早產(chǎn)兒出生為何說醫(yī)生面臨大考

　　早產(chǎn)原因非常復(fù)雜，可能與許多醫(yī)學(xué)因素和社會因素相關(guān)。由于早產(chǎn)兒各臟器發(fā)育未成熟，出生后很難適應(yīng)外界生活，常發(fā)生許多危及生命的問題。早產(chǎn)兒發(fā)生死亡最高的兩個時間是生后第1天和第1周。因此，必須充分認(rèn)識和評估早期發(fā)生的問題，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，積極搶救。

　　寒冷損傷與保暖

　　早產(chǎn)兒體溫調(diào)節(jié)功能差，寒冷損傷容易導(dǎo)致死亡。出生后應(yīng)立即給予保暖，產(chǎn)房溫度應(yīng)保持27~28℃。出生后迅速將全身擦干，放在預(yù)熱棉毯中，復(fù)蘇處理后盡快放在預(yù)熱的暖箱中。根據(jù)不同體重、不同日齡，確定相應(yīng)保暖措施，出生體重低于2000克的應(yīng)置于保暖箱中，為保持體溫穩(wěn)定，各種操作盡量在暖箱中進(jìn)行，并保持房間適當(dāng)溫度。

　　呼吸問題與呼吸支持

　　由于早產(chǎn)兒肺發(fā)育未成熟，生后早期呼吸疾病發(fā)生率很高，常發(fā)生嚴(yán)重呼吸衰竭，是導(dǎo)致早產(chǎn)兒死亡的主要原因，約占早產(chǎn)兒總死亡的50%。早產(chǎn)兒胎齡越小、體重越低，呼吸窘迫綜合征（RDS）發(fā)生率越高，多在生后數(shù)小時發(fā)生嚴(yán)重呼吸困難，很快進(jìn)展為呼吸衰竭，需立即給予呼吸支持。

　　早產(chǎn)兒產(chǎn)前、產(chǎn)時發(fā)生的感染性肺炎多在生后3天內(nèi)起病，常見病原為B族鏈球菌（GBS）和大腸桿菌，病情重，進(jìn)展快。肺出血是嚴(yán)重缺氧和嚴(yán)重感染的終末期表現(xiàn)，病情非常嚴(yán)重，進(jìn)展迅速，常很快導(dǎo)致死亡。缺氧肺出血常發(fā)生在生后第1~3天，感染導(dǎo)致的肺出血常發(fā)生在生后第5~7天。

　　根據(jù)早產(chǎn)兒呼吸疾病的嚴(yán)重程度，選擇相應(yīng)的呼吸支持技術(shù)，包括頭罩吸氧、鼻導(dǎo)管吸氧、無創(chuàng)通氣、常頻機(jī)械通氣、高頻機(jī)械通氣等，早產(chǎn)兒氧療必須嚴(yán)密監(jiān)測經(jīng)皮血氧飽和度，嚴(yán)格控制吸入氧濃度，根據(jù)血氧飽和度調(diào)整吸入氧濃度，血氧飽和度維持在90%~95%左右即可，不能高于95%。

　　心血管問題及防治

　　在早產(chǎn)兒心血管問題中，動脈導(dǎo)管開放（PDA）非常重要，極低和超低出生體重兒PDA發(fā)生率高達(dá)20%~30%，對心肺功能影響嚴(yán)重，甚至導(dǎo)致死亡，如PDA左向右分流量較大可發(fā)生心功能不全，使病情加重。出現(xiàn)呼吸困難、青紫、心率超過160次/分、肝腫大，心前區(qū)出現(xiàn)收縮期或收縮舒張期連續(xù)雜音，可采用心臟超聲檢查確定診斷。對伴有血流動力學(xué)明顯異常的，應(yīng)先給予藥物治療，若藥物治療兩個療程還不能關(guān)閉PDA，并嚴(yán)重影響心肺功能時，可考慮手術(shù)結(jié)扎。

　　液體平衡

　　早產(chǎn)兒液體平衡能力不完善，在生后早期搶救階段，需要用多種藥物、靜脈營養(yǎng)。如液體量過多，會發(fā)生心功能不全、動脈導(dǎo)管開放、肺水腫，血氧飽和度下降，需適當(dāng)控制液體量；但如果液體量太少，會發(fā)生高鈉血癥、高滲透壓。因此，早產(chǎn)兒液體量應(yīng)個體化，根據(jù)心功能、血壓、血清電解質(zhì)、尿量等監(jiān)測結(jié)果隨時調(diào)整液體量。

　　腦損傷及防治

　　早產(chǎn)兒腦發(fā)育未成熟，容易發(fā)生腦損傷，超低出生體重兒智能障礙發(fā)生率為20%~30%，運(yùn)動功能障礙發(fā)生率為5%~6%，主要形式包括顱內(nèi)出血和早產(chǎn)兒腦病等。早產(chǎn)兒腦損傷的病因、臨床表現(xiàn)、損傷形式與足月兒有明顯差別。

　　新生兒顱內(nèi)出血

　　主要表現(xiàn)為室管膜下-腦室內(nèi)出血，3級和4級顱內(nèi)出血后遺癥發(fā)生率比較高，其根本原因是早產(chǎn)兒腦發(fā)育未成熟，同時，圍產(chǎn)期諸多因素可促發(fā)顱內(nèi)出血。預(yù)防措施包括：維持血壓穩(wěn)定和血?dú)庹?，保持體溫正常，避免液體輸入過多過快、血滲透壓過高，減少操作和搬動、保持安靜。生后常規(guī)使用維生素K1。床旁頭顱B超檢查是早期診斷顱內(nèi)出血的重要手段，對出生體重低于1500g者，在生后第3~4天進(jìn)行床旁頭顱B超檢查，并定期隨訪，必要時行頭顱磁共振檢查。而早產(chǎn)兒腦病與早產(chǎn)、缺氧缺血、產(chǎn)前感染、低血壓等因素密切相關(guān)，臨床癥狀不明顯，診斷主要依靠頭顱磁共振檢查，也可以生后1周內(nèi)先進(jìn)行床旁頭顱B超檢查，并定期隨訪。

　　低血糖癥與高血糖癥

　　早產(chǎn)兒易發(fā)生低血糖（血糖低于2.6mmol/L），反復(fù)發(fā)生低血糖易導(dǎo)致腦損傷，發(fā)生腦癱、智能障礙。早產(chǎn)兒出生后應(yīng)常規(guī)監(jiān)測血糖，直到血糖穩(wěn)定。早產(chǎn)兒生后應(yīng)盡早開始喂養(yǎng)，生后1h即開始喂5%葡萄糖，生后2~3h開始喂奶。血糖低于2.6mmol/L應(yīng)立即給10%葡萄糖2ml/kg，然后給10%葡萄糖6~8mg/kg·min維持靜脈滴注，維持血糖在正常范圍。對反復(fù)發(fā)生或頑固性低血糖的早產(chǎn)兒，應(yīng)積極查找病因進(jìn)行治療。而血糖超過7mmol/L為高血糖癥，主要病因有靜脈給葡萄糖濃度過高、速度過快，導(dǎo)致應(yīng)激性高血糖癥、藥物性高血糖癥等。高血糖患兒可出現(xiàn)尿糖和滲透性利尿，甚至發(fā)生脫水，出現(xiàn)煩躁不安而脫水體征不明顯。應(yīng)根據(jù)血糖水平調(diào)整葡萄糖輸注量和速度，效果不明顯者可使用胰島素。

　　早產(chǎn)兒黃疸

　　早產(chǎn)兒膽紅素代謝能力差，血腦屏障未成熟、血清白蛋白低，常伴有缺氧、酸中毒、感染等，易使游離膽紅素通過血腦屏障，發(fā)生膽紅素腦病，導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。早產(chǎn)兒生后應(yīng)監(jiān)測膽紅素，根據(jù)不同胎齡和出生體重、不同日齡所達(dá)到的總膽紅素值等，決定治療方法，選擇光療或換血療法。

　　應(yīng)關(guān)注早產(chǎn)兒的社會問題

　　全球每年有1500萬早產(chǎn)兒出生，其中有100萬早產(chǎn)兒死亡。早產(chǎn)兒已成為新生兒患病和死亡的首要原因，在5歲以下兒童死亡原因中，早產(chǎn)兒僅次于肺炎位列第二。根據(jù)2012年5月世界衛(wèi)生組織（WHO）發(fā)布的《全球早產(chǎn)兒報告》，全球早產(chǎn)兒發(fā)生率平均為10%，我國約為7.1%。該報告統(tǒng)計(jì)，在過去20年，全球180多個國家的早產(chǎn)兒發(fā)生率都呈上升趨勢。WHO提出，早產(chǎn)兒已成為全球公共衛(wèi)生問題。

　　大多數(shù)國家調(diào)查顯示，極低和超低出生體重兒存在心理、行為問題，社交困難，這與早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育未成熟有關(guān)。在生活能力方面，早產(chǎn)兒不如正常兒童。應(yīng)該對早產(chǎn)兒的生活能力進(jìn)行評估，積極進(jìn)行康復(fù)治療，改善生活質(zhì)量。成年后，后遺癥比較嚴(yán)重的早產(chǎn)兒，明顯影響家庭生活，接受高等教育問題的機(jī)會也低于社會平均水平。發(fā)生腦損傷或后遺癥的早產(chǎn)兒常發(fā)生學(xué)習(xí)困難，甚至需要特殊教育。大樣本調(diào)查顯示，在出生體重低于1000克的早產(chǎn)兒中，學(xué)習(xí)困難發(fā)生率較高，20%需要特殊教育，22%~26%需要留級1年。

　　此外，早產(chǎn)兒住院時間長，需要更多搶救治療，住院費(fèi)用顯著高于足月兒。出院后還需要繼續(xù)就醫(yī)和康復(fù)治療，以及相關(guān)經(jīng)濟(jì)支出，因此醫(yī)療費(fèi)用人均比足月兒顯著增加。美國每年新生兒醫(yī)療費(fèi)用130億美元，足月兒數(shù)量占88%，醫(yī)療費(fèi)用占40%；早產(chǎn)兒數(shù)量占12%，但醫(yī)療費(fèi)用占60%。

　　除醫(yī)療費(fèi)用增加外，家庭對早產(chǎn)兒的護(hù)理和生活支出也明顯增加，父母付出了更多的精力和時間，有后遺癥者更是如此。有些父母親出現(xiàn)焦慮和心理問題，隨著孩子的長大和父母親年齡的增大，這種焦慮和擔(dān)憂更為嚴(yán)重。

　　有些家長顧慮早產(chǎn)兒生存質(zhì)量、后遺癥問題，決定放棄治療。但早產(chǎn)兒后遺癥發(fā)生率的影響因素很多，與胎齡、體重、疾病狀況、發(fā)展變化等許多因素密切相關(guān)，在生后早期很難預(yù)測。家長決定放棄治療除考慮后遺癥外，還與家長的經(jīng)濟(jì)狀況、思想觀念、受教育水平、社會背景等有關(guān)，以及醫(yī)生向家長提供的信息有關(guān)。美國兒科學(xué)會第4版新生兒復(fù)蘇指南提出：胎齡小于23周，出生體重低于400克可以不用復(fù)蘇；胎齡23周~24周，出生體重400克~500克，根據(jù)家長決定是否搶救。胎齡大于24周，出生體重大于500克，應(yīng)積極搶救，家長不能輕易放棄。

　　早產(chǎn)兒帶來很多社會問題，應(yīng)予以關(guān)注。近年來，我國已建立中國早產(chǎn)兒聯(lián)盟、中國早產(chǎn)兒基金會等社會組織，關(guān)心和支持早產(chǎn)兒的成長。