一文讀懂：手部皮炎

手部皮炎是一種影響社交的健康問題，患病率約為10%，在理發(fā)師、清潔工、醫(yī)務工作者等特殊職業(yè)中患病率更高。下面具體介紹一下手部皮炎的相關知識：

病因與危險因素

手部皮炎是一組由不同原因所致的異質(zhì)性疾病。持續(xù)時間超過3個月或在1年內(nèi)復發(fā)2次以上者為慢性手部皮炎，即使去除誘因也不容易緩解。

常見的病因有外因（刺激性、過敏性和蛋白質(zhì)接觸性皮炎）和異位性皮炎，20%的病例無法找到病因。

無可靠的形態(tài)學特征用于區(qū)分刺激性和過敏性慢性皮炎。慢性刺激性皮炎最常見的機制為累積性刺激，此時對皮膚屏障的亞臨床損害不足以誘發(fā)急性反應，但在長期內(nèi)產(chǎn)生了累積性損傷。

臨床上明顯的皮損不過是皮膚屏障功能紊亂的冰山一角。

典型的危險因素為潮濕、去污劑、橡膠手套、頻繁洗手。長期接觸弱刺激物和從事潮濕的工作后，手背或指腹出現(xiàn)發(fā)紅、干燥和脫屑，這些損害逐漸進展為裂隙、浸潤和邊界不清的斑塊。

手部累積性刺激性（慢性）接觸性皮炎。手背和手指境界模糊的紅斑伴脫屑和裂隙

內(nèi)源性手部濕疹是皮膚異位性素質(zhì)的表現(xiàn)。皮膚屏障功能障礙在發(fā)病中起到作用。在手部皮炎為唯一表現(xiàn)時常難以診斷，必須排除外源性原因。

在其他部位發(fā)現(xiàn)異位性皮炎的典型損害以及個人史和家族史有助于確立診斷。腕屈側(cè)苔蘚樣變是典型損害。

臨床表現(xiàn)

慢性手部皮炎常見的臨床類型有角化過度皸裂型（36%）、水皰型（31.8%）和其他類型（錢幣狀、指尖型、角化過度型，各<10%）。

水皰型濕疹或汗皰疹表現(xiàn)為掌指深在性水皰，瘙癢明顯。水皰自發(fā)性脫屑、消退后，又有新水皰發(fā)出，應與掌跖膿皰病相鑒別。該型治療最困難。

水皰性濕疹或汗皰疹

角化過度皸裂型也稱為胼胝性濕疹，初發(fā)時為浸潤性紅斑、滲出，以后為干燥性角化過度和皸裂，可產(chǎn)生疼痛性裂隙。鑒別診斷包括角化過度型手癬、銀屑病、掌跖角化病等。

錢幣狀濕疹表現(xiàn)為手背、指背盤狀或錢幣狀斑塊，表面脫屑，邊緣有小水皰，可局限于手部，也可作為軀干和四肢泛發(fā)性皮疹的一部分。

指尖濕疹表現(xiàn)為指端紅斑、干燥和脫屑，可產(chǎn)生疼痛性裂隙，常在冬季加重。可分為職業(yè)性或過敏性。牙醫(yī)接觸牙科材料如丙烯酸酯常發(fā)生指尖過敏性接觸性皮炎。

指間濕疹發(fā)生于指間隙和指背，表現(xiàn)為紅斑、皸裂和脫屑。戒指濕疹從戒指下方皮膚開始發(fā)疹，常與局部去污劑沖洗不干凈有關，機械刺激也可能起到作用。

手部皮炎的一個罕見類型為蛋白質(zhì)接觸性皮炎，起病時表現(xiàn)為接觸性蕁麻疹，隨后表現(xiàn)為濕疹。

鑒別診斷

許多疾病在形態(tài)學上可模仿手部慢性皮炎。常見的有手癬，常單側(cè)分布，多伴有足部受累，表現(xiàn)為「兩足一手綜合征」。另一組需鑒別的典型皮膚病為膿皰型銀屑病與水皰型濕疹。

手癬–兩足一手綜合征

手掌膿皰型銀屑病

銀屑病、毛發(fā)紅糠疹和MF可蔓延至手足而模仿濕疹。另外，疥瘡、大皰性類天皰瘡、多形紅斑、皰疹感染。

固定性藥疹、摩擦性水皰、扁平苔蘚、化療引起的手足綜合征、遲發(fā)型皮膚卟啉病、鮑溫病、放射性皮炎、副腫瘤性肢端角化病也需鑒別。

手掌非膿皰型銀屑?。▽こＰ豌y屑病）

預防

手部慢性皮炎的預防可分為三級：

一級預防旨在限制危險因素暴露而降低發(fā)病率。

二級預防旨在早診斷和適當治療減少患病率，手部皮炎應及時治療以防變慢性，還應查明相關刺激物或過敏原。

三級預防旨在減輕損害、減少致殘，在手部皮炎中包括慢性病例的治療和康復，使患者能夠正常工作和生活。

潮濕工作的職業(yè)性暴露使手部皮炎的風險升高，對此，提出并在隨機試驗中驗證的預防項目包括：

戴手套避免弄臟手和減少洗手頻率，戴手套時間盡可能短，戴手套前擦干雙手，長時間從事潮濕工作時在密封手套下加戴棉手套。

僅在明顯變臟時才洗手，洗手后沖洗干凈，使用保護性乳膏和潤膚劑，有人提出了工作場所的「三步驟護膚概念」，即在暴露前使用保護性乳膏防止刺激物損傷皮膚、暴露后使用溫和的清潔劑清洗、然后使用皮膚護理產(chǎn)品加強表皮屏障。

不戴戒指（戒指下可存留刺激物或過敏原）。

請別人公平地分擔清洗和潮濕工作，合理安排，在盡量縮短潮濕工作的暴露時間。

治療

對于急性或輕度接觸性皮炎，應徹底、有效治療，防止慢性化。在足夠長的時間內(nèi)避免接觸刺激物或過敏原，以恢復皮膚屏障和正常反應性。

如急性皮炎持續(xù)存在，有向亞急性或慢性皮炎發(fā)展的趨勢，應特別注意排除家中或工作、娛樂場所的其他刺激物或過敏原。

應考慮治療依從性以及治療藥物（外用糖皮質(zhì)激素、外用抗組胺藥或其他潤膚劑和外用藥品的成分）致敏的可能。

基礎外用治療

（1）急性皮炎：原則為「干燥、收斂、抗菌」，可使用手部藥浴和溶液浸泡、生理鹽水濕敷、鞣酸制劑，有感染時外用抗菌劑，合并多汗時使用氯化鋁制劑。

（2）亞急性皮炎：原則為「抗炎、止癢、潤膚」，可使用焦油和魚石脂制劑、油包水或水包油的乳劑、尿素制劑。

（3）慢性皮炎：原則為「角質(zhì)溶解、抗增殖、潤膚」，可使用角質(zhì)溶解軟膏（如20%水楊酸，10-20%尿素軟膏）、油包水或水包油的乳劑、甘油乳膏、焦油和魚石脂制劑，有裂隙時可使用水膠體敷料、硝酸銀制劑等。

基礎外用治療的作用常被患者和醫(yī)生低估，導致依從性不高、用量不足。在皮炎可見損害消失后，仍應繼續(xù)使用潤膚劑，因為皮膚屏障功能紊亂需要更長時間恢復。

外用糖皮質(zhì)激素

外用糖皮質(zhì)激素是過敏性和刺激性接觸性皮炎的主要治療。

在急性和重度發(fā)作時建議短期使用強效激素快速抑制炎癥，然后迅速減量或替換為弱效制劑。在伴有苔蘚樣變和角化過度的慢性皮炎中，應外用最強效激素。同一激素成分在不同載體中強度可不同，應根據(jù)皮損的急性程度和形態(tài)加以選擇。

間歇給藥方案有助于減少激素用量和不良反應。長期維持治療時，采用周末或隔天外用強效激素安全有效。聯(lián)合其他治療也可縮短用藥時間和減少用量。如潤膚劑可減輕激素對皮膚屏障修復的不良影響。

在病情惡化或持續(xù)存在的情況下，應考慮可能對激素或外用治療中的其他成分過敏。

外用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（TCI）

外用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑最大的優(yōu)勢是長期用藥的安全性，不會誘發(fā)萎縮或干擾皮膚屏障修復。它們的抗炎效能與0.1%丁酸氫化可的松或0.1%倍他米松相似。

TCI為外用免疫調(diào)節(jié)劑，有皮膚感染時不應使用。少數(shù)慢性手部濕疹患者在治療時可出現(xiàn)燒灼或刺痛感、紅斑或病情加重。鑒于潛在的光致癌性，接受TCI治療的患者應注意紫外線防護。

UV治療

UVB、PUVA和UVA1治療慢性手部濕疹療效良好。光療可對皮膚屏障功能產(chǎn)生有利作用。目前，采用外用補骨脂素的PUVA療法最常使用，它避免了系統(tǒng)癥狀或系統(tǒng)光毒性。

參考方案如將雙手浸入補骨脂素溶液15分鐘后，每周照射4次UVA，初始劑量為0.5J/cm2，每3天增加劑量0.5~1.0J/cm2直至輕微紅斑，該用該方案93%的水皰型和86%的角化過度型濕疹獲得了良好的療效。

光療與外用激素或系統(tǒng)性維甲酸類聯(lián)用可縮短起效時間、降低UV總劑量。但不推薦與系統(tǒng)免疫抑制劑聯(lián)用，避免增加致癌性。

電離輻射治療

不同國家對電離輻射治療手部濕疹的態(tài)度不同，據(jù)報告境界射線和淺層X射線治療難治性慢性手部濕疹有效。鑒于可獲得其他治療方法，放射治療很少應用。

維甲酸類

阿利維A酸是一種具有獨特臨床特征的維甲酸類藥物，在對標準治療無反應的重度慢性手部濕疹中顯示了療效。

阿利維A酸具有與其他維甲酸類相似的抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用，可抑制增殖和增強分化，干燥副作用輕微，常見的副作用有頭痛、血脂障礙和致畸。

外用貝沙羅汀、口服阿維A和依曲替酯也被嘗試用于慢性手部皮炎，但療效不如阿利維A酸。

系統(tǒng)性糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑

在病情廣泛、重度或慢性病變惡化時可使用系統(tǒng)性糖皮質(zhì)激素治療，常短期小劑量用藥并迅速減量，如潑尼松龍0.5-1mg/kg/d，療程3周以內(nèi)。

應用環(huán)孢霉素、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等免疫抑制劑治療手部皮炎的療效證據(jù)有限。

環(huán)孢霉素3mg/kg/d治療6周的療效與外用二丙酸倍他米松相當。環(huán)孢霉素治療可以最小有效劑量使用6個月，然后在3個月內(nèi)逐漸減量，如在8周內(nèi)未觀察到療效應停藥。

最常見的副作用為胃腸道癥狀、感染、感覺異常和頭痛。

硫唑嘌呤可單獨使用或減少糖皮質(zhì)激素用量，療效證據(jù)來自氣源性接觸性皮炎和慢性光化性皮炎的小型隨機對照試驗，尚未在慢性手部皮炎中進行研究。

硫唑嘌呤100mg/d治療6個月的療效與系統(tǒng)性糖皮質(zhì)激素（倍他米松2mg/d）相似。硫唑嘌呤起效慢，常需4-8周。

其他治療方法

在無法完全避免相關過敏原（如鎳）時，也可嘗試脫敏，但不同研究的結(jié)論存在沖突，不能作為一種標準治療。

恢復皮膚屏障

在刺激性或過敏性接觸性皮炎時，皮膚屏障功能嚴重受損，因此，完整的治療措施不應缺少恢復皮膚屏障的環(huán)節(jié)。修復需較長時間，即使皮膚看起來已恢復正常，亞臨床刺激還可能繼續(xù)存在，導致對刺激物再激發(fā)的反應性增強。

綜上，手部皮炎的形態(tài)學模式對臨床實踐中作出正確診斷很關鍵，但臨床模式與病因的相關性較差。應查明病因并采取相應的預防措施。在治療方面，建議采取逐步加強的方法進行治療。