膀胱損傷的終期治療

　　關鍵是懲處膀胱瘺，勢必待傷員普通信息改進和局部急性炎癥消退后才可進行。久久膀胱瘺可使膀胱涌現(xiàn)嚴重侵蝕和攣縮，應應用相當防止措施。手術要害步驟是切除瘺管和瘺孔邊緣的瘢痕組織，縫合瘺孔并作高位的恥骨上膀胱造瘺術。結腸造口應在膀胱直腸瘺修復愈合后才堵住。膀胱陰道瘺與膀胱子宮瘺應實行修補，在恥骨上膀胱另造瘺口，并引流膀胱前間隙。

　　診斷鑒別：

　　根據(jù)病史、體征以及其它檢查后果，能夠確診膀胱損害。但如伴有其它臟器侵害，膀胱傷害的病象可被其埋伏。故凡下腹部、臀部或會陰部有創(chuàng)傷時，或下腹部受到閉合性損傷時，病人有尿急而不能排尿或僅排泄少量血尿時，均應想到膀胱已受損傷。下列檢審查確診有否膀胱決裂有肯定鼓舞。

　　(一)導尿時察覺膀胱困苦僅有極少血性尿液時，應想到膀胱裂開并有尿外滲也許。可注入肯定量的消毒生理鹽水，瞬時后從頭抽出。如抽出液供量少于注入量，應疑心有膀胱斷裂和尿外滲。

　　(二)導尿后由導尿管注入造影劑行膀胱造影，以知曉有否膀胱斷裂、尿外滲及其滲出部位。有時甚至可發(fā)覺導尿管已貫串膀胱缺口進來腹腔，從而得體診斷。

　　(三)排出性尿路造影如病情準許，可作排放性尿路造影借以體現(xiàn)尿路構造和功效。

　　(四)腹腔穿刺如有腹水癥可行腹腔穿刺。如抽得多量血性液體，可測量其尿素氮及肌酐含量。如高于血肌酐和尿素氮，則概略是外滲之尿液。

　　其它如骨盆平片能夠知道有否骨盆骨折，有否異物；腹部平片可懂得有否膈下游離氣體。血液中尿素氮肌酐升起大略是腹腔內尿液重汲取的結果，并不用定反映腎功效局勢，如診斷有疑問，而臨床病象體現(xiàn)或許有膀胱斷裂，應盡早展開探查手術。尤其是膜內型病人，須行緊急手術治療。

　　膀胱損傷的辨識與處理

　　腹腔鏡手術在婦科已廣泛開展，而這類手術有可能引起泌尿系統(tǒng)損傷，主要包括膀胱及輸尿管損傷，發(fā)生率為0.1%~0.2%。因各種原因而發(fā)生膀胱正常解剖位置改變時，腹腔鏡手術中易發(fā)生膀胱損傷。氣針、Trocar均可造成損傷，身材矮小者、兒童損傷危險性更高。

　　手術過程中損傷膀胱原因

　　(1)子宮切除時分離膀胱或處理膀胱宮頸韌帶時誤傷，尤其多見于既往有剖宮產(chǎn)史或子宮肌瘤剔除術病史的患者。(2)腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(LAVH)時切開宮頸前方黏膜，切口選擇過高，誤傷膀胱。(3)膀胱頂部子宮內膜異位病灶電燒灼、切除引起損傷。(4)子宮頸癌根治術時，分離膀胱引起穿孔。(5)腹腔鏡Burch手術中切開膀胱底上方腹膜，進入Retzius間隙時損傷膀胱。(6)因剖宮產(chǎn)及其他手術致膀胱粘連變形，使得鏡下不易分離，從而引起誤傷。

　　膀胱損傷的檢查與診斷

　　腹腔鏡操作過程中，可能看到或懷疑膀胱受到套管或其他損傷。這時排出的尿液呈血性、尿量減少，可看到尿液漏到盆腔內，或看到套管穿過膀胱貼近前腹壁。如懷疑有損傷，可將無菌乳汁或稀釋的美蘭染液通過氣囊尿管逆行注入膀胱內，觀察有無尿液漏出。另外，也可靜脈注射5ml靛胭脂或美蘭染液，觀察膀胱有無漏出，或進行膀胱鏡檢查，觀察套管是否穿入膀胱內。如果懷疑有損傷而經(jīng)上述方法未能證實時，則應進行膀胱造影。在腹腔鏡檢查過程中，如果診斷存在小的膀胱損傷，則采用氣囊尿管連續(xù)引流后大多能自行愈合;而對于大的損傷，則需要剖腹手術進行修補。

　　在手術中被忽略的膀胱損傷，以及電或激光所致的膀胱損傷，有—些典型癥狀。如果出現(xiàn)尿排出量減少、血尿、恥骨上疼痛，以及脹滿感，均應懷疑存在膀胱損傷。另外，由于腹腔內的尿液被重吸收，所以血尿素氮可明顯升高。腹腔引流液檢查可能發(fā)現(xiàn)尿素氮和尿酸水平異常，這是由于尿液滲透入腹腔所致。常見癥狀是患者不能自排尿，而導尿時又不能收集到尿液。膀胱穿孔后，尿液滲入腹腔或進入恥骨后間隙，大量尿液可毫無癥狀地聚集在該處，隨著腹膜外尿液聚集，最終將出現(xiàn)恥骨上區(qū)疼痛。逆行膀胱造影看到造影劑外滲可確診。對于激光或電凝固器械引起的損傷，或者術后診斷出較大的套管損傷，通常需要經(jīng)腹手術修補。小損傷經(jīng)長期尿管引流即可愈合。

　　膀胱損傷的處理

　　膀胱損傷包括漿膜撕裂，腹腔內穿孔及腹膜外穿孔。

　　膀胱漿膜損傷可保守治療。放置尿管長期開放，多飲水，應用抗生素預防感染。尿液變清后1~2天可拔除尿管。

　　腹膜內膀胱穿孔較小的腹膜內膀胱損傷可行保守治療，保留尿管長期開放，預防性應用抗生素;大的穿孔應開腹手術或腹腔鏡下修補。術后保留尿管或恥骨上引流10~14天，給予抗生素。拔管前應行膀胱造影以確認穿孔已愈合。

　　腹膜外膀胱穿孔由于尿液進入Retzius間隙，術中可有少尿及血尿，可行逆行膀胱造影或CT檢查輔助診斷。小的穿孔可行保守治療，置尿管，保持膀胱引流通暢，并預防性給予抗生素。如穿孔大或有泌尿系統(tǒng)感染，則應行手術修補。Retzius間隙引流。其他處理原則同腹膜內膀胱穿孔。

　　為盡量減少膀胱損傷，術前應置尿管，術中保留尿管通暢。掌握正確的氣針及Trocar穿刺技術。如既往有盆腔手術史，膀胱位置偏高時，輔助Trocar穿刺位置應偏高些。子宮切除手術分離膀胱腹膜反折時，應盡量緊貼宮頸進行，以銳性分離為主，不可用力撕裂。

　　膀胱損傷的預防

　　(1)在分離膀胱腹膜反折時，如因瘢痕粘連(剖宮產(chǎn)后)、界線不清而分離困難，應注意不要強行分離，可從宮頸兩側膀胱側窩處疏松組織處向內側分離，將膀胱先自宮頸表面分開，最后留下瘢痕粘連處采用銳性分離。(2)使用電凝處理膀胱表面的病灶時，勿電凝過度，以免造成膀胱熱損傷。(3)在腹腔鏡子宮切除術(LTH)或LAVH過程中，應盡量向上推子宮，并用一紗布球自陰道前穹窿將陰道壁頂起，便于分離下推膀胱，使膀胱的界線更清楚;使用杯狀舉宮器有利于將膀胱自宮頸及陰道前壁分離。

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