火眼金睛：四大要點(diǎn)鑒別心源性哮喘與支氣管哮喘

2017-04-05 來(lái)源：呼吸時(shí)間標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：雖然，我們可以從病史、癥狀、體征、輔助檢查等多方面對(duì)心源性哮喘和支氣管哮喘進(jìn)行鑒別，但臨床實(shí)際遠(yuǎn)比理論復(fù)雜。

　　臨床中，經(jīng)常會(huì)碰到呼吸困難患者。而引起呼吸困難的疾病有許多，比較常見的包括慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘和左心衰引起的呼吸困難（通常稱為心源性哮喘）等。

　　疾病不同，處理方案可能截然不同，比如說(shuō)，心源性哮喘時(shí)嗎啡可以起到立竿見影的效果，但如果患者呼吸困難不是心衰導(dǎo)致的，而是由支氣管哮喘引起，那嗎啡可能就是致命的。

　　腎上腺素對(duì)危重哮喘引起的呼吸困難是救命的，但對(duì)心源性呼吸困難患者則可能是致命的。因此，鑒別支氣管哮喘和心源性哮喘有著重要的臨床意義。

　　呼吸君

　　考考你，為何嗎啡可以用于治療心源性哮喘，而禁用于支氣管哮喘？

　　發(fā)病機(jī)制

　　支氣管哮喘是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。

　　這種慢性炎癥與氣道高反應(yīng)性相關(guān)，通常出現(xiàn)可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。

　　心源性哮喘，又稱心源性喘息,即左心衰引起的喘息樣呼吸困難。

　　左心衰時(shí)，舒張末壓增高，隨著左心室舒張末壓升高，左心房及肺靜脈壓也增高，使肺毛細(xì)血管壓升高，導(dǎo)致肺淤血、肺水腫，從而引起呼吸困難，呼吸增快可達(dá)每分鐘30～40次，重者可有哮鳴音，稱之為「心源性哮喘」。

　　從概念上可以看出，支氣管哮喘和心源性哮喘的發(fā)病機(jī)制存在本質(zhì)的區(qū)別，支氣管哮喘是一種慢性炎癥病變，而心源性哮喘是繼發(fā)于心衰的一種表現(xiàn)。

　　但兩者的臨床表現(xiàn)極為相似，均表現(xiàn)為呼吸困難，肺部聽診有哮鳴音，然而，處理不當(dāng)可能會(huì)危及患者生命。那么，如何鑒別呢？

　　鑒別要點(diǎn)

　　1.病史

　　心源性哮喘多見于中老年患者，一般有高血壓、冠心病、風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病、二尖瓣狹窄、擴(kuò)張型心肌病等心臟病病史或見于既往有明確心衰發(fā)作史的患者。

　　而支氣管哮喘多有兒童或青少年時(shí)期起病史、有家族或個(gè)人對(duì)花粉、皮毛、物理或化學(xué)性刺激以及冷空氣等過(guò)敏史，且好發(fā)于春秋季節(jié)。

　　2.癥狀

　　支氣管哮喘為呼氣性呼吸困難，重者可表現(xiàn)為端坐呼吸，咳白色泡沫痰；心源性哮喘嚴(yán)重時(shí)咳粉紅色泡沫樣痰，但基本很難見到，如果出現(xiàn)粉紅色泡沫樣痰，心源性哮喘可能性大。

　　3.體征

　　主要是針對(duì)心肺體征進(jìn)行檢查，支氣管哮喘發(fā)作時(shí)胸部呈過(guò)度充氣狀態(tài)，有廣泛哮鳴音，呼吸音延長(zhǎng)，嚴(yán)重者可無(wú)哮鳴音。

　　心源性哮喘往往呈端坐呼吸，雙肺滿布哮鳴音，肺底聞及濕羅音，心界擴(kuò)大，聽診可聞及心率增快、奔馬律或心臟瓣膜雜音，另外可能伴有頸靜脈充盈或怒張等。

　　當(dāng)然，這些體征大多數(shù)也并非絕對(duì)，比如重度哮喘也會(huì)出現(xiàn)端坐呼吸，心率增快等，而心源性哮喘早期可能不出現(xiàn)濕羅音，所以只是相對(duì)而言，只能說(shuō)符合某些體征可能更傾向于心源性哮喘或支氣管哮喘，但支氣管哮喘心臟體征相對(duì)較少，如有左心增大、奔馬律、心臟雜音則心源性哮喘可能性大。

　　4.輔助檢查

　?。?）腦鈉肽（BNP）：BNP在心衰診斷和鑒別診斷中有重大價(jià)值。BNP<100pg/ml，心衰可能性極小，BNP>400pg/ml，心衰可能性極大。但BNP位于100～400pg/ml之間的仍較難鑒別。

　?。?）動(dòng)脈血?dú)夥治觯合l(fā)作時(shí)過(guò)度通氣可使PaCO2下降，pH上升，表現(xiàn)呼吸性堿中毒。嚴(yán)重者可導(dǎo)致缺氧及CO2滯留，PaCO2上升，表現(xiàn)呼吸性酸中毒。

　　心源性哮喘一般表現(xiàn)為1型呼衰，血?dú)夥治龅蔫b別意義可能不大，但對(duì)治療有一定的指導(dǎo)作用。

　?。?）胸片：胸片提示心影增大，兩肺門陰影增加，不同程度的肺淤血如上葉肺靜脈擴(kuò)張、肺葉間水腫、KerleyB線或肺水腫（蝶翼征），心源性哮喘可能性大；而支氣管哮喘胸片多表現(xiàn)為兩肺透亮度增加。

　?。?）心電圖：心電圖提示左心室肥厚、ST-T改變提示可能是心源性。需要注意的是，急性心肌梗死引起泵衰竭也可導(dǎo)致呼吸困難，但一張心電圖往往無(wú)法斷定NSTEMI，需根據(jù)心電圖動(dòng)態(tài)演變和肌鈣蛋白明確診斷。

　?。?）超聲心動(dòng)圖：心臟超聲提示左室內(nèi)徑增大、室壁運(yùn)動(dòng)振幅減弱、射血分?jǐn)?shù)下降等，心源性哮喘可能性大。但是心臟超聲檢查可行性不大。

　　治療策略

　　鑒別診斷明確之后，治療就有的放矢了。支氣管哮喘發(fā)作時(shí)的治療主要包括糖皮質(zhì)激素和支氣管舒張藥（β2腎上腺素受體激動(dòng)劑、抗膽堿藥和茶堿類），心源性哮喘發(fā)作時(shí)的治療主要包括改變體位（取坐位，雙腿下垂）、高流量吸氧、嗎啡（3-5mg靜注）、利尿（呋塞米20-40mgiv）、擴(kuò)血管、強(qiáng)心等。

　　雖然，我們可以從病史、癥狀、體征、輔助檢查等多方面對(duì)心源性哮喘和支氣管哮喘進(jìn)行鑒別，但臨床實(shí)際遠(yuǎn)比理論復(fù)雜。如果碰到呼吸困難、雙肺滿布濕羅音又一時(shí)難以鑒別，可霧化吸入β2腎上腺素受體激動(dòng)劑或靜脈注射氨茶堿緩解癥狀后，進(jìn)一步檢查。

　　至于能否使用糖皮質(zhì)激素，教科書和指南均未提及，在未確定支氣管哮喘的情況下使用糖皮質(zhì)激素可能弊大于利，因?yàn)榧に卦黾铀c儲(chǔ)留、升高血壓，可能加重心衰。最后，特別強(qiáng)調(diào)，未明確診斷前忌用嗎啡和腎上腺素。

　　PS：?jiǎn)岱扔糜谥委熜脑葱韵碛桑孩贁U(kuò)張外周血管、降低外周阻力、減輕心臟負(fù)荷，有利于消除肺水腫；②鎮(zhèn)靜作用消除不良情緒，減輕心臟負(fù)荷；③降低呼吸中樞對(duì)CO2的敏感性，使喘息得以緩解；

　　嗎啡禁用于支氣管哮喘是因?yàn)椋浩湟种屏撕粑袠星夷芘d奮支氣管平滑肌，使呼吸更為困難，故禁用于支氣管哮喘。

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