梅毒是由梅毒螺旋體（Tp）感染引起的慢性性傳播疾病，可引起心血管系統(tǒng)、骨骼系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等多系統(tǒng)的損傷。隨著抗生素的廣泛應(yīng)用，心血管梅毒等嚴(yán)重類型已少見，但神經(jīng)梅毒由于發(fā)病隱匿、臨床表現(xiàn)不典型等因素，在中國本病的報道日益增多，已嚴(yán)重危害國家公共衛(wèi)生安全。因此，正確認(rèn)識神經(jīng)梅毒對提高醫(yī)務(wù)工作者的診療水平和控制本病的流行具有重大意義。

　　一、流行病學(xué)

　　隨著梅毒和人免疫缺陷病毒（HIV）感染群體的擴大，神經(jīng)梅毒的發(fā)病率逐年上升。荷蘭一項流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，神經(jīng)梅毒發(fā)病率為0.47/10萬，每年新增病例數(shù)為60例，男女比為3∶1，男性發(fā)病高峰年齡為35~65歲，女性為≥75歲，15%患者合并HIV感染。HIV感染人群中神經(jīng)梅毒的發(fā)病率為0.6%~16%。中國目前尚無神經(jīng)梅毒的大型流行病學(xué)調(diào)查報告，但個案報道和數(shù)例病例分析報道日益增多。

　　二、發(fā)病機制

　　研究推測，局部Th1型免疫反應(yīng)可能參與Tp的清除過程。隨著免疫學(xué)的發(fā)展，越來越多的研究證實，細(xì)胞免疫參與神經(jīng)梅毒的發(fā)病。有作者發(fā)現(xiàn)，無癥狀神經(jīng)梅毒患者CSF中白細(xì)胞介素17A和干擾素γ顯著高于非神經(jīng)梅毒組，且其水平與CSF中細(xì)胞因子的增多程度相關(guān)，此研究結(jié)果表明，產(chǎn)生這兩種細(xì)胞因子的Th細(xì)胞可能與神經(jīng)梅毒的炎癥反應(yīng)有關(guān)。神經(jīng)梅毒患者外周血中調(diào)節(jié)性T淋巴細(xì)胞計數(shù)較無神經(jīng)梅毒的梅毒患者高，且RPR滴度與外周血調(diào)節(jié)性T淋巴細(xì)胞計數(shù)有關(guān)，CSF中CD4+T淋巴細(xì)胞增多但CD4+CD25high調(diào)節(jié)性T淋巴細(xì)胞比例降低，提示調(diào)節(jié)性T淋巴細(xì)胞可能在Tp持續(xù)存在和神經(jīng)損傷中起重要作用。

　　三、臨床表現(xiàn)

　　神經(jīng)梅毒可分為早期神經(jīng)梅毒和晚期神經(jīng)梅毒，前者包括無癥狀神經(jīng)梅毒、腦脊膜梅毒和腦脊膜血管梅毒，后者包括麻痹性癡呆和脊髓癆。神經(jīng)梅毒臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣且缺乏特征性，各型之間可能存在重疊，加之抗生素的不規(guī)范應(yīng)用，使本病誤診率高達(dá)73.3%。

　　無癥狀神經(jīng)梅毒無任何神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)，僅為梅毒血清學(xué)試驗陽性和CSF實驗室檢查異常，漏診率極高。腦脊膜梅毒和腦脊膜血管梅毒均為Tp侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)間質(zhì)組織引起的病變。腦脊膜梅毒常發(fā)生在感染后的第2年，表現(xiàn)為頭痛、意識錯亂、反胃、嘔吐和頸僵硬，若伴發(fā)眼梅毒可出現(xiàn)視覺清晰度下降，顱神經(jīng)病變時出現(xiàn)相應(yīng)的體征。腦脊膜血管梅毒是Tp引起的腦或脊髓的急性局灶性損害，表現(xiàn)為短暫性腦缺血發(fā)作，患者出現(xiàn)偏癱、偏身感覺障礙、中樞性面舌癱，病理征陽性等體征，其表現(xiàn)與動脈粥樣硬化血栓形成引起的短暫性腦缺血發(fā)作和腦卒中難以鑒別。麻痹性癡呆和脊髓癆是Tp侵犯腦實質(zhì)引起的病變，早期表現(xiàn)為健忘和人格改變，經(jīng)歷記憶力和判斷力等認(rèn)知功能下降的過程后，最終發(fā)展為嚴(yán)重的癡呆。

　　四、診斷

　　神經(jīng)梅毒臨床表現(xiàn)無特征性，目前尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，需綜合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和實驗室檢查結(jié)果進行診斷。急性發(fā)作的頭痛、嘔吐和視乳頭水腫需考慮腦脊膜梅毒的可能性，而缺血性腦卒中患者，特別是年輕患者，應(yīng)考慮是否存在腦脊膜血管梅毒。臨床高度懷疑神經(jīng)梅毒時，需進行梅毒血清學(xué)和CSF檢查，CSF檢查是診斷本病的關(guān)鍵之一，而在一些不具備實驗室條件的地區(qū)，CSF的快速檢查更為重要。合并HIV感染的神經(jīng)梅毒診斷則較困難，但CSF中的趨化因子CXCL13是一種不依賴于CSF淋巴細(xì)胞計數(shù)和HIV標(biāo)志物的分子，對診斷合并HIV感染的神經(jīng)梅毒有一定價值。

　　五、治療與預(yù)后

　　神經(jīng)梅毒推薦治療方案：水劑青霉素G靜脈滴注，連用10~14d，必要時，繼以芐星青霉素G每周1次肌內(nèi)注射；或普魯卡因青霉素G1次肌內(nèi)注射，同時口服丙磺舒治療，必要時，繼以芐星青霉素G每周1次肌內(nèi)注射。

　　替代方案：頭孢曲松每日1次靜脈給藥，連續(xù)10~14d。青霉素過敏者可給予多西環(huán)素每日2次，連服30d；或鹽酸四環(huán)素每日4次，連服30d。值得注意的是，肝、腎功能不全的患者禁用。

　　神經(jīng)梅毒足量規(guī)律治療后需隨訪3年或更長，每6個月進行一次血清學(xué)檢查和CSF檢查，其中CSF細(xì)胞計數(shù)是判斷療效的敏感指標(biāo)。

　　六、結(jié)語

　　神經(jīng)梅毒的流行病學(xué)特征有待完善，除建立合理的上報機制外，還應(yīng)重視對患者的長期隨訪、制訂統(tǒng)一有效的評估標(biāo)準(zhǔn)，進行大樣本的分層抽樣調(diào)查。神經(jīng)梅毒模臨床表現(xiàn)無特征性，是一種誤診率極高的疾病。臨床工作者應(yīng)提高警惕，一方面加強對本病的認(rèn)識，另一方面詳細(xì)詢問病史、仔細(xì)體檢。對可疑病例行腰穿進行CSF檢查，對診斷明確的患者進行規(guī)范治療、療效評估和長期隨訪。