目前，常用的腎及腎上腺腫瘤治療方法包括開(kāi)腹（或腹腔鏡下）根治性切除或保留腎單位的部分腎切除治療、局部消融治療等。雖然腎腫瘤的首選治療方法是腹腔鏡下（或開(kāi)腹）根治性切除或部分性腎切除，但受手術(shù)禁忌證的限制，腎功能儲(chǔ)備差或復(fù)發(fā)腎腫瘤的患者無(wú)法進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)，局部消融治療可作為補(bǔ)救治療替代手術(shù)。在NCCN及ESMO指南中，局部消融已成為有手術(shù)禁忌證患者的備選治療。

微波消融和射頻消融技術(shù)在腎及腎上腺腫瘤中應(yīng)用相對(duì)成熟。激光消融目前應(yīng)用較少，但它具有精準(zhǔn)、可控等特點(diǎn)，對(duì)較小病灶或者病灶近重要結(jié)構(gòu)時(shí)可能更有優(yōu)勢(shì)。冷凍消融臨床報(bào)道，相比腎腫瘤，腎上腺腫瘤在冷凍消融過(guò)程中收縮壓、脈壓、平均動(dòng)脈壓會(huì)有顯著升高傾向。酒精和醋酸是化學(xué)消融中最常用到的消融劑，對(duì)于惡性腫瘤，化學(xué)消融可以控制或者延緩腫瘤進(jìn)展。各種消融技術(shù)優(yōu)缺點(diǎn)還需更多臨床研究證實(shí)。

【目的】

1. 為高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的患者提供有效的治療手段。

2. 減瘤治療，為手術(shù)切除等治療方法提供機(jī)會(huì)。

3. 減輕患者臨床癥狀，延長(zhǎng)生存時(shí)間。

【適應(yīng)證】

1. 有手術(shù)禁忌證或不愿接受手術(shù)的小腎癌以及局限于腎上腺的轉(zhuǎn)移癌。

2. 雙側(cè)多發(fā)腎腫瘤。

3. 需最大限度的保留腎單位的孤立腎、對(duì)側(cè)腎切除或腎功能不全者。

4. 部分腎切除術(shù)后殘留或復(fù)發(fā)腫瘤。

5. 腎腫瘤合并難治性血尿者。

6. Von-Hippel-Lindau病、Birt-Hogg-Dube綜合癥以及遺傳性乳頭狀腎癌透析或腎切除術(shù)前的延期治療。

7. 腎切除聯(lián)合微波或射頻等消融治療。

8. 生長(zhǎng)較快的腎臟良性腫瘤。

9. 無(wú)功能性腎上腺腫瘤。

【禁忌證】

1. 絕對(duì)禁忌證

（1）難以糾正的凝血功能障礙者。

（2）多器官功能衰竭不能耐受介入操作者。

2. 相對(duì)禁忌證

（1）腫瘤侵犯鄰近組織、器官、下腔靜脈或腎靜脈。

（2）腫瘤鄰近集合系統(tǒng)、腸道、肝臟或膽囊。

（3）功能性腎上腺腫瘤。

（4）頑固性大量腹水。

（5）嚴(yán)重感染。

【術(shù)前準(zhǔn)備】

1. 患者準(zhǔn)備

（1）完善血尿常規(guī)、血生化、凝血功能、心肺肝腎功能、肌酐清除率等實(shí)驗(yàn)室檢查以及超聲或超聲造影、增強(qiáng)CT/MRI等影像學(xué)檢查。

（2）腎上腺腫瘤熱消融治療前需檢測(cè)相關(guān)的內(nèi)分泌指標(biāo)，必要時(shí)予以α受體阻滯劑或β受體阻滯劑口服治療。

（3）服用抗凝藥的患者需在術(shù)前7d停用。

（4）治療前禁食8～12h，禁水4h。

2. 操作者準(zhǔn)備

（1）根據(jù)患者的年齡、基礎(chǔ)疾病等評(píng)估患者的獲益與風(fēng)險(xiǎn)。

（2）了解影像學(xué)檢查結(jié)果，包括彩超、CT、MRI，明確待消融腫瘤的位置、大小、數(shù)量以及與周圍組織器官的關(guān)系，確定安全穿刺路徑并制定最佳治療方案。

（3）向患者及其家屬告示治療的目的、預(yù)期治療療效、治療風(fēng)險(xiǎn)以及可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施等，簽署知情同意書(shū)。

3. 器械準(zhǔn)備

（1）消融相關(guān)的儀器：微波消融儀及微波天線，射頻治療儀及射頻電極針，激光治療儀及激光光纖，活檢穿刺針，彩色多普勒超聲儀和腹部用探頭。根據(jù)操作者情況準(zhǔn)備穿刺引導(dǎo)架及測(cè)溫針。

（2）監(jiān)護(hù)及搶救儀器：多功能監(jiān)護(hù)儀、氧氣通道、麻醉機(jī)、除顫器以及吸引器。

（3）其他器械：無(wú)菌探頭套及消毒包（包括：彎盤(pán)、鑷子、尖手術(shù)刀以及縫合針線等）。

4. 預(yù)備藥品

（1）靜脈麻醉或鎮(zhèn)痛藥：2%利多卡因、芬太尼、丙泊芬等。

（2）急救藥品。

（3）消毒液、無(wú)菌生理鹽水或5%葡萄糖溶液。

【操作方法】

消融設(shè)備的選擇，應(yīng)根據(jù)患者及病變情況、計(jì)劃消融體積、操作者習(xí)慣等綜合考慮。確定消融設(shè)備后，按照規(guī)范進(jìn)行治療。

1. 根據(jù)病變部位，患者取仰臥位或側(cè)臥位，超聲掃查確定擬消融腫瘤的相關(guān)信息，選擇最佳的穿刺點(diǎn)和進(jìn)針路徑。

2. 常規(guī)消毒、鋪巾，1%～2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，輔以靜脈麻醉。

3. 尖刀片做2～3mm皮膚切口，超聲引導(dǎo)下將消融針（微波天線、射頻針、激光光纖等）按照設(shè)計(jì)方案刺達(dá)預(yù)定部位，確認(rèn)針具放置準(zhǔn)確后啟動(dòng)微波輻射、射頻消融、激光消融系統(tǒng)，對(duì)腫瘤施行消融。測(cè)溫針根據(jù)需要放置于集合系統(tǒng)、腸管或大血管周圍。

4. 消融過(guò)程中通過(guò)超聲實(shí)時(shí)觀察回聲改變的范圍和強(qiáng)度。確保凝固性壞死區(qū)域完全覆蓋腫瘤。

5. 治療結(jié)束，退出消融針時(shí)對(duì)穿刺針道進(jìn)行燒灼，預(yù)防針道出血和腫瘤種植。

6. 根據(jù)腫瘤的大小、部位或周圍溫度決定選擇單點(diǎn)消融或多點(diǎn)消融以及消融點(diǎn)次、消融功率以及消融時(shí)間。

7. 治療完畢，待消融區(qū)域微氣泡散盡后常規(guī)超聲掃查，再次確認(rèn)消融療效是否滿意，并觀察腹腔內(nèi)有無(wú)積液、積血，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥。

【注意事項(xiàng)】

1. 腎及腎上腺鄰近胃腸道、大血管、腎盂以及輸尿管等重要組織臟器，因此腎及腎上腺腫瘤熱消融治療易造成上述部位的熱損傷。可通過(guò)改變患者體位、建立人工腹水、放置測(cè)溫針、腹腔鏡輔助或開(kāi)腹的方式降低上述部位熱損傷的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于鄰近腎盂或輸尿管的腫瘤，可通過(guò)逆行灌注低溫生理鹽水（將5～6F導(dǎo)管逆行放置于腎盂內(nèi)進(jìn)行低溫生理鹽水灌注，同時(shí)將14～16F導(dǎo)尿管放置于膀胱內(nèi)進(jìn)行導(dǎo)尿）預(yù)防集合系統(tǒng)熱損傷。

2. 對(duì)于體積較大或有滋養(yǎng)血管的腫瘤，消融前先行TACE治療或?qū)⒆甜B(yǎng)血管凝固以降低術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)可減少熱沉降效應(yīng)。

3. 文獻(xiàn)報(bào)道，直徑＜3cm的腎臟腫瘤約有25%為良性病變，因此推薦消融前進(jìn)行穿刺活檢以明確病變性質(zhì)并指導(dǎo)后續(xù)治療和隨訪。條件允許時(shí)可在取得病理結(jié)果后再行治療。

4. 對(duì)于腎上腺腫瘤的消融，必要時(shí)可經(jīng)肋間穿刺消融或經(jīng)肝、腎以及脾等實(shí)質(zhì)器官進(jìn)行穿刺消融，避免對(duì)胃腸道進(jìn)行穿刺。在消融結(jié)束時(shí)應(yīng)對(duì)實(shí)質(zhì)器官內(nèi)的針道進(jìn)行消融以減少針道出血和腫瘤細(xì)胞種植。

5. 對(duì)腎臟多發(fā)腫瘤（如Von-Hippel-Lindau?。┻M(jìn)行消融時(shí)，應(yīng)盡量多的保留腎單位和腎功能，無(wú)需對(duì)腫瘤進(jìn)行擴(kuò)大消融。

6. 肥胖、腸道氣體干擾以及腫瘤過(guò)小導(dǎo)致超聲圖像上腫瘤顯示不清時(shí)可結(jié)合斷層影像進(jìn)行融合成像導(dǎo)航。

7. 腎上腺腫瘤（尤其是嗜鉻細(xì)胞瘤）治療時(shí)應(yīng)密切觀察患者的血壓變化，必要時(shí)暫停消融并予以降壓藥治療。

【并發(fā)癥】

經(jīng)皮熱消融治療腎及腎上腺腫瘤是一種安全可行的治療微創(chuàng)技術(shù)，總的來(lái)說(shuō)并發(fā)癥是很少的。腎及腎上腺腫瘤熱消融的并發(fā)癥和肝腫瘤并發(fā)癥相似，主要包括出血、胸/腹膜腔損傷、胃腸道損傷以及腫瘤種植轉(zhuǎn)移。除此外，腎及腎上腺腫瘤的消融并發(fā)癥還包括：

1. 腎周血腫或腹膜后血腫  通常是由于穿刺過(guò)程中損傷血管所致，后者表現(xiàn)為持續(xù)的背部疼痛，伴或不伴血壓降低。通常經(jīng)臥床、補(bǔ)液或輸血等治療即可，必要時(shí)予以血管栓塞或開(kāi)腹治療。

2. 血尿  患者消融治療后可出現(xiàn)一過(guò)性的肉眼或鏡下血尿，多在治療后一周消失，若持續(xù)的肉眼血尿應(yīng)高度懷疑輸尿管或集合系統(tǒng)損傷。

3. 輸尿管損傷及狹窄  多發(fā)生于靠近集合系統(tǒng)部位的腫瘤消融后，為熱損傷所致，必要時(shí)可行介入治療。

4. 尿瘺  尿瘺的發(fā)生與消融過(guò)程中集合系統(tǒng)的機(jī)械性損傷或熱損傷有關(guān)，治療中避免消融針插入過(guò)深或?qū)舷到y(tǒng)進(jìn)行低溫灌注保護(hù)可有效的預(yù)防尿瘺發(fā)生。

5. 高血壓危象  為消融腎上腺或靠近腎上腺的腫瘤時(shí)對(duì)腎上腺產(chǎn)生激惹導(dǎo)致大量?jī)翰璺影丰尫湃胙?。操作前?yīng)備好降壓藥，操作中密切關(guān)注患者血壓并積極予以對(duì)癥治療。

【療效評(píng)價(jià)和隨訪】

熱消融后需要對(duì)操作成功與否以及治療療效進(jìn)行評(píng)估，還需檢查相關(guān)內(nèi)分泌指標(biāo)以及腎功能。術(shù)后影像學(xué)隨訪在療效判斷中至關(guān)重要。增強(qiáng)CT及MR是標(biāo)準(zhǔn)的影像隨訪手段，超聲造影能連續(xù)、動(dòng)態(tài)地反映腎腫瘤的血供情況，也是一種可靠的隨訪手段，常用于消融后即刻評(píng)價(jià)，且對(duì)腎功能不全者尤為適用，是CT和MR很好的補(bǔ)充。

值得注意的是，腎腫瘤在治療后可在增強(qiáng)CT或MRI上表現(xiàn)為與腎實(shí)質(zhì)同步的低增強(qiáng)（可能與造影劑經(jīng)微血管滲入消融區(qū)域有關(guān)），通過(guò)與治療前影像學(xué)相比較加以區(qū)分，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)消融區(qū)域逐漸表現(xiàn)為無(wú)增強(qiáng)區(qū)。影像學(xué)證實(shí)無(wú)殘留的患者于治療第1、第3、第6個(gè)月及隨后每6個(gè)月進(jìn)行增強(qiáng)影像學(xué)檢查以及腎功能檢查，評(píng)估治療效果。

【術(shù)后記錄內(nèi)容和要求】

1. 基本信息　 患者的姓名、性別、年齡、住院號(hào)和床號(hào)、超聲檢查號(hào)、申請(qǐng)科室、治療部位、申請(qǐng)目的、儀器和探頭型號(hào)和術(shù)前診斷。

2. 圖像部分　 采集的圖像最好4張以上，包括顯示每個(gè)腫瘤大小測(cè)量值的腎或腎上腺腫瘤二維聲像圖、CDFI的聲像圖、消融針置于腫瘤位置及其針道的聲像圖、治療過(guò)程中氣體彌散的聲像圖、治療結(jié)束消融范圍的聲像圖等。

3. 文字描述

（1）術(shù)前診斷與手術(shù)名稱：腎（或腎上腺）腫瘤微波（或射頻、激光）消融治療術(shù)。

（2）一般情況：患者所取的治療體位，治療前的準(zhǔn)備程序，如常規(guī)消毒、鋪巾，麻醉方式、麻醉用藥名稱及用量。治療腫瘤的數(shù)目、部位、大小、回聲、血流及血管。

（3）治療過(guò)程：影像引導(dǎo)方法、消融治療系統(tǒng)的名稱、消融針具的規(guī)格、穿刺進(jìn)針次數(shù)，治療儀器能量發(fā)射次數(shù)、功率、時(shí)間；有無(wú)使用輔助方式引導(dǎo)穿刺治療，如超聲造影、融合導(dǎo)航人工腹水、人工胸水等。

（4）術(shù)后復(fù)查：15～20min后超聲檢查有無(wú)出血等。有無(wú)術(shù)后即刻超聲造影評(píng)估治療結(jié)果。

（5）結(jié)果評(píng)估：對(duì)手術(shù)過(guò)程和效果的總體評(píng)價(jià)，記錄患者有無(wú)不適表現(xiàn)和反應(yīng)，術(shù)中處理、用藥和效果，并描寫(xiě)患者離開(kāi)診室時(shí)的一般情況。

（6）術(shù)后注意事項(xiàng)：需記錄術(shù)后注意預(yù)防的并發(fā)癥，如發(fā)熱、出血、感染等，術(shù)后監(jiān)護(hù)4h，禁食、臥床、補(bǔ)液，保持傷口干燥3d。告知可能并發(fā)癥，如有異常隨診。

4. 署名　 包括醫(yī)師簽名、操作日期和時(shí)間、記錄者姓名等。