瘢痕是最常見的皮膚良性腫物之一，它不僅影響外觀，還會造成患者心理障礙，而且會因痛癢等癥狀嚴重影響患者的生活質量?；颊叩狡つw科最常求治的是增生性瘢痕與瘢痕疙瘩，以及痤瘡后瘢痕，故此本文就這幾種瘢痕的治療予以較詳細的討論。

　　1、增生性瘢痕與瘢痕疙瘩的治療

　　增生性瘢痕與瘢痕疙瘩雖然有很多相似之處，但是從發(fā)生機制到療效預后不盡相同，故此兩者的鑒別診斷對于皮膚外科醫(yī)師非常重要。增生性瘢痕是指外傷后沿傷口形成的隆起性瘢痕，通常不會顯著超出傷口區(qū)域，雖然早期可以表現(xiàn)為瘢痕疙瘩樣鮮亮紅色和痛癢等癥狀，但是手術1年后一般會呈現(xiàn)萎縮，色澤變暗，甚至成為皮色，癥狀也逐漸減輕或消失。一般來講增生性瘢痕治療效果較好。瘢痕疙瘩在黑人、西班牙人及亞洲黃種人中高發(fā)，

　　其特點為：

　?、侔l(fā)生誘因通常不明，或發(fā)生前局部曾有輕微損傷和炎癥反應，諸如蚊蟲叮咬、毛囊炎、痤瘡、水痘等；

　?、诤冒l(fā)于頸、胸背、耳垂，累及范圍多遠遠超過原先損傷的部位；

　?、燮p持續(xù)生長，皮損表面常表現(xiàn)為鮮亮紅色；

　?、芡窗W等癥狀明顯?？傮w說瘢痕疙瘩治療復發(fā)率較高。

　　治療增生性瘢痕與瘢痕疙瘩常用的措施包括：皮損內皮質類固醇激素注射、冷凍、激光治療、手術切除、放療、硅膠膜制品貼敷、外用咪喹莫特和多磺酸粘多糖等藥物。還有一些藥物被證明有一定療效，但是由于缺乏基于循證醫(yī)學的驗證，或是由于藥物本身的局限性，沒有被廣泛采用，包括：5-Fu、博來霉素、維甲酸、鈣通道阻斷劑、絲裂霉素C、干擾素-α2b等。

　　1.1皮損內皮質類固醇激素注射：這是迄今為止應用最廣泛的治療方法，據(jù)統(tǒng)計治療后復發(fā)率為50%[1]。在歐美國家曲安縮松注射液最常用，依據(jù)皮損大小選擇濃度10～40mg/ml。通常需要多次局封注射，間隔時間為1個月，如果皮損較大，每次可以適當增加濃度。在國內由于藥物品種的限制，最常用的是長短效丙酸倍他米松混合制劑。每次注射一支，如果皮損面積大，可以加入適當量利多卡因稀釋，注射間隔時間是4周，通常3～4次為一個療程。激素注射有助于軟化瘢痕和減輕癥狀，效果理想時瘢痕顯著萎縮，但是無法恢復正常外觀。激素局封可能發(fā)生的副作用有組織萎縮、色素沉著或減退、毛細血管擴張等。由于激素局部注射會有一定量系統(tǒng)吸收，所以該方法不適用于較大的瘢痕，必須加以總量控制。

　　1.2冷凍治療：研究認為冷凍能夠改善真皮膠原的合成，使瘢痕膠原恢復正常。冷凍治療只適合于較小的瘢痕，過度使用會造成創(chuàng)面愈合延遲、疼痛和色素沉著顯著。單純冷凍治療瘢痕時比常規(guī)冷凍治療頻率要高，可以數(shù)天冷凍一次。近年主張在激素局部注射之前進行冷凍治療，一方面可以發(fā)揮冷凍的治療效果，另一方面冷凍造成的組織腫脹有利于激素的注射、浸潤和吸收。

　　1.3手術治療：手術僅是一種塑形手段，它必須與其它治療結合使用，否則復發(fā)率幾乎為100%，而且復發(fā)瘢痕顯得更為嚴重。換言之，絕大多數(shù)治療方法有一定預防瘢痕的作用，對于肥厚成熟的瘢痕往往效果很差，手術切除瘢痕可以為其它治療方法創(chuàng)造預防瘢痕的機會，同時通過減張縫合和皮膚精良對合也能起到預防瘢痕的作用。手術過程中要注意盡量減少對手術切緣的破壞，盡量不要使用電切電凝設備，必須止血徹底；縫合時注意皮下減張縫合，不留死腔；皮膚對合要保持外翻整齊，不能有張力。手術后可以選擇放療、局部激素注射等后續(xù)治療。

　　1.4放療：放療是手術的好搭檔，一般在手術后實施。過去常采用淺層X線照射，直線加速器電子束照射比前者更容易控制照射的深度和強度，所以成為目前的主流技術。研究證實放療應在手術后24h內實施，連續(xù)5次左右，平均5年治愈率為80%。有幾點值得注意：①放療會造成局部紅腫痛及閉合延遲，所以術后護理要到位，而且適當推遲拆線時間；②放療是有總劑量限制的，對于一處皮損而言要累記每次治療的射線劑量，如果達到上限就不能再放療了。所以說，目前不主張直接放療瘢痕，要把有限的放療劑量用在刀刃上，即手術后預防瘢痕形成，隨意浪費劑量可能給患者造成終身遺憾；③放療時醫(yī)療人員的具體操作，尤其是模具的擺放會直接影響到療效，所以必須加強操作人員的責任心。雖然放療的效果比較明確，但是近來有學者堅持認為良性腫物不應實施放療。

　　1.5激光治療：事實證明CO2激光和氬激光燒灼治療瘢痕復發(fā)率高達99%。目前認為585nm脈沖染料激光照射瘢痕有一定療效，建議與激素局封配合使用。也有人嘗試Nd:YAG激光治療，雖然初步研究結果樂觀，但是還需進一步深入研究。

　　1.6硅膠膜制品：硅膠膜外敷是一種無創(chuàng)預防瘢痕的方法，所以目前被廣泛應用。據(jù)認為外敷硅膠膜有助于皮膚組織水合作用，能夠軟化已形成的瘢痕，可以減輕紅腫、痛癢等炎癥反應，進而發(fā)揮預防瘢痕的作用。一般要求傷后早期就使用硅膠膜制品，每天外敷12h以上。硅膠膜制品需定期清洗，但可以反復應用直至失去粘性，再更換新品。對于硅膠膜制品的療效文獻報道差異很大，最高者達到70%～80%有效率，也有研究認為硅膠膜制品的作用機制等同于封包，總體說來尚缺乏隨機對照臨床觀察試驗的客觀數(shù)據(jù)。

　　1.7其它藥物

　　1.7.1咪喹莫特乳膏：它可以誘導產生多種炎癥因子。TNF-α被認為能夠抑制成纖維母細胞膠原的合成，這可能是外用咪喹莫特治療瘢痕的機制。目前研究認為外用該藥8周有一定療效，但是相關數(shù)據(jù)隨訪時間都比較短，而且該藥有一定的局部刺激作用。

　　1.7.25-Fu：它具有抑制DNA合成的作用。相比其毒副作用，該藥的治療效果并不突出，所以沒有被廣泛使用。該藥外用易引起潰瘍和色素沉著，局部注射有引發(fā)貧血、血小板和白細胞減少的可能。

　　1.7.3博來霉素：該藥是一種化療藥，在細胞水平有多個作用靶點。由于考慮到毒副作用，該藥很少被臨床使用。