進(jìn)食障礙是一組以進(jìn)食行為異常為主的精神障礙，主要包括神經(jīng)性厭食(厭食癥)、神經(jīng)性貪食(貪食癥)，及神經(jīng)性嘔吐。

　　由于許多神經(jīng)性嘔吐的個(gè)案多接近神經(jīng)癥性水平，其病理程度不如厭食癥和貪食癥那般嚴(yán)重，因此本文的重點(diǎn)聚焦在前兩種上。

　　就像躁狂癥與抑郁癥，厭食癥和貪食癥的病理背景也是很類似的，它們是一體兩面的關(guān)系。

　　盡管二者本質(zhì)相似，患者的心理病理程度也都很嚴(yán)重，但相比于貪食癥來說，厭食癥對(duì)生命的威脅程度要高得多。人不吃東西，身體極度消瘦，營(yíng)養(yǎng)不良，是很可能導(dǎo)致死亡的。

　　厭食癥的治療也更困難。因此，鑒于二者的相通之處，我們可以說，如果能了解并治愈厭食癥患者，貪食癥的治療也不在話下。

　　本文目錄：

　　一、神經(jīng)性厭食/厭食癥

　　·基本特征

　　·認(rèn)知歪曲

　　·借口搪塞VS.軀體化防御

　　·嚴(yán)重的生理后果

　　·間歇發(fā)作的暴飲暴食

　　二、神經(jīng)性貪食/貪食癥

　　·基本特征

　　·與神經(jīng)性厭食的關(guān)系

　　三、導(dǎo)致進(jìn)食障礙的原因

　　·社會(huì)影響

　　·不健康的身體意象可以開始于早年

　　·癥狀可能代表了關(guān)系紊亂

　　四、進(jìn)食障礙與精神分析

　　五、對(duì)進(jìn)食障礙的治療

　　·厭食癥的控制

　　·貪食癥的控制

　　·控制：移情與反移情

　　一、神經(jīng)性厭食/厭食癥

　　·基本特征

　　多見于青少年女性；特征為故意限制飲食；目的是使體重降至明顯低于正常的標(biāo)準(zhǔn)；可能采取過度運(yùn)動(dòng)、引吐、導(dǎo)瀉等方法以減輕體重

　　厭食癥絕大部分首發(fā)于青少年女性，在我整個(gè)職業(yè)生涯中，碰到的男性厭食癥患者大概也就五六個(gè)。

　　她們?yōu)榱俗非髽O低的體重，不僅限制飲食，還會(huì)采取各種極端的方法將吃下去的東西排出體外，用手指進(jìn)行摳吐，或吃瀉藥，甚至有人會(huì)用利尿劑。也有人會(huì)過度運(yùn)動(dòng)。三管齊下，體重嘩嘩嘩往下降，直到明顯低于正常標(biāo)準(zhǔn)。

　　·認(rèn)知歪曲

　　常過分擔(dān)心發(fā)胖，甚至已經(jīng)明顯消瘦仍自認(rèn)為太胖，即使醫(yī)生進(jìn)行解釋也無效

　　擔(dān)心發(fā)胖是很正常的心理現(xiàn)象，體型是很多人都憂慮的問題，但過分擔(dān)心就會(huì)有問題，而且不是一般的過分擔(dān)心，而是已經(jīng)明顯消瘦，仍自認(rèn)為太胖，即使醫(yī)生再三解釋——“太瘦影響健康”、“你現(xiàn)在已經(jīng)是極度營(yíng)養(yǎng)不良”、“你已經(jīng)明顯低于正常體重范圍了”，仍然無效。

　　我們將其稱之為“病理性發(fā)胖”，或者“體像認(rèn)知歪曲/障礙”，即對(duì)自己胖瘦程度的感知歪曲了，發(fā)生了障礙。

　　我曾經(jīng)碰到過一個(gè)非常極端的個(gè)案，17歲的女孩子，高二年級(jí)，身高1米61，體重只有47斤，也就是23.5公斤，是我見過最最嚴(yán)重的個(gè)案。

　　我看到她走過來，就像兩個(gè)細(xì)竹竿飄過來一樣，是很恐怖的。幾乎是皮包骨頭，極度消瘦、營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥、凝血因子減少，身體狀況極差。

　　可能大家不知道，所有心理障礙當(dāng)中最嚴(yán)重的既不是精神分裂癥，也不是抑郁癥，而是厭食癥。之所以這么說，是因?yàn)槠渌劳雎史浅８摺?/p>

　　美國(guó)的一項(xiàng)針對(duì)厭食癥患者的長(zhǎng)期追蹤的隨訪調(diào)查的研究發(fā)現(xiàn)，死亡率高達(dá)20%。隨著身體的極度消瘦，胃、子宮都會(huì)畏縮，作為第二性征的乳房不能發(fā)育，體內(nèi)水電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥、繼發(fā)感染，各種并發(fā)癥接踵而來。沒有其她任何一種疾病有這么高的死亡率。

　　·借口搪塞VS.軀體化防御

　　部分病人會(huì)用胃脹不適、食欲下降等理由，來解釋自己限制飲食的行為

　　還有一部分人并不是怕胖，她不吃或少吃東西，是因?yàn)槲该?、不舒服、食欲下降，或者用這些來解釋自己的節(jié)食行為。

　　我們可以從精神分析動(dòng)力學(xué)的角度來理解這一點(diǎn)。大家可以都想一想，吃不吃東西，吃多吃少，肯定不只是我們個(gè)人的問題。比如我們晚上回到家里，父母燒了一桌很好的菜，如果不吃，就是對(duì)不起父母。有時(shí)候吃東西是為了對(duì)得起別人，給人面子，讓人放心。

　　這里面存在潛在支配的問題，吃與不吃，誰(shuí)說了算，身體來源于誰(shuí)，涉及到進(jìn)食主導(dǎo)權(quán)的競(jìng)爭(zhēng)。意識(shí)到這一點(diǎn)，我們就可以理解一個(gè)人為什么用胃脹不適作為不吃飯的理由。

　　我們都知道，一個(gè)人如果非常瘦，仍然不吃東西，說自己怕胖才不吃，遭致的命運(yùn)很可能是周圍人的打壓和管教——“你這么瘦了還說怕胖，你心理有障礙，心理有問題”，大家會(huì)輪流做她的工作。

　　所以很多厭食癥的患者，在父母并不知道她們是厭食癥的時(shí)候，總是拿胃不舒服作為限制飲食的借口來搪塞父母——“我胃脹，你就沒辦法逼我吃東西了”。

　　也會(huì)有一部分人，并不是因?yàn)閾?dān)心別人管她而找借口，而是真的感到胃脹，即使已經(jīng)很瘦了。甚至有些人已經(jīng)明確診斷為厭食癥，父母也知情，仍然感到胃脹不舒服。這些感受是真實(shí)的。

　　她們并非故意或有意，明明不脹說胃脹，而是真真實(shí)實(shí)感受到胃脹。這是一種軀體化的防御，是潛意識(shí)自然發(fā)生的，甚至已經(jīng)上升到意識(shí)層面了。

　　·嚴(yán)重的生理后果

　　常有營(yíng)養(yǎng)不良、代謝和內(nèi)分泌紊亂；女性可出現(xiàn)閉經(jīng)，男性可有性功能減退，青春期前病人性器官呈幼稚型

　　身體極度消瘦的時(shí)候，營(yíng)養(yǎng)不良，代謝肯定受到影響。消瘦和內(nèi)在的隱藏的情緒都會(huì)影響到內(nèi)分泌。

　　女性可出現(xiàn)閉經(jīng)(連續(xù)三個(gè)以上的月經(jīng)周期不來月經(jīng)叫閉經(jīng))，沒有一定的脂肪、體重、營(yíng)養(yǎng)支撐，女性是沒有辦法維持正常的月經(jīng)的。

　　男性會(huì)出現(xiàn)性功能減退，沒有性欲。就好像沒進(jìn)入青春期，雖然年齡早就過了，但沒發(fā)育好，體驗(yàn)不到性欲。如果在青春期前發(fā)病，會(huì)延遲發(fā)育，性器官呈幼稚型。

　　如果從動(dòng)力學(xué)的角度來解釋的話，生理上不想長(zhǎng)大，不想進(jìn)入青春期的表現(xiàn)，是有更深層次的動(dòng)力學(xué)原因的。

　　一個(gè)女性不能接受自己的身體有一定的豐滿程度，排斥成熟女性的體態(tài)，可能涉及到內(nèi)在的對(duì)母親的認(rèn)同問題，或者說早年跟母親的關(guān)系問題。這是一個(gè)值得思考的問題——為什么會(huì)在青春期或青春期前出現(xiàn)厭食癥。

　　·間歇發(fā)作的暴飲暴食

　　有的人會(huì)出現(xiàn)間歇發(fā)作的暴飲暴食。就像我們講，“觸底反彈”，壓抑過度很可能會(huì)帶來爆發(fā)。厭食癥患者可能會(huì)好幾天，甚至好幾個(gè)禮拜幾乎不吃，接下來有一陣子嘩的一下狂吃。吃下去以后又非常內(nèi)疚，然后自己摳吐出來，或者吃瀉藥，或者用過度運(yùn)動(dòng)去抵消它。

　　二、神經(jīng)性貪食/貪食癥

　　就像抑郁癥和躁狂癥，神經(jīng)性貪食和厭食是兩種極端，要么不吃，要么亂吃。

　　·基本特征

　　特征為反復(fù)發(fā)作和不可抗拒的攝食欲望及暴食行為；有擔(dān)心發(fā)胖的恐懼心理；可采取引吐、導(dǎo)瀉、禁食等方法以消除暴食引起發(fā)胖的極端措施

　　偶然發(fā)作的暴飲暴食每個(gè)人都可能會(huì)有，暴食一頓不叫貪食癥。貪食癥的前提條件是，反復(fù)發(fā)作，不可抗拒的，強(qiáng)烈的攝食欲望和暴食行為。

　　我舉一個(gè)例子，來幫助大家理解什么叫不可抗拒的攝食欲望。

　　我曾經(jīng)碰到一個(gè)女孩子，一開始是厭食癥，后來發(fā)展到貪食癥（貪食癥大多從厭食癥發(fā)展而來，就好比一個(gè)人抑郁會(huì)轉(zhuǎn)向躁狂，同一個(gè)人身上兩種極端都會(huì)有）。她是個(gè)大學(xué)生，學(xué)業(yè)成績(jī)蠻好的，還是學(xué)生會(huì)的干部，在學(xué)生活動(dòng)當(dāng)中非?；钴S的，組織學(xué)生會(huì)的各種活動(dòng)，一般的同學(xué)交往，做社會(huì)工作都沒有困難。

　　但一旦她的貪食癥發(fā)作起來，就很嚇人，一發(fā)不可收拾。她暴食的是冰淇淋雪糕，不是吃一根，而是一口氣吃上十來根。

　　有一次發(fā)作的時(shí)候，她跑到超市里面去，一下子要十盒雪糕，小盒子裝的那種。到一個(gè)什么程度！錢還沒付，人家十盒雪糕剛拿出來，她就吃，馬上要塞進(jìn)去一樣，一口氣要把十盒雪糕吃下去，最后點(diǎn)盒子買單。先吃后付費(fèi)。

　　她說等不及先付費(fèi)，拿出去，一個(gè)一個(gè)慢慢吃，等于說在柜臺(tái)當(dāng)中把這十盒雪糕嘩一下子塞進(jìn)去的，基本上已經(jīng)沒有享受的快感了。

　　因?yàn)檫@種吃法，她兩次胃穿孔到醫(yī)院去搶救。一旦攝食欲望膨脹，內(nèi)心會(huì)出現(xiàn)一種莫名的恐慌，如果不把眼前能搜索到的，在房間里面可獲得的食物都塞進(jìn)去，就好像總有哪件事情沒做完一樣，心里慌得不行。

　　有這樣的暴食行為，肯定也會(huì)擔(dān)心發(fā)胖，吃下去這么多，當(dāng)然也會(huì)采取吐的方式、瀉藥的方式，或者少吃一頓兩頓禁食的方式，來去抵消暴食引起發(fā)胖的極端措施。

　　但是從最后的結(jié)果來看，貪食癥和厭食癥是不一樣的。如果一個(gè)人不說，你從體型上是看不出來她是不是有貪食癥的，因?yàn)樗捏w重接近于正常范圍，不像厭食癥，瘦的非常明顯。

　　貪食癥雖然她會(huì)吐，會(huì)吃瀉藥，但是畢竟那么多東西吃進(jìn)去，還是有一部分的吸收，所以最后表現(xiàn)出來的結(jié)果是沒有明顯的消瘦，也不會(huì)明顯的發(fā)胖，非常具有隱蔽性。

　　但是她們始終反反復(fù)復(fù)不斷地在折騰。吃進(jìn)去吐出來，進(jìn)進(jìn)出出，自我感覺肯定非常糟糕。糟糕到什么程度？我相信大家都深有體會(huì)，一個(gè)人如果要減肥，一直限制飲食，但突然有一天爆發(fā)，沒控制好，吃進(jìn)去很多，會(huì)非常懊惱——“我怎么又沒有控制好”。

　　這會(huì)非常影響一個(gè)人的自尊，總感到自己要吃這么多東西，然后還要去折騰，要去吐啊，瀉啊等等，自我感覺和自我形象會(huì)非常差。

　　·與神經(jīng)性厭食的關(guān)系

　　可與神經(jīng)性厭食交替出現(xiàn)，兩者具有相似的病理心理機(jī)制、性別和年齡分布

　　多數(shù)貪食癥病人是神經(jīng)性厭食的延續(xù)者，很多人幾個(gè)月幾年是厭食癥，接下來就變成貪食癥，主要矛盾從厭食轉(zhuǎn)變?yōu)樨澥?。因?yàn)閮烧呤茄永m(xù)的，所以它們的性別和年齡分布比較類似，也有比較相似的病理心理機(jī)制，特別是心理動(dòng)力學(xué)。

　　三、導(dǎo)致進(jìn)食障礙的原因

　　·社會(huì)影響

　　一個(gè)人對(duì)自己的體型滿意與否，一定程度上受社會(huì)總的環(huán)境的影響。

　　(注：黃線表示歷年來美國(guó)小姐冠軍的體重指數(shù)變化趨勢(shì)

　　體重指數(shù)：體重公斤數(shù)除以身高米數(shù)的平方，正常身材的體重指數(shù)范圍為18-24)

　　我們可以看一些上圖的數(shù)據(jù)，黃線是歷年來美國(guó)小姐冠軍的體重指數(shù)變化趨勢(shì)。可以看到，在1920年左右，大概一百年前，那時(shí)候當(dāng)選為美國(guó)小姐的，體重指數(shù)在21、22左右，是在正常范圍內(nèi)的。

　　但是隨著時(shí)代的推移，整個(gè)社會(huì)越來越崇尚所謂的“骨感美”，要求瘦，不能有任何贅肉，要線條清晰。所以呢，到90年代末，被選成美國(guó)小姐的，體重指數(shù)已經(jīng)低于正常體重的下限了。

　　整個(gè)社會(huì)對(duì)于體型的要求更加苛刻了，不像以往，體型稍微胖一點(diǎn)也沒事，大家的接納程度更高，現(xiàn)在卻越來越挑剔。

　　輕體的，纖體的，各種各樣的機(jī)構(gòu)層出不窮，一定程度上可以滿足大家對(duì)體型的高的標(biāo)準(zhǔn)的追求。因?yàn)榇蠖鄶?shù)人是以積極的方式在追求體型。有志同道合的同伴，不用太過辛苦，保證營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)保持好的體型。但凡事都講究一個(gè)度。

　　·精神動(dòng)力學(xué)的理解：不健康的身體意象可以開始于早年

　　如果從精神動(dòng)力學(xué)的角度來理解，進(jìn)食障礙的發(fā)生，不是對(duì)體型挑不挑剔的問題，是內(nèi)心對(duì)自己滿不滿意的問題。

　　一個(gè)人怕胖怕到病理性的程度，肯定不是現(xiàn)實(shí)的原因。我們開頭提到的厭食癥的個(gè)案，她在50斤的時(shí)候，就是還沒有瘦到47斤，雖然現(xiàn)實(shí)來看已經(jīng)非常瘦了，但仍然感到腰部有贅肉感、油膩感。

　　所以，這種怕胖不是現(xiàn)實(shí)性的，不是真的胖瘦的問題，而是一個(gè)人對(duì)自己所有的不滿意、挑剔和控制，都集中在身體和體重上。如果內(nèi)心感到對(duì)自己非常不滿意，很想控制但控制不住，可能會(huì)轉(zhuǎn)化到身體上，體重上。

　　一個(gè)人的身體意象，代表了自我、自體的形成。這種形成要追溯原因，可以追溯到早年，心理成長(zhǎng)當(dāng)中最早的時(shí)期，一兩歲之前，或者我們甚至可以講，吃的問題可以追溯到口欲期。

　　·癥狀可能代表了關(guān)系紊亂

　　癥狀、結(jié)果表面上只是一種妥協(xié)，它代表的是一種親密關(guān)系的紊亂。這里講的親密關(guān)系，我們指的是，客體關(guān)系中重要的人內(nèi)化到自己內(nèi)心的關(guān)系，所謂“客體的表征”。

　　1.對(duì)貪念的恐懼和防御

　　一個(gè)人在貪食和厭食中，害怕自己的貪婪。

　　厭食，限制飲食就是克制住自己的貪婪，通過嚴(yán)格的非常強(qiáng)制的限制食物的攝入，來確保自己無需對(duì)貪念感到罪惡。一旦意識(shí)到自己很貪婪，可能會(huì)有強(qiáng)烈的罪惡感，所以倒過來說，是因?yàn)橐シ烙蜇澞疃鴮?dǎo)致的罪惡感，所以嚴(yán)格強(qiáng)制的限制食物，過分節(jié)制。

　　另外一個(gè)極端，貪食，沉迷于貪婪的暴飲暴食當(dāng)中，又每天多次通過自我誘發(fā)嘔吐的方式來糾正這一狀況。這個(gè)情況在貪食當(dāng)中非常明顯，厭食只是間歇偶爾的有暴食，但主要都是限制飲食，過度運(yùn)動(dòng)。但貪食癥患者進(jìn)食的量會(huì)非常大，天天狂吃，而且經(jīng)常要去抵消。

　　我為什么反復(fù)強(qiáng)調(diào)誘發(fā)嘔吐的情況在貪食當(dāng)中更明顯，其實(shí)還有一個(gè)象征的機(jī)制，就是無所不能否認(rèn)的問題——“我再吃，吃什么，吃的再多，只要吐掉，就像沒吃過，就像沒發(fā)生過一樣”。吃這么多也沒事，是可以馬上進(jìn)行自我糾正的——這是一種非常原始的防御機(jī)制，否認(rèn)也好，全能感也好等等。

　　2.內(nèi)心高度依賴，但又恐懼依賴

　　厭食癥也好，貪食癥也好，在心理成長(zhǎng)的水平來看，內(nèi)心是一個(gè)高度依賴的人，但關(guān)鍵又對(duì)自己的依賴感到恐懼。

　　有一定自我功能的人，是可以去依賴別人的，能夠面對(duì)自己有依賴的需求。但厭食癥和貪食癥患者，過于害怕依賴，害怕到自己都體驗(yàn)不到自己是想要依賴別人的。潛意識(shí)里認(rèn)為自己并不需要依賴什么東西。

　　從廣義的角度來講，一個(gè)人過分獨(dú)立，什么不靠別人，其實(shí)內(nèi)心可能是很依賴的；一個(gè)人過分強(qiáng)調(diào)不需要任何東西，其實(shí)她還是很想要的。

　　為什么厭食癥和貪食癥的個(gè)體會(huì)出現(xiàn)內(nèi)心高度依賴，但又不允許自己依賴，對(duì)自己的依賴感到恐懼的狀況呢？

　　因?yàn)閷?duì)她們來說，依賴就意味著像嬰兒一樣的軟弱和無助，沒有掌控感，所以她會(huì)盡其所能通過各種各樣的方式，營(yíng)造出來一個(gè)情感上自給自足的感覺，拒絕所有來自他人的幫助和理解。

　　3.偶爾會(huì)允許自己形成高度依賴的關(guān)系，但又會(huì)因恐懼而脫身

　　但她們又會(huì)不時(shí)地在現(xiàn)實(shí)當(dāng)中允許自己形成高度依賴的關(guān)系?？梢钥吹剑还苁菂捠嘲Y還是貪食癥，她們與父母的關(guān)系都是緊密糾纏的，或者其中的一個(gè)。比如說跟媽媽，她們的母親是像照料嬰兒一樣去關(guān)注她們的。不吃要讓她吃，吃多了要讓她少吃。

　　糾纏程度非常明顯，家庭里面的階級(jí)斗爭(zhēng)的氛圍非常重。孩子厭食的時(shí)候家里面非常緊張——“你想要丟性命了，要多吃一點(diǎn)，太瘦了，這是有病啊，人吃這么少肯定到最后身體要垮掉的，有危險(xiǎn)的”，天天盯著她吃吃吃。

　　她本人感到脹也好，沒胃口也好，怕胖也好，家里人都不管。逼著吃了以后再偷偷到廁所里面摳掉吐掉，經(jīng)常就像斗智斗勇。

　　過一陣子，一年兩年，她變成貪食癥了，亂吃，一下子吃幾斤東西進(jìn)去，家里面也非常緊張，天天盯著她不要吃，不要亂吃，要正常的吃。這樣就會(huì)形成所謂高度依賴的關(guān)系。

　　但孩子會(huì)感覺到怎么都逃脫不了別人對(duì)自己的控制，非常希望自己掌控，可能會(huì)突然離開，心懷恐懼從中脫身。明明是很需要?jiǎng)e人幫的，但就會(huì)突然離開別人，不要?jiǎng)e人管，因?yàn)橐坏┮c他人建立情感聯(lián)結(jié)，對(duì)她來說就像一個(gè)無助的嬰兒。

　　為何會(huì)如此恐懼依賴？肯定是在需要滿足的時(shí)候沒有得到回應(yīng)，所以一旦再需要情感，就會(huì)想到又要再體驗(yàn)到?jīng)]有回應(yīng)、極端無助的情感體驗(yàn)。很可能是在早年，比如說半歲一歲之內(nèi)，應(yīng)該有的基本照料和回應(yīng)都沒有被回應(yīng)到，導(dǎo)致她很難期待——想要的時(shí)候總是要不到，所以就不敢讓自己有這個(gè)需求了。

　　否認(rèn)所有的需要和依賴，哪怕最普通的友善，避免卷入到情感的麻煩當(dāng)中。因?yàn)橐坏┯行枰鸵蕾?，就意味著別人可能回應(yīng)不到，不能滿足自己。求人最麻煩，所以不要求人，全都自己搞定。

　　4.對(duì)人際關(guān)系問題渾然不覺，沉湎于自給自足的幻想

　　在意識(shí)層面當(dāng)中，厭食癥或貪食癥，都察覺不了自己親密關(guān)系當(dāng)中的問題。她所有的注意力都放在吃不吃的問題上，每天會(huì)沉迷于自己的身體。對(duì)體重的關(guān)注變成了一個(gè)人生活當(dāng)中的主要部分。

　　矛盾從表面上看是轉(zhuǎn)移了，但她的注意力沒有辦法去面對(duì)自己人際關(guān)系當(dāng)中的困難，甚至是進(jìn)一步加強(qiáng)了自給自足的幻想。

　　特別是采取催吐的方式，尤其是貪食癥患者，會(huì)感覺到自己可以通過這樣的方式自我掌控，可以不需要?jiǎng)e人。

　　但這種掌控感是一種幻想層面的掌控感，因?yàn)楝F(xiàn)實(shí)當(dāng)中真實(shí)的人際關(guān)系和健康的進(jìn)食行為沒有了，付出了這個(gè)代價(jià)。是過度地通過食物的吃和體重的控制轉(zhuǎn)移了其她的問題。

　　5.通過控制身體來控制內(nèi)心

　　厭食癥患者需要控制自己的身體，來彌補(bǔ)生活中缺乏的控制感，和在親密關(guān)系當(dāng)中的缺失。表面上是控制體重，控制進(jìn)食，其實(shí)這是控制一個(gè)人的內(nèi)心。

　　她們小的時(shí)候都好好的，直到青春期前或者青春期，有點(diǎn)朦朧的個(gè)人的意識(shí)，一些獨(dú)立的意見想法——對(duì)于父母的關(guān)系的關(guān)注、自己的性別、與異性的關(guān)系、自己的價(jià)值、想要的東西，開始冒出來這些想法。

　　這些都是她需要排斥的。怎么排斥？建立一個(gè)特殊的心理狀態(tài)。這個(gè)特殊的心理狀態(tài)就是每天重復(fù)的對(duì)食物、體重的控制，讓自己意識(shí)不到其他的想法和意見。

　　這些想法可能與性有關(guān)，自身的性、父母的性，或者其她一般的性問題。

　　厭食、貪食會(huì)讓一個(gè)人沒有辦法去體驗(yàn)到性的沖突，體重、體型不發(fā)育，第二性征就沒法進(jìn)一步形成。因此可以回避無法處理的性的問題。

　　進(jìn)食障礙患者是沒有性別意識(shí)的，沒有到俄狄浦斯期，心理還沒有成長(zhǎng)到這一步，可能是更原始的階段，對(duì)應(yīng)一個(gè)基本的掌控感的問題，和自尊、無助感、極度依賴感的問題。

　　當(dāng)心理年齡還停留在這個(gè)層面的時(shí)候，有許多想法發(fā)展、變化是不可接受的。很難去面對(duì)跟成長(zhǎng)和創(chuàng)造性有關(guān)的內(nèi)容，心理上還沒有做好這個(gè)準(zhǔn)備。

　　四、進(jìn)食障礙與精神分析

　　食物“象征”母親和她的投射，排除食物=排除有毒的侵害

　　嬰兒剛出生，都是用投射認(rèn)同的方式，向母親表達(dá)自己的痛苦，希望母親回應(yīng)和滿足自己的饑渴、難以控制的感情。比如說餓，需要被母親理解并變得安全，實(shí)在不行有一個(gè)替代滿足，用個(gè)奶嘴。母親將其用一種更易接受的方式反饋給嬰兒。我們成長(zhǎng)過程當(dāng)中都應(yīng)該是被這么照料的。

　　但如果早年成長(zhǎng)環(huán)境不好，就是父母自己的狀態(tài)不好，心理功能有紊亂，她就很難去順應(yīng)孩子心理成長(zhǎng)發(fā)展的需要，甚至可能倒過來利用子女儲(chǔ)藏自己無法忍受的情感。因?yàn)楦改副旧碛凶约何唇鉀Q的內(nèi)心創(chuàng)傷的問題，成長(zhǎng)的主題還沒有完成，所以會(huì)反過來潛意識(shí)地讓孩子去承受自己承受不了的東西。比如父母把自己內(nèi)心未實(shí)現(xiàn)的愿望，不能接受自己沒有實(shí)現(xiàn)一個(gè)愿望，放在孩子身上讓孩子去實(shí)現(xiàn)，孩子替代性的承受了父母的責(zé)任和任務(wù)。

　　所以厭食癥患者其實(shí)是通過排斥食物來排斥父母強(qiáng)加在自己身上潛意識(shí)的愿望。她想排斥的是自己的界限不要被父母侵入，想保持自己，但是因此沒有這個(gè)能力，所以會(huì)過度排除一些她感到是有害的侵入。

　　比如說青少年逆反的時(shí)候，就不要父母管，其實(shí)明明是她自己需要的東西，只要是父母提出來的，她就一概排斥。厭食癥在排除有害侵入的時(shí)候連自己需要的食物也一塊排除掉了。食物是象征“母親”和她投射過來的東西，“我不要你投射過來的這些東西”，所以就開始排斥食物了。

　　五、對(duì)進(jìn)食障礙的治療

　　·厭食癥的控制

　　在厭食、貪食的過程當(dāng)中，特別是厭食，其實(shí)是扼殺了生活中真實(shí)活躍的一部分自體。我們的食欲應(yīng)該得到滿足的部分，應(yīng)該享受愉快的部分，她都要把它扼殺住。

　　她們的自體還沒有發(fā)展出來，是一個(gè)處于失效狀態(tài)的自體。面對(duì)這樣的個(gè)案，我們要幫助她們成長(zhǎng)和成熟，會(huì)非常困難。

　　一個(gè)人非常原始，沒有形成一個(gè)自我的結(jié)構(gòu)，沒有自體，就很難去承受體驗(yàn)許多分析。

　　這些個(gè)體在幻想中消滅了所有的需求——“我連自己的食欲都可以控制”。包括具有某些需求的自體、能夠滿足需要的給予喂食的母親以及給予她生命的父母，都被消滅了。

　　這里是象征層面上的消滅，也就是說，我把自己的身體搞得很糟糕，其實(shí)就是對(duì)父母的攻擊和拒絕。身體來源于父母，把身體搞垮，一定程度上是指向父母的。攻擊身體就是攻擊給予她生命的父母。

　　·貪食癥的控制

　　貪食癥患者對(duì)于自己攝食欲望爆發(fā)狀態(tài)的描述，往往是這樣的：自己的內(nèi)心非常緊張，是一種無法忍受的興奮，只有通過進(jìn)食和嘔吐可以得到寬慰，整個(gè)循環(huán)完成后，會(huì)有極度的輕松和滿足。

　　發(fā)作性的嘔吐是殺死內(nèi)在象征的客體的過程，所以一次循環(huán)結(jié)束后，會(huì)出現(xiàn)一種極端滿足和放松的感覺，甚至是解脫、涅槃的感覺。

　　但把食物全部吐出去，并不等于客體就被排出了，還在她的內(nèi)心里，所以總是不斷的循環(huán)。所謂“循環(huán)不斷的謀殺”，就是在潛意識(shí)里，需要一次又一次地去殺死內(nèi)在的客體，表現(xiàn)出來，就是需要不斷進(jìn)食再全部嘔吐排出。

　　雖然貪食患者在想象中希望像厭食患者那樣控制自己的內(nèi)在客體，但是她們的客體更加頑強(qiáng)，而且會(huì)意識(shí)到自己需要它們。

　　一旦感受到這樣強(qiáng)烈的需要，就會(huì)想吃東西。但這其實(shí)表明，她們一定程度上是可以察覺到自己是需要客體的。

　　但是當(dāng)一個(gè)人太過強(qiáng)烈的需要某個(gè)東西，就會(huì)非常怨恨自己活著的依賴性的自我，以及所依賴的客體。最好的辦法就是全部吐掉。嘔吐代表了對(duì)客體的仇恨和抵消，盡管在吐之前幾分鐘，她還在殘酷貪婪地吞噬這個(gè)客體。

　　被攻擊和殺害的不僅僅是客體本身，而是客體——特別是和父母的相互關(guān)系。這句話如何理解？在厭食癥和貪食癥的家庭當(dāng)中，往往張力非常高，比如說一個(gè)女孩子，她厭食也好，貪食也好，她媽媽必須得天天盯著她管她。因此，媽媽也就沒有辦法跟爸爸建立關(guān)系，每天的生活、所有的心理互動(dòng)都跟女兒捆綁在一起。媽媽備受折磨，難以忍受，導(dǎo)致父母沒有辦法像父母一樣互動(dòng)。

　　這樣的個(gè)案無法順利度過俄狄浦斯期，她們沒有辦法接受父母之間的關(guān)系是排斥自己的，就像嬰兒總是要霸占著母親，讓爸爸沒有辦法近身。母女兩個(gè)人是一體的，爸爸是另外一體的，媽媽不屬于爸爸，是屬于自己的。

　　所以從象征層面上講，被攻擊和殺害不僅僅是客體本身，而是客體的相互關(guān)系。

　　前面提到，很多厭食癥會(huì)發(fā)展到貪食癥，但是我們?yōu)槭裁凑f貪食癥比厭食癥要輕一些呢？直白地去理解，你能夠去吞一樣?xùn)|西，比你不要一樣?xùn)|西，心理當(dāng)中又成長(zhǎng)了一點(diǎn)——至少貪食癥患者還想要，還有這個(gè)需求，厭食癥連需求都沒有了。

　　即使是又感興趣又害怕又憎恨的狀態(tài)，但畢竟還是有興趣的，所以貪食癥的狀態(tài)是開始走向生活，是承認(rèn)又愛又恨的父母的存在的，雖然充滿了矛盾，難以整合。

　　因此，治療貪食癥患者，會(huì)比厭食癥輕松許多，至少不用整天擔(dān)心再繼續(xù)瘦下去，連命都沒了，更不用說做心理治療。

　　·控制：移情與反移情

　　1.進(jìn)食障礙有共同的特定方式來控制分析師和分析情景

　　從移情與反移情來看，進(jìn)食障礙患者控制分析師和分析情境的方式有很多共性。

　　比如說通過讓自己的健康陷入危機(jī)的方式，讓分析師不能開展工作，不能用標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置的精神分析的方法去分析和治療她?？偸且Ｏ聛?，或者通過與內(nèi)科醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生合作的方式來協(xié)同幫助處理她身體上的問題或并發(fā)癥。

　　你不得不強(qiáng)制性地為她做點(diǎn)什么。因?yàn)闆]有治療師能夠接受自己的來訪者，越心理治療越瘦，瘦到氣都喘不過來。

　　我碰到過一個(gè)個(gè)案，直接暈厥過去了，臉色發(fā)白，嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良，幾乎是難以承受談話治療這樣的方式，所以我不得不提供分析以外的各種方式來進(jìn)行干預(yù)。

　　2.情感隔離，難以與她們建立情感聯(lián)結(jié)

　　也有一些個(gè)案，哪怕她的健康狀況是保持穩(wěn)定的，但是好像她難以跟治療師有真正的聯(lián)結(jié)，存在著一種壓力——就是你再怎么說，完全無效。

　　如果我們接觸過厭食癥和貪食癥，就會(huì)知道，很多厭食癥和貪食癥非常聰明，智商非常高，她知道你想怎么勸她，她也知道你要用很科學(xué)的道理來去勸她，但是沒用，因?yàn)樗饶阍谶@方面道理懂得多。

　　一個(gè)人正常體重范圍應(yīng)該是多少，體重指數(shù)怎么算，應(yīng)該攝取多少營(yíng)養(yǎng)，如果沒有多少營(yíng)養(yǎng)會(huì)怎么樣，這些所謂的健康醫(yī)學(xué)知識(shí)，她比你掌握的還多，道理她都懂，不是講道理勸她就能治療，雖然心理治療不一定是講道理。

　　她們往往非常理智化，情感非常隔離，你很難觸及到她們的情感。

　　我們剛才說到的成長(zhǎng)經(jīng)歷當(dāng)中父母的關(guān)系問題，都是我們自己從潛意識(shí)的層面當(dāng)中去這么分析，但其實(shí)當(dāng)事人是很難去體驗(yàn)這一部分的。

　　她們沒有情感，都是在用身體的方式，吞噬的方式，非常原始的方式去消化她內(nèi)心的沖突。整個(gè)人沒生氣，很無助。

　　但是，在不少厭食癥，貪食癥身上，都有其人格的基礎(chǔ)，相當(dāng)一部分跟自戀人格有關(guān)系。所以當(dāng)我們?nèi)ダ斫鈪捠嘲Y，貪食癥的動(dòng)力學(xué)，如果能從一些自戀型人的角度去理解，有些案例可能會(huì)比較容易一些。

　　3.被患者施加壓力，成為轉(zhuǎn)移性客體

　　所有患者都會(huì)給分析師施加壓力，使之成為轉(zhuǎn)移性的客體，這是移情學(xué)的過程，投射認(rèn)同就會(huì)發(fā)生。這種壓力往往非常微妙、非常強(qiáng)大。

　　只要去接觸過一個(gè)厭食癥，就會(huì)感覺到，厭食癥最煩的被別人控制和支配。一旦有人去管她，告訴她應(yīng)該怎么吃飯，體重應(yīng)該到多少。她就會(huì)身不由己地制造出來一個(gè)狀況，不吃東西，少吃東西，人很瘦。

　　作為父母或治療師都是有責(zé)任的，有責(zé)任讓她恢復(fù)一個(gè)健康的體重。那就必然要去管她。就會(huì)陷入矛盾，你知道她不想讓人支配，不想讓人管，但是她身體的情況越來越糟糕，癥狀沒有任何改善，又使得你不得不強(qiáng)制性地去管她。

　　這時(shí)候，你就要跟她設(shè)定一些體重的目標(biāo)，多少時(shí)間里體重應(yīng)該至少達(dá)到多少，否則的話就很難保持治療。

　　而且你在感受到這種壓力、矛盾，覺得焦慮的時(shí)候，不能給她呈現(xiàn)出來，否則很可能會(huì)導(dǎo)致一些災(zāi)難性的反應(yīng)的發(fā)生，讓關(guān)系惡化。

　　在移情和反移情當(dāng)中，患者會(huì)用各種方式來利用“治療”。治療師會(huì)身不由己被她控制，她也會(huì)有掌控感，甚至可以說控制治療師和治療設(shè)置都成為保持她們內(nèi)心世界的感覺的重要的元素。

　　也就是說，整個(gè)心理治療，對(duì)厭食癥的治療過程，你會(huì)感覺到整個(gè)治療方向你掌握不了，這個(gè)來訪者自己掌控的，她太在意這樣一種掌控感。

　　針對(duì)厭食癥的治療需要在非分析的設(shè)置下有意識(shí)地為患者提供支持，她的體重都沒到，東西都沒吃進(jìn)去，沒有辦法去做很標(biāo)準(zhǔn)的分析，需要合并很多治療的措施。

　　這種長(zhǎng)期的開放性的安排會(huì)導(dǎo)致你必須要為她做很多事情，一定程度上滿足了患者對(duì)依賴的巨大的無意識(shí)需要，但這種需要又會(huì)被持續(xù)的否認(rèn)。

　　4.分析的中斷對(duì)患者來說非常困難

　　對(duì)于這樣的個(gè)案，分析的中斷非常困難。從平常的治療來看，似乎你對(duì)她做不了啥，進(jìn)展不明顯，療效蠻差的，她也不那么配合。

　　但是約好的時(shí)間，哪一次你因出差或休假要中斷治療，她會(huì)非常困難。她就像一個(gè)嬰兒，感到你理所當(dāng)然應(yīng)該跟她連在一起，怎么可能會(huì)消失會(huì)不管她。

　　所以，會(huì)感到最原始的被迫害的焦慮，就像嬰兒的訴求沒有被回應(yīng)時(shí)，就會(huì)感到周圍一切都是有害的。

　　對(duì)她們來說，停一次治療就好像天要塌下來一樣，關(guān)鍵還不是意識(shí)層面上的。在意識(shí)層面上，她會(huì)說治療中斷不會(huì)有任何問題。

　　但真正的情況是，沒有治療她就會(huì)失去控制。因?yàn)閯e人管她，是她激發(fā)出來的，自己身體狀況差所以別人不得不管她，好像是她在控制別人不得不管自己，如果治療中斷，對(duì)她來說就是失控。

　　所以，她會(huì)打算通過不允許雙方有任何不好的感情來保持關(guān)系，竭力排斥不好的感覺。

　　5.厭食的貪食的目的：控制內(nèi)在父母，尤其是父母的關(guān)系

　　厭食癥和貪食癥的主要目的都是控制內(nèi)在的父母，尤其是父母的關(guān)系。她們通過嚴(yán)格控制攝入什么，吃多少，來強(qiáng)化內(nèi)心的幻想，實(shí)現(xiàn)幻想層面的對(duì)內(nèi)在客體或者內(nèi)化人際關(guān)系的創(chuàng)造與維持。

　　內(nèi)在的客體，無論是父親和母親都會(huì)受到暴力的襲擊，從精神象征層面上看，相當(dāng)于“餓在孩子身上，痛在父母身上”，讓自己非常饑餓，不斷遭受痛苦，直到父母屈服，放棄他們的相互關(guān)系。

　　進(jìn)食障礙是以一種非常明確的方式，結(jié)果很嚴(yán)重的方式，來強(qiáng)化控制內(nèi)在世界的幻想。一個(gè)人在心里面對(duì)父母的看法是根據(jù)外部世界采集的信息建立的，當(dāng)然有主觀的投射、主觀的態(tài)度和感受增添色彩。一個(gè)厭食癥患者，她需要感受到她的內(nèi)在世界是在自己的嚴(yán)格控制之下的。

　　貪食癥和厭食癥都有躁狂色彩的過度活動(dòng)。有些厭食癥其實(shí)很瘦，她還能過度活動(dòng)，硬撐著參加很多的活動(dòng)，學(xué)業(yè)活動(dòng)，降低體重的活動(dòng)，停不下來。就像我們理解躁狂一樣的，躁狂不停的興奮就是控制內(nèi)心當(dāng)中悲哀的感覺。

　　貪食癥也有活動(dòng)過度的現(xiàn)象，她們活動(dòng)過度與暴飲暴食和嘔吐有直接的關(guān)系。這些都對(duì)她們?cè)谛睦餄M足自己的幻想有象征意義。

　　通常情況下，患者會(huì)設(shè)法擺脫頭腦中的有關(guān)伴侶、尤其是性伴侶的可能性。她們很難接受父母之間有特殊的性關(guān)系，是排斥自己的。父母的關(guān)系會(huì)被一個(gè)嚴(yán)重的貪食癥或厭食癥的孩子完全摧毀。

　　孩子是重新融合到母親的客體當(dāng)中去的，對(duì)母親的看法是完全融合的，但剝奪了她所有的特質(zhì)和個(gè)性。不把母親看做是有獨(dú)立需求的個(gè)體來看，而是把自己所有的訴求完全跟她融合在一起——“我不好，你也不好”。

　　治療師應(yīng)該都非常熟悉厭食癥患者，把內(nèi)在的期望投射到外在的母親和家庭上這樣的一個(gè)過程。她們常常會(huì)以一種理想化的方式，談?wù)撍齻兣c母親的關(guān)系，有點(diǎn)像共生關(guān)系，暗示只有母親才了解她們，她們非常親密，沒有沖突。

　　但是如果大家去看她們家庭內(nèi)部的互動(dòng)——“這么瘦”，“不吃”，“吃一點(diǎn)”，“吃了又想吐”，——會(huì)感覺到母親整個(gè)是哀求她的狀態(tài)——“你多少也要吃一點(diǎn)，不要丟了性命”。對(duì)于照料者母親來說，這樣的互動(dòng)關(guān)系其實(shí)是被奴役和非?？謶值?。

　　因此，這個(gè)母親通常會(huì)忽略與丈夫的關(guān)系，因?yàn)闆]有力量做出別的選擇。本身處理俄狄浦斯情結(jié)中最困難的方面就是能去認(rèn)可雙親是性伴侶。厭食癥的個(gè)案到不了這一步。

　　一個(gè)厭食癥好像在花所有的時(shí)間力圖保護(hù)自己的俄狄浦斯幻想，永遠(yuǎn)不去面對(duì)抑郁狀態(tài)的痛苦，但我們需要處理俄狄浦斯情結(jié)，去哀傷父母有一段關(guān)系永遠(yuǎn)是排斥自己的，自己進(jìn)入不了父母的某一段關(guān)系，不得不哀傷，體驗(yàn)到這一部分就可以順利度過俄狄浦斯期。

　　進(jìn)食障礙患者沒有成長(zhǎng)到這一階段，所以她們是通過絕對(duì)的控制攝入的食物，逃避需要面對(duì)父母這樣一種的關(guān)系的現(xiàn)實(shí)。她們似乎能將自己的內(nèi)心和外部世界聯(lián)系起來，讓自己相信，她們的內(nèi)心世界，可以逃避現(xiàn)實(shí)。