近年來，隨著影像學以及各種介入性治療技術的發(fā)展，一系列腫瘤原位滅活治療技術應運而生，其中包括冷凍治療、激光、微波、高強度聚焦超聲、射頻、經(jīng)皮穿刺酒精等化學物質注射組織滅活。這一類技術使用物理或化學的方法使腫瘤組織在體內發(fā)生壞死，從而達到治療目的。大多數(shù)情況下無需將腫瘤切除，而仍將已失活的腫瘤留在體內，機體最終將壞死組織吸收、清除或包裹。因此這一治療又稱為腫瘤原位滅活(tumorablationinsitu)。由于不必切除腫瘤，這類治療可以在各種微創(chuàng)途徑下完成。為腫瘤病人提供了更多的治療機會和選擇，尤其使一部分不能耐受切除手術的病人獲得了治療的機會。射頻組織原位滅活為近年來發(fā)展的腫瘤微創(chuàng)治療新技術，由于其創(chuàng)傷小，治療簡便，病人痛苦少，恢復快，安全有效，越來越受到包括外科在內的許多學科的關注。

射頻消融原理:

射頻消融(RadiofrequencyAblation，RFA)治療原理和技術。射頻是指能夠進行能量相干電離輻射的電磁波，由交變電場和磁場所組成，頻率范圍為150KHz~1MHz。常用頻率范圍290KHz~480KHz。RF作用于生物組織，可引起復雜的生物學效應，主要包括熱效應和非熱效應(因3MHz以上才有非熱效應起作用，故只考慮熱效應)。射頻治療腫瘤是利用熱效應對腫瘤患者進行局部加溫治療。利用高頻交流電激發(fā)組織細胞進行離子震蕩，離子互相撞擊產(chǎn)生熱量達到治療目的。治療時在超聲、CT或MRI引導下，采用單極或多極探針，經(jīng)皮腫瘤穿刺，把探針定位于腫瘤組織，通過射頻輸出，使靶區(qū)溫度達到攝氏80~100℃，導致癌組織產(chǎn)生脫水，發(fā)生凝固性壞死。同時可使腫瘤周圍血管組織凝固形成一個反應帶，使之不能繼續(xù)向腫瘤供血并有利于防止腫瘤轉移。由于射頻的熱效應，壞死物質的吸收過程作為內源性致熱物的刺激，可激發(fā)機體的抗腫瘤免疫，增強機體的免疫力，從而抵制殘留和原發(fā)腫瘤組織的生長。

不同種類射頻電極：

鑒于微創(chuàng)方面因素的考慮，針狀電極的體積受到限制，局部電流密度很高。絕大部分射頻電流在緊靠電極1~2mm狹窄范圍的組織中就完全轉變成熱能，從而導致局部組織溫度過高而脫水以致碳化汽化，促使電阻增高，最終使射頻電流環(huán)路中斷，停止向靶組織釋放能量，因此組織滅活范圍不再進一步擴大。過去幾年里由于一系列改良電極問世，使得射頻組織滅活的有效范圍(組織的熱凝固性壞死)從以往的數(shù)毫米增大到目前的數(shù)厘米。也正是由于一系列優(yōu)化電極的問世，奠定了現(xiàn)代RFA的基礎，此項技術才得到了長足的發(fā)展。目前的電極有許多種，常見的除了單極針狀電極外還有雙極針狀電極、傘狀電極、中空冷卻電極、鹽水增強電極。近年來又開發(fā)出了復合型電極如：集束中空冷卻電極、鹽水增強—中空冷卻復合電極和鹽水增強—傘狀復合電極。歸根結底，這些改良的電極從以下三方面減低組織碳化的發(fā)生，擴大凝固灶的體積：①由單一電極改變?yōu)槎嚯姌O，擴大了與組織的接觸面，減低了電流密度。如雙電極和傘狀電極。其中雙電極有個特性：在組織內平行的植入兩個單電極針，在兩個電極之間可形成回路，就可將消融灶局限在兩個電極之間，從而避免了電極之外的組織被破壞；②利用水或氣在電極內循環(huán)，從而減低電極表面溫度；③通過中空電極向靶組織中輸注鹽水，導電的電解質溶液在金屬電極周圍的組織中形成“液體電極”，擴大了表面積，大大降低了電流密度，鹽水本身的冷卻作用降低了局部溫度，延緩了組織過高熱，降低了電阻，加上液體的鹽水作為熱傳導介質有利于熱在組織中擴散，因此在不增加金屬電極的體積和創(chuàng)傷性的前提下可以顯著地擴大組織滅活范圍。復合電極其實就是同時利用兩種或兩種以上的方法增大電極的損毀面積。

肝癌射頻消融治療

一、適應證及禁忌癥

適應證：一般而言，對于無嚴重肝、腎等器官功能障礙、凝血功能正常的原發(fā)性肝癌患者，或肝癌手術切除后復發(fā)的患者以及肝臟的轉移性腫瘤均可采取RFA治療。對于不愿意接受手術治療的小肝癌以及不宜手術治療的小結節(jié)性肝癌、晚期肝癌及因各種原因不能手術切除的肝癌也是RFA治療的適應證。此外，對于化療、放療不耐受的患者也可以采用RFA治療。對于一些較大腫瘤可與肝動脈化療栓塞(TACE)及其他治療方法結合應用。對于腫瘤位于第一、二肝門者或肝癌伴阻塞性黃疸經(jīng)引流后黃疸消退者可列為相對適應證。具體而言，適應證為：4個以下的腫瘤，其中最大腫瘤直徑小于6cm或6個以下長徑小于3cm腫瘤，單發(fā)大于6cm的腫瘤也可用這項技術治療，但完全消融的機會減少。

禁忌證：嚴重肝、腎功能不良的患者，如有黃疸、大量腹水，或凝血酶原時間明顯延長的病人及安裝有心臟起搏器的病人，已有遠處轉移者，巨大肝癌或彌漫性肝癌，肝硬化合并門靜脈高壓癥、食管胃底靜脈曲張有嚴重出血傾向者。

二、手術徑路

肝腫瘤射頻熱消融可經(jīng)皮膚、腹腔鏡或開腹手術途徑進行。

經(jīng)皮引導途徑：超聲引導經(jīng)皮穿刺途徑是目前最常應用的方法。超聲引導經(jīng)皮途徑的優(yōu)勢為引導準確、可實時顯示治療過程、易于觀察并避開血管等，由于無放射線，無嚴重并發(fā)癥，創(chuàng)傷小、操作簡便、費用相對較低、患者恢復快、可反復應用治療復發(fā)腫瘤等，故可在門診進行。超聲的不足是難以判斷消融治療效果，消融過程中蒸汽產(chǎn)生的強回聲區(qū)影響了消融范圍的準確判斷，并使針尖及深部組織顯示困難，故治療前及進針時設計治療方案及準確設置穿刺布針點至關重要。另外，也可使用CT或MRI引導布針。

經(jīng)腹腔鏡引導途徑：可將高頻超聲探頭直接放置于肝臟表面，易于檢出其它影像技術難于檢出的肝臟較小腫瘤并及時治療；還可識別術前未能檢測出的腹膜種植，進行更準確的分期。應用者稱同時運用Pringle策略(暫時阻斷肝動脈及門靜脈)，可增加熱消融的范圍。腹腔鏡超聲探頭較昂貴，射頻針不能與超聲探頭平行地刺入腫瘤，布針困難，技術上不易掌握，在我國極少應用。

開腹手術途徑：術中應用射頻消融可以在放置射頻電極針時有更大的自由度，使經(jīng)皮治療較困難的病灶如鄰近膈肌、腸、膽囊的腫瘤較為容易地得到治療，減少經(jīng)皮消融造成的定位不準確及損傷。同時應用Pringle策略暫時阻斷門靜脈及肝動脈，可降低靶腫瘤及臨近肝組織的血液供應，而獲得更大更徹底的消融區(qū)。其缺點為開腹手術、麻醉的合并癥及恢復時間延長，治療費用增加。

三、治療原則

射頻熱消融的原則同外科手術，消融范圍達腫瘤周邊0.5～1cm正常肝組織，可確保腫瘤完全被覆蓋消融，減少局部復發(fā)。

四、超聲引導下肝腫瘤射頻消融具體方案設計

目前較好的射頻消融設備可產(chǎn)生直徑5cm的消融球灶，一次消融所能治療的腫瘤最大直徑應小于4cm。如果布針略有偏差即會造成殘留，故治療4cm以上的腫瘤，應該采用多次重疊消融，以形成覆蓋腫瘤及周邊安全范圍的熱凝固區(qū)。根據(jù)腫瘤部位的不同，需制定個體化治療方案，重點針對相鄰區(qū)域，首先預測擴展的針尖與相鄰結構的距離、范圍，設置多個小灶重疊消融。對與重要臟器組織相鄰的腫瘤采用在兩者之間注入生理鹽水50～150ml，制造“人工腹水”進行分離后開始消融；對顯示荷瘤血管腫瘤，先消融血管進入的區(qū)域，必要時局部再次加強消融；對血供豐富的較大肝癌，則先行肝動脈栓塞或阻斷血管后再行RFA治療；肝腫瘤與腸管不能分離者可采用先消融近肝側大部分腫瘤，2～4周后行二期手術切除。對于射頻灶可能未能完全覆蓋的腫瘤邊緣，可結合酒精硬化注射治療。

五、隨訪評價

治療當時進行彩色超聲檢查可判斷高血供HCC的療效，但對少血供者并無幫助?；ǔ暢上裨谂袛嘞谑欠裢耆蛴袩o腫瘤復發(fā)方面價值有限；而超聲造影則不同：射頻治療后行超聲造影檢查可顯示腫瘤是否被完全消融，這一點目前引起廣大學者關注，正成為術后即刻評價療效的首選指標。增強CT及MRI可判斷消融療效。24小時后CT檢查難以鑒別消融組織周邊形成的充血帶與殘余腫瘤;消融后1個月判斷療效更為準確。此后每3個月隨訪1次，以及時發(fā)現(xiàn)殘余腫瘤或復發(fā)。術后的熱凝固灶一般增大，1～3個月后逐漸縮小，若瘤灶逐漸增大，消融區(qū)外周有腫瘤浸潤，則可確認局部復發(fā)。復發(fā)腫瘤的形態(tài)隨腫瘤類型而不同。高血運腫瘤表現(xiàn)為消融的腫瘤邊緣或肝臟其它部位多處強化;低血供腫瘤表現(xiàn)為原消融區(qū)域增大，腫瘤邊緣結節(jié)狀生長，或在消融腫瘤邊緣有一低密度環(huán)。

對術后隨訪的主要目的是盡早發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)，以便及時治療。若復發(fā)局限于肝內，再次消融是有效的；出現(xiàn)肝外轉移或廣泛肝內病變，則應結合系統(tǒng)化學藥物治療或栓塞化療。

六、療效

1996年，Rossi等報告了他們7年內治療50例的經(jīng)驗。39例HCC結節(jié)的長徑均小于3cm，11例肝轉移結節(jié)長徑均小于3.5cm。做1～8次治療，平均隨訪時間為22.6個月。已報告的1年、2年、3年及5年生存率分別是94%、86%、68%及40%。2005年，陳敏華報告３４９例肝腫瘤患者，HCC患者1～3年生存率分別為87.6%，67.4%，58.6%；Ⅰ～Ⅱ期肝癌生存率分別達90.7%，85.9%，73.7%，高于Ⅲ～Ⅳ期癌的86.5%、60.9%、54.5%。MLC患者1～3年生存率分別為87.4%，48.2%，25.3%。

七、并發(fā)癥

疼痛及惡心為最常見的并發(fā)癥狀，術后發(fā)熱也較為常見。少見的并發(fā)癥主要有胸腹水、黃疸、膽囊炎、肝內膿腫、腫瘤破裂、腸穿孔、腫瘤細胞種植等。2003年Liviraghi等對意大利41個協(xié)作中心2320例接受經(jīng)皮射頻治療患者資料進行調查、統(tǒng)計分析。所有患者總共接受3554次射頻治療(腫瘤直徑:3.1±1.1cm)，結果死亡6例(0.3%)，為腸穿孔、感染中毒體克、腫瘤破裂出血等原因所致；出現(xiàn)重要并發(fā)癥50例(2.2%)，主要為腹膜出血、腫瘤細胞種植、肝內膿腫、腸穿孔等；輕微并發(fā)癥的發(fā)生率亦不超過5%。可認為經(jīng)皮射頻治療是相對安全、可靠的一種治療方法。

腎癌射頻消融治療

一、適應證及禁忌癥

適應證：獨腎患者發(fā)生腎腫瘤者；雙側腎腫瘤患者；其他原因強烈不愿手術的腎腫瘤患者。

禁忌證：嚴重肝、腎功能不良的患者，如有黃疸、大量腹水，或凝血酶原時間明顯延長的病人及安裝有心臟起搏器的病人。已有遠處轉移者為相對禁忌證。

二、應用方法、治療原則、隨訪評價及超聲引導下腫瘤射頻消融具體方案設計

參見肝腫瘤射頻消融治療。

三、療效

腎癌的RF治療臨床應用尚處在初步研究階段，多數(shù)的研究限于小樣本量的應用和短期的隨訪。Zlotta等首次應用RF治療人腎癌，在腎切除術前1周或術中對患者行RF，病理學檢查證實RF可造成腫瘤細胞的完全毀損。Farrell等將RF應用于20例患者共35個腎腫瘤，大小平均為1.7cm，由超聲或CT引導對18例27個腫瘤行經(jīng)皮RF，2例患者8個腫瘤采用術中超聲引導途徑行RF治療，增強CT或MRI隨訪1～23個月，未發(fā)現(xiàn)腫瘤殘留或復發(fā)，亦未發(fā)現(xiàn)明顯的副作用。進一步的臨床隨訪仍在進行中。

四、并發(fā)癥

目前尚無有關腎臟RF的嚴重并發(fā)癥的報道，各方研究證實RF在腎腫瘤的應用中安全性高。較常見的輕微并發(fā)癥包括RF后肉眼或鏡下血尿、血凝塊形成，自限性腎周血腫，局部疼痛、局部皮膚麻木感，這些癥狀均無需特殊處理，對癥治療后可緩解。僅少數(shù)出現(xiàn)鄰近組織或臟器的損傷，在鄰近腎集合系統(tǒng)的腫瘤，還沒有研究報道術后尿液外滲或瘺形成。

前列腺癌射頻消融治療

一、適應證及禁忌癥

適應證：腫塊局限在前列腺內者；前列腺癌患者在內分泌治療中出現(xiàn)急速抵抗者或屬非激素依賴型的患者；術后出現(xiàn)PSA反彈者；大的前列腺癌患者已無手術指征的，采用該方法作為綜合治療中的一種方法。

禁忌證：嚴重肝、腎功能不良的患者，如有黃疸、大量腹水，或凝血酶原時間明顯延長的病人及安裝有心臟起搏器的病人，已有遠處轉移者。

二、應用方法、治療原則及超聲引導下腫瘤射頻消融具體方案設計

參見肝腫瘤射頻消融治療。要點有以下幾條：

1.消融病灶須覆蓋整個前列腺，由于前列腺形態(tài)欠規(guī)則，周圍比鄰復雜且內部有尿道穿過，術前準確設計重疊消融方案尤為重要，須采用小消融灶，多次重疊，個體化設計方案。

2.手術徑路選擇：經(jīng)會陰，經(jīng)直腸。

3.術中須采用尿道灌洗法保護尿道。

三、隨訪評價

1.超聲及造影（術后即刻）

2.PSA

3.MRI

四、療效

前列腺癌的RF治療臨床應用尚處在初步研究階段。我院目前治療11例患者中最長1例隨訪時間達32個月，目前存活，PSA在1ng/ml以下。

五、并發(fā)癥

目前未發(fā)現(xiàn)明顯嚴重并發(fā)癥。術后可出現(xiàn)短期內的血尿、排尿困難或尿失禁，2~3月后均恢復。