xiàn)維持哮喘癥狀控制和降低未來風險的目標，在治療上要做到規(guī)范化與個體化并重，在慢性氣道炎癥的管理上應遵循早期干預與長期維持并行的原則。規(guī)范化治療所依據(jù)的標準和(或)原則規(guī)范化治療指出了在哮喘臨床實踐中應有標準的治療方案。具體解讀歸納如下。
1按照年齡分層原則制定治療策略，確保有效和安全用藥
2016年指南中，<6歲和≥6歲這兩個年齡分層貫穿了4項與治療方案密切相關的標準：①急性發(fā)作期嚴重度評估標準;②控制治療4級和5級的級別分布標準;③低、中、高吸入性糖皮質激素(ICS)劑量的判定標準(表1和表2);④ICS裝置選擇標準。
表1≥6歲兒童常用吸入性糖皮質激素的每日劑量換算（單位：μg）
表2＜6歲兒童吸入性糖皮質激素的每日低劑量（單位：μg）
對急性發(fā)作期嚴重度評估要與治療反應性相結合，<6歲兒童急性發(fā)作分度為輕度、重度，≥6歲則細化為急性期4度分級(即：輕、中、重、危重)。
按照年齡分層制定急性發(fā)作期和慢性持續(xù)期治療策略確保了有效性、安全性。對于<6歲兒童哮喘的長期治療，除了長期使用ICS和(或)白三烯受體拮抗劑(LTRA)之外，結合依從性和安全性因素，部分間歇發(fā)作或輕度持續(xù)哮喘患兒，可按需間歇使用高劑量ICS/短效β2受體激動劑(SABA)。
2按照急慢分治原則，明確了短期和長期治療目標
急性發(fā)作期以快速緩解急性發(fā)作的喘息、
咳嗽、氣促、胸悶癥狀和迅速改善氣流受限和缺氧為目標，明確了及時使用吸入性速效β2受體激動劑作為所有嚴重度的急性發(fā)作一線用藥指導原則，全身使用糖皮質激素作為嚴重發(fā)作一線用藥的指導原則。
慢性持續(xù)期和臨床緩解期以防止癥狀加重和預防復發(fā)為目標，啟動非藥物治療結合藥物治療的管理措施，實施教育、變應原回避、適級控
制藥物治療、監(jiān)測的“四位一體”標準方案，以降低氣道高反應性、防止氣道重塑、降低未來風險。
3按照嚴重度分級標準，找準階梯治療方案的級別
與2008年哮喘指南相比，2016年指南中的嚴重度分級標準是一大更新亮點，指出哮喘病情嚴重程度應依據(jù)達到哮喘控制所需的治療級別進行回顧性評估分級，因此通常在控制藥物規(guī)范治療數(shù)月后進行評估(圖)。
一般而言，輕度持續(xù)哮喘：第1級或第2級階梯治療方案治療能達到良好控制的哮喘;中度持續(xù)哮喘：使用第3級階梯治療方案治療能達到良好控制的哮喘;重度持續(xù)哮喘：需要第4級或第5級階梯治療方案治療的哮喘。哮喘的嚴重度并不是固定不變的，會隨著治療時間而變化。
這一分級標準的優(yōu)勢是簡化了分級方案、注重治療反應性和臨床隨訪評估、避免治療不足或過度治療，具有很強的臨床實用性和可操作性，是對哮喘異質性在治療反應性層面上的體現(xiàn)和應用。
4依據(jù)治療方案分級中的縱向階梯和橫向優(yōu)選/其他方案之結合點，優(yōu)化方案
2016年指南的治療方案分級更新是另一大亮點，除了延續(xù)2008年的級別階梯外，在2~5級(≥6歲)和2~4級(<6歲)的各級別中，均列舉了優(yōu)選方案和其他方案，優(yōu)選方案突顯了ICS在控制哮喘慢性氣道炎癥上的基石地位。
此外，2016年指南反復指出，應該關注ICS的使用對于兒童身高的影響，臨床實踐過程中需注意盡可能使用低劑量ICS達到哮喘良好控制，并定期監(jiān)測患兒的生長
發(fā)育狀況。
在評估身高生長的因素時，要綜合考慮兒童生長速度和個體差異、嚴重哮喘和哮喘控制不良本身對生長的抑制、ICS劑量與療程，要正視與嚴重哮喘帶來的風險相比，激素對身高影響的作用較小這一情況。
5規(guī)范了以ICS為優(yōu)選方案的控制治療劑量調(diào)整、療程，以及停藥原則
單用中高劑量ICS者，嘗試在達到并維持哮喘控制3個月后劑量減少25%～50%。單用低劑量ICS能達到控制時，可改用每日1次給藥。聯(lián)合使用ICS和長效β2受體激動劑(LABA)者，先減少ICS約50%，直至達到低劑量ICS才考慮停用LABA。
停藥原則：①使用二級治療方案患兒的哮喘能維持控制，并且6個月至1年內(nèi)無癥狀反復;②<6歲哮喘患兒的癥狀自然緩解比例高，因此該年齡段兒童每年至少要進行兩次評估，經(jīng)過3～6個月的控制治療后病情穩(wěn)定，可以考慮停藥觀察;③停藥后管理和隨訪仍需重視，復發(fā)治療方案取決于發(fā)作嚴重度和頻度，偶發(fā)輕微癥狀對癥處理繼續(xù)停藥觀察，非頻發(fā)的一般性喘息發(fā)作恢復至停藥前的治療方案，嚴重和(或)頻繁發(fā)作，應在停藥前方案的基礎上升級或越級治療;④停藥時機要結合個體化原則，避免在氣候變化、呼吸道感染、旅行等情況下進行。
實施個體化治療的三項關鍵點
1影響哮喘控制的個體化并存疾病應同時治療
并存變應性鼻炎、鼻竇炎、阻塞性睡眠呼吸障礙、胃食管反流、肥胖等因素可影響哮喘的控制，需同時進行相應的治療。
在未達到控制決定升級方案治療之前，要評估是否由于上述個體化因素對哮喘的影響所致，不盲目升級使用哮喘控制類藥物。
2變應原特異性免疫治療(AIT)應個體化
2008年指南將AIT歸于控制類用藥，2016指南將AIT作為與控制用藥并列的治療方案，但是強調(diào)了個體化的因素：①適用病例為癥狀持續(xù)、采取變應原避免措施和控制藥物治療不能完全消除癥狀的輕、中度哮喘或哮喘合并變應性鼻炎者;②確定致敏變應原是與臨床癥狀有因果關聯(lián)者，目前我國兒童AIT所應用致敏變應原的類型主要為塵螨;③治療途徑包括皮下注射和舌下含服兩種類型，分別應用于5歲以上和4歲以上患兒;④治療療程3～5年，評價治療有效性的指標是改善哮喘癥狀、減少緩解藥物應用需求、降低ICS的每日需用劑量、減少急性哮喘發(fā)作;⑤皮下注射AIT治療規(guī)范應常規(guī)配備急救設施，處理可能發(fā)生的速發(fā)不良反應;舌下含服AIT要規(guī)律隨訪，確保依從性。
3難治性哮喘的診斷需慎重，評估應遵循個體化基本程序
2016指南首次提出難治性哮喘診斷評估。難治性哮喘是指采用包括吸入中高劑量糖皮質激素和長效β2激動劑兩種或更多種的控制藥物，規(guī)范治療至少3～6個月仍不能達到良好控制的哮喘。①判斷是否存在可逆性氣流受限及其嚴重程度;②判斷藥物治療是否充分，用藥的依從性和吸入技術的掌握情況;③判斷是否存在相關或使哮喘加重的危險因素，如胃食管反流、肥胖伴(或)不伴阻塞性睡眠呼吸障礙、變應性鼻炎或鼻竇病變、心理焦慮等;④與其他具有咳嗽、呼吸困難和喘息等癥狀的疾病鑒別診斷;⑤反復評估患兒的控制水平和對治療的反應。
可見在確定是否存在激素抵抗型的難治性哮喘診斷之前，首先要確立哮喘診斷無誤，并存疾病治療充分，哮喘規(guī)范治療足量、足療程、足依從性、技術無誤，治療反應性和控制水平經(jīng)過反復評估。
總體上，兒童難治性哮喘的發(fā)病率低，診斷應慎重，在治療上還需有待循證醫(yī)學證據(jù)予以規(guī)范。
早期干預和治療的時點以及急性加重的家庭行動計劃
1早期診斷是早期啟動干預治療的前提條件，因此需強調(diào)確診
<6歲兒童哮喘診斷的難點有三點原因：一是6歲以下患兒反復喘息病程的自然轉歸痊愈的比例高;二是此年齡段喘息癥狀無臨床特異性;三是缺乏可靠的評價可逆性氣流受限的客觀肺功能技術標準作為確診依據(jù)。
兒童哮喘多起始于3歲前，有肺功能損害的持續(xù)性哮喘患兒，其肺功能損害往往開始于學齡前。因此，從喘息學齡前兒童中識別出可能發(fā)展為持續(xù)性哮喘的患兒，并進行有效早期干預是必要的。
臨床診斷首先主要依據(jù)癥狀/發(fā)作的頻度、嚴重程度及是否存在哮喘發(fā)生的危險因素，評估患兒發(fā)展為持續(xù)性哮喘的可能性，從而判斷是否需要啟動長期控制治療，并依據(jù)治療反應進一步支持或排除哮喘的診斷。
要重視嬰幼兒非哮喘因素所致反復喘息的鑒別診斷。善于識別高度提示哮喘診斷的臨床特點，進行線索排查：①多于每月1次的頻繁發(fā)作性喘息;②活動誘發(fā)的咳嗽或喘息;③非病毒感染導致的間歇性夜間咳嗽;④喘息癥狀持續(xù)至3歲以后;⑤抗哮喘治療有效，但停藥后又復發(fā)。
高度提示哮喘的此年齡段患兒，可盡早參照哮喘治療方案，開始試驗性治療，并定期評估治療反應，如治療4～8周無明顯療效，建議停藥，并作進一步診斷評估。治療有效停藥復發(fā)者應建立哮喘診斷并規(guī)范治療，由于哮喘樣癥狀隨年齡增長可能自然緩解，對這些患兒必須定期(3～6個月)重新評估，以判斷是否需要繼續(xù)抗哮喘治療。
通過哮喘預測指數(shù)和哮喘預測工具等評估工具，對幼齡兒童喘息發(fā)生持續(xù)哮喘的危險度做出評估。這一點仍延續(xù)了2008年指南的推薦。
2急性加重哮喘的早期一線用藥方案和書面行動計劃啟動家庭管理早期哮喘發(fā)作
1.任何程度哮喘急性發(fā)作，需在第一時間內(nèi)予以迅速緩解氣道阻塞癥狀的治療。2016哮喘指南將正確指導哮喘患兒和(或)家長在出現(xiàn)哮喘發(fā)作征象時，及時使用吸入性速效β2受體激動劑，并提出具體量化操作。更早期啟動急性期按需用藥，對于降低急性危重癥和哮喘持續(xù)狀態(tài)的發(fā)病率具有指導意義。該版指南建議使用壓力定量氣霧劑經(jīng)儲霧罐(單劑給藥，連用3劑)或霧化吸入方法給藥。如治療后喘息癥狀未能有效緩解或癥狀緩解維持時間短于4小時的患兒，應即刻前往醫(yī)院就診。
2.哮喘重度發(fā)作的一線藥物是糖皮質激素，早期使用可以減輕疾病的嚴重度，給藥后3～4小時即可顯示明顯的療效。用藥途徑根據(jù)病情嚴重度，危重癥、重癥采用靜脈或口服途徑;吸入性糖皮質激素(ICS)早期大劑量應用，可能有助于哮喘急性發(fā)作的控制，可選用霧化吸入
布地奈德懸液1mg/次，或丙酸倍氯米松混懸液0.8mg/次，每6～8小時1次。但病情嚴重時不能以吸入治療替代全身糖皮質激素治療，以免延誤病情。
3.為患者哮喘制定書面哮喘行動計劃，列舉加重的先兆、發(fā)作規(guī)律、相應家庭自我處理方式。哮喘行動計劃以癥狀或峰流速或二者結合作為判斷病情的標準。哮喘行動計劃應用3個區(qū)帶描述哮喘的控制水平，采用交通信號燈的顏色：綠色、黃色和紅色，分別提示在不同情況下需要應用的藥物和采取的行動。
寓長期哮喘管理于綜合教育防治
長期哮喘管理的需求基于兩方面原因：一是控制治療藥物的療程以及變應原特異性免疫治療(AIT)長期療程所決定的，二是哮喘的異質性和可變性所決定的。2016哮喘指南強調(diào)基于癥狀控制的哮喘管理模式，避免治療不足和治療過度，治療過程中遵循“評估-調(diào)整治療-監(jiān)測”的管理循環(huán)，直至停藥觀察。注重藥物治療和非藥物治療相結合，不可忽視非藥物治療，如哮喘防治教育、變應原回避、患兒心理問題的處理、生命質量的提高、藥物經(jīng)濟學。在具體的教育形式上，提出了未來研究方向中，在互聯(lián)網(wǎng)+時代，探討中國兒童哮喘的管理行動計劃。因此，長期
持久戰(zhàn)對于全面提升兒童哮喘的控制率是不可回避的問題。
綜上，2016中國兒童哮喘指南的精髓應迅速向廣大的兒科醫(yī)師傳播，并轉化為醫(yī)療實踐行動，不斷產(chǎn)出新的循證醫(yī)學證據(jù)，為指南提供補充和更新。
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