中醫(yī)藥學(xué)術(shù)思想論小兒哮喘之診治

2017-01-16 來源：呼吸病專家標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：因?yàn)檫@個(gè)方主降的方面主要是半夏、厚樸兩味藥;中氣虛，用人參、甘草;氣液的不夠，一定要想到“氣津，少少液”，就必須用人參。

　　一、臨證思考的四條根本線路

　　對于生生之源，即元?dú)庵?，病了之后最常見的四種病機(jī)情況和相應(yīng)的方藥：

　　(1)先天乾坤兩卦化合出的后天坎卦，對應(yīng)四逆湯，就是“火生土、土伏火”的火土關(guān)系，后世很多人理解為陽氣;

　　(2)督脈，也可以大致理解為人的脊梁，通過中氣的力達(dá)到能夠進(jìn)入生生之源的力，即通過中氣強(qiáng)壯元?dú)?，對?yīng)重劑北芪。大家可以看下甘肅產(chǎn)的北芪的纖維狀，網(wǎng)絡(luò)十分致密，就是挺起脊梁的“傲骨之氣”;

　　(3)趙獻(xiàn)可《醫(yī)貫》中提出的真水、腎水、真陰，我們摸索出的對應(yīng)的方藥首選熟地黃;

　　(4)陽明伏熱，與《傷寒論》184條病機(jī)契合，同時(shí)也是主氣規(guī)律中五之氣“陽明闔、坎水足”，既包括陽明經(jīng)熱，也包括陽明腑熱，氣分熱和血分熱同時(shí)俱有。

　　因?yàn)槌院壤鏊癁槿酥?，大便是非常重要的，而且我們不能保證常人無宿便，故對應(yīng)的藥是酒大黃，根據(jù)患者體質(zhì)拿捏藥量。這四條線路是所有疾病的根本，小兒哮喘也從這四方面闡述。

　　二、病機(jī)分述

　　先天元陽稟賦不足，伏邪內(nèi)停—獨(dú)處藏奸方

　　1、元陽不足，陽虛生寒—四逆湯

　　哮喘最根本的原因是(尤其是小兒)先天元陽稟賦不足。陽不夠，內(nèi)生寒邪，內(nèi)有寒外有寒，同氣相求，這類小孩容易感受外在的風(fēng)寒邪氣，出現(xiàn)寒凝經(jīng)脈。肺為嬌臟，易寒易熱，如果單純的陽虛生寒，或陽虛寒邪入侵，方藥是非常簡單的四逆湯。

　　新出生的小孩有些反復(fù)出現(xiàn)毛細(xì)支氣管炎，這一類小孩再稍微大一點(diǎn)，容易出現(xiàn)哮喘。嬰兒(1歲以內(nèi))相對來說好治一點(diǎn)，小劑量四逆湯，炙甘草兩倍、三倍伏火，不需要托透伏邪。因?yàn)樾『⑻。l(fā)病時(shí)緣于本氣自病，元陽的不夠。

　　我們把扶益元陽，不內(nèi)生寒邪，就不容易同氣相求(求到外面寒邪)。但我們臨床遇到的很多哮喘小孩是這樣的：因?yàn)榧议L照顧好，三歲以前不一定得病，反而是三歲以后容易得病。

　　2、甲膽逆上，太陰虛寒—芍藥甘草湯合甘草干姜湯

　　3歲以上的小兒已經(jīng)處于發(fā)育的階段，方藥很少是單純的四逆湯，除非這個(gè)人的體質(zhì)總是虛化、寒化，才用四逆湯。肺為嬌臟，易寒易熱，臨床經(jīng)常同時(shí)出現(xiàn)。小兒出現(xiàn)的熱癥，沒有那么多的火力，他也熱不到哪里;這種煽動(dòng)的風(fēng)木之力的往往屬于甲膽逆上所致，對應(yīng)方藥是《傷寒論》29條“芍藥甘草湯”。

　　太陰虛寒，但局部有熱，再寒也寒不到哪里，方藥是“甘草干姜湯”，很多時(shí)候就用三個(gè)藥就解決了這一類哮喘的問題。這就是太師父李可老中醫(yī)說的“用病機(jī)統(tǒng)萬病，執(zhí)萬病之牛耳，萬病無所遁形”。

　　3、元陽不足，土里寒濕偏盛—通脈四逆湯

　　另外一種就是元陽不夠，內(nèi)生寒邪。釜底火、釜中火都不夠，血脈里、土里的寒比較重。有些小孩一出生就腹瀉，一直要到添加輔食之后才不拉。盡管是生理性腹瀉，不影響生長發(fā)育，但一天也可以拉20次，此時(shí)往往是“通脈四逆湯”。

　　土里寒濕偏盛，單用四逆湯不夠力，要把土里更多寒化解，必須倍干姜，就成了“通脈四逆湯”;有些小孩生出來臉紅撲撲的，有腹瀉又有哮喘，就變成是“白通湯”。如果是單純的少陰寒證，這么簡單的方藥是可以的。這一塊講得非常透徹的是王正龍老師，他是不合方的。

　　4、托透大法—麻黃附子細(xì)辛湯

　　下面我們講一下麻附細(xì)。麻黃附子細(xì)辛湯用于寒邪直中少陰，邪是由表入里。陳修園的觀點(diǎn)：“太陽底面，即是少陰”，太陽主一身之表，底是少陰。正因?yàn)樯訇幈練獠蛔?，寒邪方能直中少陰?/div>

　　這時(shí)小孩出現(xiàn)的喘，首選麻附細(xì)。已經(jīng)出現(xiàn)喘證，除了少陰直中的寒邪，(還有)疏泄太過的風(fēng)木之氣，還要考慮到這種小孩都是虛人，一定要加人參。我臨床體會(huì)到：麻黃附子細(xì)辛湯加人參再合四逆湯，用起來非常平穩(wěn)，麻黃、細(xì)辛都是非常小量。

　　我曾經(jīng)治過一個(gè)哮喘患者，用藥：附子3克，炙甘草9克，山萸肉3克，人參5克，一吃哮喘就好了。這都是給大家講個(gè)思路，沒有固定不變的方藥。

　　5、萌芽虛餒—山萸肉

　　多汗的時(shí)候，一個(gè)要合上桂枝湯，另一個(gè)要考慮加山萸肉，就是生生不息湯。如果存在用麻附細(xì)的指征，但病人又是弱的，合上四逆湯加紅參，病人沒有汗，但很累，也要加山萸肉。

　　剛剛講的是桂枝湯，對應(yīng)的是太陽風(fēng)寒表虛證，肯定是有汗的。這一類的小孩，一旦有汗，如果非常怕熱要合用烏梅，如果怕風(fēng)怕冷需合用山萸肉。

　　6、厥陰失闔—烏梅

　　存在用麻附細(xì)的指征，哮喘的小孩又容易伴發(fā)熱，存在“厥陰失闔”的病機(jī)。“厥陰闔，開太陽”是一日天地的運(yùn)行規(guī)律，喘就是“太陽主開”功能失常的表現(xiàn)，我們必須找他源頭，之所以“太陽主開”功能失常，就是緣于“厥陰失闔”，容易發(fā)熱就是厥陰中化太過的相火，用藥首選烏梅。

　　7、陽明燥熱—生半夏

　　在喘的同時(shí)，小孩喉嚨不適，總是清喉嚨，吭吭幾下，但沒有痰咯出來，尤其是3歲以下小孩，他是不會(huì)咯痰的，這就要考慮局部南方的郁熱，一是南方本身“心主血脈”的郁熱;另外一個(gè)是太陰陽明，如半夏散及湯、半夏秫米湯、苦酒湯里生半夏的使用指征。

　　因此，生半夏不是看到有痰才用，而是針對存在一點(diǎn)點(diǎn)陽明的燥氣，但沒有燥熱化火。燥和濕、風(fēng)寒結(jié)在喉嚨，咽喉有異物感，如果小孩出現(xiàn)大便黏膩、干結(jié)、容易嘔吐，這三個(gè)癥狀任意一個(gè)出現(xiàn)時(shí)，就要加小量生半夏。

　　但前提是太陰土氣要足，因?yàn)樗翘庩柮魉帲秃帽韧谕翙C(jī)需要?jiǎng)恿σ粯?，它的?dòng)力首先就是太陰，因?yàn)樘庩柮骰楸砝铩?/div>

　　開門逐盜方*沒有發(fā)熱癥狀，我們推出來這類容易感冒的患者總是出現(xiàn)“寒邪直中少陰”，且有肺膽胃不降癥狀，如惡心、嘔吐、大便不暢(生半夏的用藥指征);另外，仲景有云“病痰飲者，當(dāng)以溫藥合之”，癥狀表現(xiàn)為喉嚨不適，局部存在有形的或無形的痰濕邪氣，用生半夏可以“辛以潤之，致津液，通氣也”。

　　臨床無論大人、小孩，大便得通，陽明得降，繼而恢復(fù)“肺主氣”的正常功能;肺主氣的功能恢復(fù)，整個(gè)升降出入一氣循環(huán)就暢順，寒熱虛實(shí)同時(shí)解決;這就是開門逐盜方的道理。

　　8、陽明經(jīng)熱—石膏

　　一旦出現(xiàn)高熱、頭痛，不論有汗無汗，尤其有前額疼痛的，則屬陽明經(jīng)熱;雖有汗出，但邪氣已經(jīng)入到了一點(diǎn)點(diǎn)陽明界面;即使沒有到“蒸蒸而熱”的程度，卻已有這樣的“勢”，加上太陽是“巨陽”、“最大的陽”，此時(shí)能同時(shí)解決太陽和陽明的熱、能散又能降，還能解決高熱的藥物就是石膏。

　　麻杏石甘湯、白虎湯、白虎加人參湯、竹葉石膏湯、瀉黃湯、玉女煎中都用石膏，都需要我們考慮熱化到哪個(gè)界面。像瀉黃湯，黃為脾本臟之色，其中的石膏就說明存在熱化到陽明界面的邪氣;“六氣為一氣的變現(xiàn)”，每個(gè)點(diǎn)都是六氣，臨床就需要判斷以哪一個(gè)氣為主。

　　9、少陽經(jīng)火毒—黃芩

　　如果病人出現(xiàn)喉嚨劇痛，不一定咳嗽，除了前額痛，可能還有三焦經(jīng)、膽經(jīng)或太陽經(jīng)的頭痛，要考慮存在少陽經(jīng)火毒，這就是黃芩的指征;若再加上喘、發(fā)熱、喉嚨痛，大便通或不通，極度疲勞，此時(shí)元?dú)庖褬O其虛弱，則合破格救心湯;以上這些方加起來就是獨(dú)處藏奸方*;

　　10、風(fēng)寒表虛證—桂枝湯

　　一旦涉及到反復(fù)的哮喘，我們不用考慮患者用過什么樣的治療方法，只要喘到最后他會(huì)有點(diǎn)累，一旦有汗，汗出怕風(fēng)也好，不怕風(fēng)也好，就存在桂枝湯的機(jī)理。另外一個(gè)，只要病人曾經(jīng)用過發(fā)汗的方法，即使現(xiàn)在是無汗的喘，也存在桂枝湯證;此時(shí)不管有沒有汗，都應(yīng)該把桂枝湯合進(jìn)去。

　　這又涉及到桂二芍的使用(桂枝、赤芍、白芍)，涉及到南方的、甲膽的和西方的這些情況。

　　赤芍、白芍如何選用;什么時(shí)候選用赤芍，一般我們問癥狀，首選就是有痛證，總是干癢痛，就可以用;如果大便干，直接用;有乙肝的成年人也要用：如果大便爛，桂枝赤芍等量;如果大便不爽、黏膩或干結(jié)，桂枝和赤芍用量比例遵照我們的方法1：2、1：3直到1：8來使用。

　　如果喉嚨沒特別感覺，不會(huì)一喘就扁桃體發(fā)炎(多痰、吭吭聲)，只是汗多，大便長期像成年人的一樣粗和干結(jié)，對應(yīng)《傷寒論》29條“芍藥甘草湯”，此時(shí)首選白芍，不用赤芍。沒有病機(jī)不能多用藥。但如果能推斷潛在的伏邪，可以提前截?cái)嘤盟?，如果推不出來，不主張多點(diǎn)用藥，能少則少。

　　芍藥甘草湯本身就是一條非常大的線路，因?yàn)榧啄憣?yīng)“少陽之上，火氣治之”，“少火生氣”之力來源于坎卦的一絲真陽，單用這個(gè)方我們就可以治好多病。

　　如果我們臨床這樣用桂枝湯治療哮喘，臨床最常用的就是陽不守位的汗多和怕熱，兩個(gè)癥狀同時(shí)出現(xiàn)，尤其小孩非常多見，這種情況的喘，往往是因?yàn)橛心鏆忭斏蟻砹恕?/div>

　　這里有兩條線路，一種是存在水熱氣結(jié)，那就是明醫(yī)堂的癸巳寒水方，如果元?dú)獠粔?，合破格救心?另外一個(gè)是存在逆氣也會(huì)喘，就是用三陰寒濕方類方。兩個(gè)病機(jī)不一樣，大家在問診時(shí)一定要問清楚程度、火候。

　　哮喘病人只要見到這兩個(gè)癥狀，大家先要考慮到這兩條線路，至于到底是用哪條線路還是要全部用，就要根據(jù)詳細(xì)問當(dāng)時(shí)病人的情況，怕熱怕到什么程度，喘到什么程度。

　　如果需要降逆氣，是否需不需要用到“腎主納氣”的力，比如說沉香、砂仁、紫油桂;一般情況下，小孩是用不到這種力的，用苓芍解決水熱氣結(jié)就可以。

　　如果風(fēng)寒濕逆氣上犯，同時(shí)又存在水熱氣結(jié)，大便又容易干，涼的也不行熱的也不行，既怕冷也怕熱，此時(shí)就是三陰寒濕方或三陰虛寒濕方，干姜需要多少量，或干姜姜炭各一半，再合癸巳寒水方。

　　大家在師承班的這段時(shí)間見到了無數(shù)用這樣方的病人，其中一個(gè)阿姨，她的哮喘就是這樣治的。存在這樣的氣機(jī)就用，小孩是一樣的劑量，不分大人小孩，但小孩我們主張?jiān)谒幜坎蛔兊那疤嵯?，拉開服藥的時(shí)間，比方說一劑藥吃兩天或三天。

　　再講《傷寒論》中“喘家”合并太陽風(fēng)寒表虛證，用桂枝合厚樸杏子湯的機(jī)理：首先，針對足太陰脾，因“太陰之上，濕氣治之”，若恢復(fù)濕氣正常蒸騰、滋潤的作用，再根據(jù)“手足太陰一氣貫通”的原理，就能解決喘證的痙攣狀態(tài)。

　　因?yàn)闈駳獠荒苷Ｕ趄v上來，肺氣不能正常下降，此時(shí)需要既能潤又能降氣的搭配，患者不一定有大便不通的癥狀，但重在理解“肺主一身之氣”、“肺主降”的概念，用五臟來認(rèn)識圓運(yùn)動(dòng)就是“肝左升、肺右降”，肺又在最高位，肺一降就“高山流水”，就平喘了。

　　關(guān)于厚樸，《傷寒論》有“厚樸生姜半夏甘草人參湯”，這個(gè)方我很多時(shí)候一般用于癌癥的病人。之前跟李老的時(shí)候，曾治療一個(gè)病人，中間可以用這個(gè)方兩到三劑，先把氣機(jī)打通，接下來的治療還是要注重三陰的根本。

　　因?yàn)檫@個(gè)方主降的方面主要是半夏、厚樸兩味藥;中氣虛，用人參、甘草;氣液的不夠，一定要想到“氣津，少少液”，就必須用人參。

　　如果把前面的這些能夠合并存在的病機(jī)糅合在一起，就是獨(dú)處藏奸方。

　　一定要讓六邪歸位，回去把元?dú)庠鰪?qiáng)，但同時(shí)得讓太陽開，我們有一個(gè)方叫“繼往開來方”，大家聽這個(gè)方名就知道，“往”是指元?dú)猓?ldquo;開”，是開太陽，恢復(fù)下一個(gè)圓運(yùn)動(dòng)緩和有序的態(tài)勢，這就是繼往開來方的道理，臨證得根據(jù)病人的具體情況靈活變通。