BMJ：兒童哮喘的診斷和管理（上）

2017-02-15 來源：健客網(wǎng)社區(qū) 標簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：若患者有哮鳴音、干咳和呼吸困難通常說明為哮喘。夜間癥狀典型惡化并與具體的觸發(fā)機制相關(guān)，如病毒性上呼吸道感染，運動，暴露于煙霧和過敏原下。父母使用“喘氣”描述廣泛的呼吸系統(tǒng)雜音。

　　[導讀]哮喘是一種具有臨床特征的疾病，患者病情反復(fù)發(fā)作，包括喘氣、咳嗽和呼吸困難，以及生理性可變的氣流堵塞。氣道炎癥有時也會增加到哮喘定義中；但其很少在臨床實踐中進行測量；一些醫(yī)生將病毒引發(fā)的哮鳴音視為一種特殊的疾病。

　　哮喘是一種具有臨床特征的疾病，患者病情反復(fù)發(fā)作，包括喘氣、咳嗽和呼吸困難，以及生理性可變的氣流堵塞。氣道炎癥有時也會增加到哮喘定義中；但其很少在臨床實踐中進行測量；一些醫(yī)生將病毒引發(fā)的哮鳴音視為一種特殊的疾病。本文就學齡前兒童哮喘的診斷和管理給予實踐觀點。

　　罹患哮喘的人群

　　哮喘的流行病學具有廣泛的地域差異，13-14歲有哮鳴音的兒童存在地域差異，如西藏低于1%，而新西蘭超過30%，6-7歲有哮鳴音的兒童在印度低于3%，而哥斯達黎加近40%.在英國，過敏體質(zhì)是與哮喘相關(guān)的一個重要因素。在發(fā)達國家，哮喘風險增加的因素包括：哮喘和過敏性疾病陽性家族史，妊娠期母親吸煙，對變應(yīng)原的早期致敏。目前已發(fā)現(xiàn)大量“哮喘基因”，并且明確哮喘是一種復(fù)雜的多基因遺產(chǎn)疾病。在發(fā)展中國家，過敏體質(zhì)通常與哮喘無關(guān)；而使用生物燃料，香煙煙霧和病毒感染似乎與哮喘相關(guān)。

　　哮喘的臨床特征

　　所有兒童都有間歇性呼吸系統(tǒng)癥狀，但大多并非哮喘。哮喘管理的首要條件是了解正常兒童疾病范圍。通常情況下，兒童每年有超過10次的病毒相關(guān)性感冒，癥狀持續(xù)2周以上；非特異性呼吸道感染也可能持續(xù)2周以上。

　　哮喘診斷的確立過程應(yīng)進行至少2次診查。第一步是建立詳細的病例史和進行體檢，重點是排除其它引起呼吸道系統(tǒng)的原因（表1）。若患者有哮鳴音、干咳和呼吸困難通常說明為哮喘。夜間癥狀典型惡化并與具體的觸發(fā)機制相關(guān)，如病毒性上呼吸道感染，運動，暴露于煙霧和過敏原下。父母使用“喘氣”描述廣泛的呼吸系統(tǒng)雜音。

　　表1

　　“咳嗽變異性”哮喘是一個廣受爭議的話題。雖然一些兒童可能具有咳嗽和無哮鳴音作為哮喘的特征，但這種情況較少。社區(qū)中，由哮喘引發(fā)的孤立性慢性干咳較少見。我們不會將此種情況診斷為哮喘，除非患者具有呼吸困難史，以及具有咳嗽和哮鳴音中的任何一種或兩種兼有。

　　表2列出了轉(zhuǎn)診至二級護理的指征。若有疑似非哮喘的特征，應(yīng)按照指征轉(zhuǎn)診至二級護理。

　　哮喘的確診

　　圖1中列出了哮喘的建議診斷流程。若懷疑哮喘，使用峰值流量計進行以下三種嘗試記錄可變性氣流堵塞。

　　1、若峰值流量低于相應(yīng)年齡的正常范圍，給予患者短效β2受體激動劑（例如，使用計量吸入器給予400ug沙丁胺醇）20min后，峰值流量改善≥12%可確定可變性氣流堵塞。

　　2、若峰值流量正常，那么2周的家庭監(jiān)測可能確診哮喘；若患者癥狀持續(xù)，而峰值流量表是扁平直線（或在正常范圍內(nèi)變化），則很難進行哮喘的確診。峰值流量的可變性≥15%可強烈提示哮喘；同樣，在家中給予兒童β2受體激動劑20min后，峰值流量改善≥12%可支持哮喘的診斷。但應(yīng)當承認，符合峰流量的監(jiān)測往往不佳。

　　3、若峰流量正常，可考慮讓兒童跑步10min，可以在平地或上下臺階處。

　　以上檢測方法無一種可敏感診斷哮喘。常規(guī)胸片不需要；普通胸片不能排除重癥疾病。

　　偶爾的哮喘治療盲性研究可視為合理的。目前尚無證據(jù)基礎(chǔ)推薦特定的研究方案；我們使用3個階段的方法，最好在家中結(jié)合峰流量測量已記錄峰流量改善。

　　1、初始治療通過使用計量吸入器給予相當倍氯米松200ug2次/d的藥物。

　　2、第6周進行重新評估；若癥狀無改善則不太可能是哮喘，停止治療并考慮轉(zhuǎn)診觀察；若癥狀消失，停止治療并在6周后進行重新評估。

　　3、若癥狀6周后復(fù)發(fā)，重新吸入低劑量糖皮質(zhì)激素，根據(jù)患者響應(yīng)情況進行適當?shù)膭┝空{(diào)整。

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