患者女性，61歲，因“寒戰(zhàn)發(fā)熱4天，納差伴惡心、嘔吐1小時”入院。

現(xiàn)病史：4天前無明顯誘因出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)、四肢抖動明顯、排尿不適、自覺發(fā)熱（未測體溫），至當?shù)蒯t(yī)院就診，給予“左氧氟沙星、退熱”藥物治療應(yīng)用，隨回家自行口服“柴胡、蒲地蘭、芬必得”等后出汗，寒戰(zhàn)、四肢抖動消失。3天前再次出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)，伴發(fā)熱、短暫性意識不清，呼之不應(yīng)，測體溫37.8℃，再次服用上述藥物，體溫降低，患者納差、乏力，無惡心、嘔吐。1天前再次出現(xiàn)畏寒、四肢抖動，測體溫37.7℃，伴排尿不適、尿液混濁，再次就診于當?shù)蒯t(yī)院，查“血象高”（具體不詳），建議患者住院治療，給予“哌拉西林他唑巴坦、左氧氟沙星”等藥物應(yīng)用效果差。

患者1小時前無明顯誘因出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無尿頻、尿急、尿痛，無腹瀉，無咳嗽、咳痰，今為進一步就診來我院，發(fā)病以來，患者神志清，精神差，飲食差，睡眠差，小便渾濁，大便無明顯異常，體重?zé)o明顯變化。

既往史：發(fā)現(xiàn)“2型糖尿病”12年，使用“甘精胰島素、格列齊特緩釋片”控制血糖，平素未檢測血糖。10年前行“雙眼白內(nèi)障手術(shù)”，余系統(tǒng)回顧無明顯異常。

入院檢查

體格檢查：

體重43kg，T：38.8℃，P：92次/分，R：22次/分，BP：134/78mmHg。

腹部平坦，未見胃腸型及腹部靜脈曲張。全腹柔軟，全腹部無壓痛、反跳痛。肝臟、脾臟肋下未觸及，Murphy征陰性。叩診腹部呈鼓音，移動性濁音陰性，無液波震顫，肝區(qū)無叩擊痛，雙腎區(qū)叩擊痛（+）。腸鳴音4次/分。

實驗室檢查：

血常規(guī)：WBC15.46*10^9/L，N%93.0%

尿常規(guī)：

CRP：60.09mg/L，PCT：51.92ng/ml，ESR：82mm/h。

肝功能：

腎功能：肌酐122umol/L、尿素11.94mmol/L、UA295umol/L。

葡萄糖（餐前）：11.49mmol/L，糖化血紅蛋白：12.6%。

外周血兩套、中段尿1套行病原學(xué)檢測。

其他陰性結(jié)果：血脂、甲狀腺功能、電解質(zhì)、凝血功能無明顯異常；免疫球蛋白三項陰性；BNP、心肌酶譜陰性無明顯異常。

影像檢查：

16排CT胸、腹部平掃：考慮右肺尖局灶性間質(zhì)慢性炎性改變；考慮雙下肺墜積性改變；冠脈斑點狀鈣化；雙腎邊緣毛糙，伴周緣少許滲出；5、腹膜后多發(fā)小淋巴結(jié)。

彩超（肝膽胰脾,腎輸尿管膀胱）：膽囊壁毛糙；膀胱透聲稍差。

心臟彩超：無明顯異常。

心電圖無明顯異常。

入院診斷及治療方案

入院診斷：

1.膿毒癥；2.急性腎盂腎炎；3.慢性腎臟病4期糖尿病腎?。?.Ⅱ型糖尿病。

初步治療方案：

1.選擇莫西沙星0.4gQdivgtt抗感染治療。留取外周血、中段尿標本，待結(jié)果回示后可根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整治療方案。

2.患者餐前血糖11.49mmol/L，糖化血紅蛋白12.6%，血糖控制不佳，給予甘精胰島素注射液12單位ihQn+格列齊特緩釋片30mgpoQd控制血糖，并監(jiān)測三餐前后血糖水平。

病情變化

D3患者昨日夜間再次出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39.4℃，無明顯畏寒、四肢抖動，給予對癥退熱治療后體溫逐步下降至正常。今日查房，患者神志清，精神較前好轉(zhuǎn)，飲食稍增加，無惡心、嘔吐、反酸、燒心；無尿頻、尿急、尿痛，腎區(qū)叩擊痛陽性；咽腔無充血、扁桃體無腫大，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音；雙下肢無水腫?；颊吒螀^(qū)叩擊痛陰性，Murphy征陰性，彩超示膽囊壁稍毛糙，未見膽囊結(jié)石、膽囊息肉，暫排除膽囊炎。目前發(fā)熱仍考慮膿毒癥、急性腎盂腎炎，復(fù)查PCT4.30ng/mL，較前下降，繼續(xù)給予莫西沙星治療，觀察體溫情況。

D4患者今晨再次出現(xiàn)全身寒戰(zhàn)，繼之體溫增高，很快升至39.0℃，再次留取外周血2套、中段尿1套行病原學(xué)檢測。雙肺呼吸音粗，無干濕性啰音；雙腎區(qū)無明顯叩擊痛。復(fù)查血常規(guī)：WBC11.7*10^9/L、N%85.3%，CRP93.48mg/L、PCT1.11ng/mL、ESR100mm/h，EB抗體陰性、CMV抗體陰性，尿常規(guī)：潛血1+、白細胞2+、葡萄糖1+。尿（D1）培養(yǎng)陰性，血（D1）培養(yǎng)結(jié)果回示：大腸埃希菌[產(chǎn)ESBLs株]。患者入院后給予莫西沙星抗感染治療，觀察72小時效差，按照藥敏結(jié)果更換抗菌藥物為亞胺培南西司他?。ū赌馨玻?gQ8h抗感染。

D8患者神志清，精神尚可，偶有咳嗽，仍有發(fā)熱、納差、乏力，體溫37.0℃，無惡心、嘔吐，無尿頻、尿急、尿痛?；颊吣蚺囵B(yǎng)陰性，兩次血培養(yǎng)均示大腸埃希菌，[產(chǎn)ESBLs株]，體溫峰值較前下降，維持目前抗感染治療方案。

D9患者下午15:00再次出現(xiàn)發(fā)熱，無畏寒，無咳嗽、咳痰，無腹痛、腹瀉，無尿頻、尿急、尿痛、排尿不適，測體溫38℃，給予對癥退熱治療，半小時后復(fù)測體溫降至37.5℃，下午18:00復(fù)測體溫38.5℃，再次行血培養(yǎng)及藥敏檢查，復(fù)查血常規(guī)：WBC10.34*10^9/L、N%75.6%，CRP31.43mg/L、PCT0.318ng/mL，尿常規(guī)：白細胞2+。

D15患者目前體溫正常6天，復(fù)查血常規(guī)WBC7.95*10^9/L、N%58.6%，CRP6.27mg/L、PCT0.083ng/mL，尿常規(guī)：白細胞1+，血培養(yǎng)（D9）未見細菌生長?；颊吣壳盁o明顯尿路刺激癥狀體溫正常，無尿頻、尿急、尿痛，眼瞼及雙下肢無水腫，口唇無發(fā)紺，心肺聽診未見明顯異常，腹平軟，無壓痛，腸鳴音正常，病情較穩(wěn)定，今日出院。

患者體溫變化及抗菌藥物使用情況：

感染標記物：

血糖水平：

體會

一、患者中年女性，有糖尿病腎病基礎(chǔ)病，寒戰(zhàn)、發(fā)熱、腎區(qū)叩擊痛。尿常規(guī)可見白細胞，尿鏡檢白細胞計數(shù)偏高，肌酐升高，PCT：51.92ng/ml，ESR：82mm/h，考慮膿毒癥、急性腎盂腎炎，革蘭陰性桿菌感染可能性大，抗菌藥物選擇了抗菌譜可覆蓋革蘭陰性菌，且腎功能不全患者不用調(diào)整劑量的莫西沙星。

抗菌藥物治療方案的制定，首先應(yīng)選用對致病菌敏感的藥物，除此之外，還應(yīng)考慮抗菌藥物在感染部位能否達到有效濃度。莫西沙星的抗菌譜可以覆蓋尿路常見的致病菌，但該藥在尿中的濃度很低，因此選用莫西沙星并不恰當。

觀察72小時，抗感染效果差，考慮患者在外院已經(jīng)使用哌拉西林他唑巴坦聯(lián)合左氧氟沙星抗感染治療，療效差，入院時血標本的病原學(xué)檢測結(jié)果回示：產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌，亞胺培南敏感。按照藥敏結(jié)果升級抗菌藥物為血藥及尿藥濃度均高的亞胺培南西司他?。ū赌馨玻?gQ8h。

此患者慢性腎臟病4期，計算其肌酐清除率為28.93ml/min，而亞胺培南主要經(jīng)腎排泄，腎功能減退者可能使其在體內(nèi)蓄積，此時亞胺培南西司他?。ū赌馨玻?gQ8h的用法用量是合適的。

患者感染癥狀好轉(zhuǎn)后，體溫已恢復(fù)正常，血培養(yǎng)陰性，此時可以考慮降階梯治療。

二、糖尿病容易并發(fā)各種感染，血糖控制差者更易發(fā)生也更嚴重。腎盂腎炎和膀胱炎多見于女性患者，容易反復(fù)發(fā)作，糖尿病合并泌尿系感染如控制不良會出現(xiàn)腎周膿腫，腎乳頭壞死而導(dǎo)致感染性休克、膿毒血癥等嚴重并發(fā)癥，發(fā)生嚴重感染后，機體應(yīng)激性的升高血糖，使感染更不好控制?？v觀整個病例，此患者血糖水平與抗感染治療效果密切相關(guān)，入院初期選藥不正確，抗感染效果差，患者血糖控制不理想，更換抗菌藥物后，感染得到控制，血糖也逐漸平穩(wěn)。

知識點拓展

糖尿病患者血糖控制差，易合并感染，其機制主要如下[1]：①機體防御機能減弱。葡萄糖酵解可為白細胞提供能量，糖尿病患者白細胞磷酸果糖活性降低，糖酵解顯著降低，白細胞功能受抑制，中性粒細胞趨化功能缺陷，使白細胞內(nèi)殺菌活性減弱；糖尿病患者山梨醇生成過多，損害了白細胞的氧化殺傷能力；糖尿病患者蛋白質(zhì)代謝受損，體內(nèi)白蛋白合成減慢，分解加速，使免疫球蛋白、補體等生成能力下降，減弱了機體對感染的防御能力。②長期高血糖有利于泌尿系內(nèi)細菌繁殖，引起大腸桿菌、念珠菌等的感染。③糖尿病的神經(jīng)病變使膀胱肌無力，導(dǎo)致尿潴留，加上尿糖增多有利于細菌生長，因而容易并發(fā)尿路感染。④糖尿病患者容易合并血管病變，導(dǎo)致局部血流緩慢，組織血液供應(yīng)減少，影響局部組織對感染的反應(yīng)，血管并發(fā)癥可引起腎臟血流減少，使細菌感染頻率增加。

急性腎盂腎炎是細菌侵犯腎盂引起的急性感染性疾病，病原菌革蘭陰性桿約占85％以上，其中大腸埃希菌最為常見，陽性菌約占5~15％，常見的為腸球菌，厭氧菌罕見[2]。在病理上表現(xiàn)為腎實質(zhì)特別是間質(zhì)和腎小管之間有白細胞浸潤的彌漫性炎癥、水腫和小出血區(qū)域，腎盂腎盞黏膜也有病變，但腎小球一般較少受損。

急性泌尿系感染是臨床常見的感染性疾病，絕大多數(shù)泌尿系感染是細菌經(jīng)尿道上行至膀胱乃至腎盂引起感染，致病菌以腸道菌群最為常見。血培養(yǎng)陽性且病原菌與中段尿培養(yǎng)一致者，考慮為急性泌尿系感染合并血流感染，除表現(xiàn)為尿路刺激癥狀、腰痛、腰脹等泌尿系癥狀外，還常伴有畏寒和高熱，實驗室檢查外周血白細胞、感染標記物顯著升高，中段尿培養(yǎng)和血培養(yǎng)為陽性[2]。急性腎盂腎炎并發(fā)血流感染的病因目前尚不明確，但可能與以下因素相關(guān)：年齡、糖尿病、妊娠、泌尿道解剖結(jié)構(gòu)異常、免疫功能低下如應(yīng)用免疫抑制劑。治療療程目前無統(tǒng)一的定論，一般腎盂腎炎療程在7-14天，合并血流感染情況下，療程延長[1]?？偠灾毙悦谀蛳蹈腥静l(fā)血流感染起病急驟，進展快速，病情嚴重，快速和有效的抗感染治療是防止病變繼續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵。

SIFIC論壇會員討論節(jié)選

對患者可以采取降階梯療法抗菌藥物治療：注意對腎臟有損害的藥物劑量；密切觀察病情，對癥治療；關(guān)注患者血糖，輸液注意葡萄糖的量。

感染源頭可能來自泌尿系統(tǒng)感染，可能是產(chǎn)酶的大腸桿菌？耐藥性怎樣判斷？與社區(qū)ESBLs相關(guān)？

哌拉西林他唑巴坦治療效果差，氟喹諾酮耐藥率高，所以應(yīng)首選碳青霉烯類藥物，患者腎功能中度減退，注意減量，療程10-14天。

根據(jù)病史、體征及實驗室檢查，急性腎盂腎炎診斷成立，急性腎盂腎炎常累及腎間質(zhì)，有發(fā)生菌血癥的危險性，應(yīng)選用在尿液及血液中均有較高濃度的抗菌藥物，以靜脈用藥為主?；颊哐囵B(yǎng)結(jié)果對哌拉西林他唑巴坦和亞胺培南敏感，治療上選用亞胺培南，療程通常為14天，用藥過程應(yīng)注意腎功能，有條件最好監(jiān)測血藥濃度。