中國(guó)卒中復(fù)發(fā)率高，每年6個(gè)缺血性卒中患者中就有1個(gè)人卒中復(fù)發(fā)，缺血性卒中患者1年累積復(fù)發(fā)率為17%，25%～33%的卒中患者將在3～5年內(nèi)再次發(fā)作。不僅復(fù)發(fā)率高，中國(guó)卒中負(fù)擔(dān)也重，目前中國(guó)卒中患者至少700萬(wàn)，2013年卒中住院總費(fèi)用高達(dá)590.46億元；2012年為445.51億元（來(lái)源于中國(guó)心血管病報(bào)告2014），因此，如何有效減少卒中發(fā)生和降低復(fù)發(fā)率，尤其重要。

　　指南推薦卒中防治方案

　　腦卒中是嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的常見(jiàn)難治性疾病，是全球人口致殘的首要原因。腦卒中復(fù)發(fā)率高，而合理的預(yù)防手段是減少卒中發(fā)生的有效方法。研究顯示抗血小板治療能夠顯著降低卒中的初發(fā)和復(fù)發(fā)。目前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)充分的抗血小板藥物包括阿司匹林、氯吡格雷、阿司匹林和雙嘧達(dá)莫復(fù)方制劑。我國(guó)臨床應(yīng)用較多的是阿司匹林和氯吡格雷。

　　卒中一級(jí)預(yù)防

　　腦卒中的一級(jí)預(yù)防是指通過(guò)早期改變不健康的生活方式，積極主動(dòng)地控制各種危險(xiǎn)因素，從而達(dá)到使腦卒中不發(fā)生或推遲發(fā)病的目的。從流行病學(xué)角度來(lái)看，一級(jí)預(yù)防可以有效降低疾病的人群發(fā)病率。大于76%的卒中是首發(fā)事件，因此一級(jí)預(yù)防顯得尤為重要。

　　無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄：無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者應(yīng)每日服用阿司匹林和他汀類(lèi)藥物；對(duì)于要進(jìn)行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)手術(shù)的患者，除非有禁忌證，否則術(shù)前術(shù)后都應(yīng)該使用阿司匹林。

　　糖尿病：10年心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)低的糖尿病患者，阿司匹林作為卒中一級(jí)預(yù)防有效性尚不明確。

　　房顫：對(duì)非瓣膜性房顫且CHA2DS2-VASc分?jǐn)?shù)為1的病人且出血并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)在可接受范圍內(nèi)，應(yīng)適當(dāng)選擇使用抗血栓制劑、抗凝藥物或者阿司匹林。

　　卒中二級(jí)預(yù)防

　　我國(guó)腦卒中亞型中，近70%的患者為缺血性腦卒中，且缺血性腦卒中年復(fù)發(fā)率高達(dá)17.7%。有效的二級(jí)預(yù)防是減少?gòu)?fù)發(fā)和死亡的重要手段。各國(guó)指南均指出，腦卒中或TIA患者規(guī)范的二級(jí)預(yù)防藥物治療能夠顯著降低腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、改善臨床預(yù)后。

　　抗血小板治療反應(yīng)性及治療策略

　　抗血小板治療反應(yīng)性（HPR）

　　不同個(gè)體對(duì)阿司匹林和氯吡格雷治療的反應(yīng)性差異很大，低反應(yīng)或無(wú)反應(yīng)者經(jīng)治療后測(cè)得的相關(guān)實(shí)驗(yàn)室血小板功能與未經(jīng)治療者相近，故最早將其稱(chēng)為阿司匹林或氯吡格雷“抵抗”。近年多以個(gè)體對(duì)抗血小板治療反應(yīng)性降低或抗血小板治療后高反應(yīng)性取代“抵抗”的概念。

　　抗血小板治療后血小板反應(yīng)性高（即血小板功能檢測(cè)提示血小板活性抑制不足），可能具有較高的血栓事件風(fēng)險(xiǎn)，引起缺血性事件。

　　抗血小板治療后血小板反應(yīng)性低（即血小板功能檢測(cè)提示血小板活性抑制過(guò)多），可能引發(fā)高出血風(fēng)險(xiǎn)，引起出血性事件。

　　聯(lián)合用藥：雙抗治療降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)

　　阿司匹林+雙嘧達(dá)莫均優(yōu)于安慰劑或阿司匹林單藥，阿司匹林+氯吡格雷優(yōu)于安慰劑，因此，聯(lián)合用藥在一定程度上降低卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。三聯(lián)治療顯示：心血管病研究表明，PCI后HPR患者在雙聯(lián)治療基礎(chǔ)上加用抗凝藥物西洛他唑可顯著降低血小板反應(yīng)性，但臨床獲益還需進(jìn)一步驗(yàn)證。

　　小結(jié)

　　糖尿病和冠心病患者，聯(lián)合雙抗比單藥治療卒中效果更好，小血管病患者或腔梗患者西洛他唑比阿司匹林更安全，對(duì)于糖尿病合并多種其他疾病的患者雙抗比單藥治療更安全。