一、定義

　　卒中后抑郁（PSD）概念

　　√與腦卒中事件相關(guān)的、臨床表現(xiàn)抑郁心境的情感障礙性疾病，具有高發(fā)病率、高危害和高漏診率的特點(diǎn)。

　　√目前，關(guān)于PSD尚無(wú)公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，通常推薦采用DSM中提供的抑郁診斷標(biāo)準(zhǔn)。

　　√DSM中抑郁診斷標(biāo)準(zhǔn)中涉及的抑郁軀體癥狀，如疲勞、食欲下降和睡眠障礙，雖然與卒中后常見(jiàn)癥狀重疊，但證據(jù)顯示采用DSM作為抑郁的診斷標(biāo)準(zhǔn)不會(huì)導(dǎo)致診斷過(guò)度或不足。

　　卒中后抑郁的危害

　　√PSD增加自殺意念和自殺成功率，增加腦血管病的致殘率、病死率，給患者親屬和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)

　　√PSD嚴(yán)重影響卒中患者的生存質(zhì)量，延長(zhǎng)康復(fù)時(shí)間，增加認(rèn)知功能損害

　　√促進(jìn)高血壓、糖尿病的發(fā)生及惡化

　　√降低卒中后二級(jí)預(yù)防治療的依從性

　　√增加心腦血管事件的復(fù)發(fā)

　　二、流行病學(xué)資料

　　抑郁可發(fā)生在卒中的各個(gè)階段有研究顯示，卒中入院后1-2周伴發(fā)抑郁的患者比例可高達(dá)41%.卒中亞急性期的心境變化是健康相關(guān)生存質(zhì)量變化最顯著的決定因子。

　　卒中后抑郁降低卒中患者的生活自理能力一項(xiàng)評(píng)估卒中后抑郁與卒中患者生活自理能力之間關(guān)系的前瞻性長(zhǎng)期研究的結(jié)果顯示，卒中患者的個(gè)人日常生活自理能力與卒中后抑郁顯著相關(guān)。

　　卒中干預(yù)的最終目標(biāo)卒中干預(yù)的最終目標(biāo)是提高患者的健康相關(guān)生存質(zhì)量，以幫助他們?cè)谧渲惺录蠡貧w社會(huì)和生活。

　　三、臨床表現(xiàn)

　　抑郁的臨床表現(xiàn)包括心境或情緒低落，焦慮、易怒，睡眠障礙，悲傷哭泣，興趣缺乏，樂(lè)趣喪失，注意力不集中，記憶力下降，自殺觀念和行為等。

　　心境或情緒低落：患者體驗(yàn)到情緒低，悲傷；情緒的基調(diào)是低沉的、灰暗的，患者常感到絕望（對(duì)前途悲觀失望）、無(wú)助（對(duì)現(xiàn)狀缺乏改變的信心和決心）、無(wú)用（認(rèn)為自己的生活毫無(wú)價(jià)值）。

　　興趣缺乏：患者對(duì)各種以前喜好的活動(dòng)缺乏興趣。

　　樂(lè)趣喪失：患者無(wú)法從生活中體驗(yàn)到樂(lè)趣，又稱(chēng)快感缺失。

　　四、篩查診斷工具

　　MDD的診斷依據(jù)DSM診斷標(biāo)準(zhǔn)

　　√PSD患者的抑郁癥狀較輕

　　√軀體癥狀突出

　　√核心癥狀應(yīng)滿足診斷標(biāo)準(zhǔn)（但時(shí)間不一定夠2周），通常診斷“抑郁狀態(tài)”——癥狀診斷，不是疾病診斷

　　PSD的診斷和評(píng)估

　　√美國(guó)精神病學(xué)會(huì)精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第五版（DSM-5）

　　√患者健康量表（PH-9）

　　PHQ-9量表的評(píng)分規(guī)則及治療建議

　　√漢密爾頓抑郁量表（HAMD）

　　√Beck抑郁問(wèn)卷（BDI）

　　√Zung抑郁自評(píng)量表（SDS）

　　卒中后失語(yǔ)患者的抑郁高發(fā)，發(fā)病率高達(dá)62%——70%,難診斷、易忽略。

　　⊙如觀察患者對(duì)周?chē)h(huán)境反應(yīng)表吸納遲鈍、默然、被動(dòng)，情感反應(yīng)與表達(dá)變少，意志要求減退與情趣索然等，均高度提示存在PSD.

　　⊙對(duì)于有失語(yǔ)或其他影響情緒評(píng)估的患者，需要仔細(xì)觀察隨著時(shí)間推移患者的變化（包括在必要情況下對(duì)患者采用抗抑郁藥物試驗(yàn)的反應(yīng)）。

　　⊙研究報(bào)道對(duì)于有語(yǔ)言交流障礙的患者，目前常用的自評(píng)和他評(píng)量表都不適用，導(dǎo)致PSD的診斷非常困難，來(lái)自護(hù)理人員和臨床醫(yī)生的觀察信息，結(jié)合一些不需語(yǔ)言交流的量表或視覺(jué)模擬情緒量表評(píng)估是不錯(cuò)的選擇，但也有研究指出視覺(jué)模擬情緒量表不適合卒中后失語(yǔ)患者的抑郁篩查。

　　PSD篩查

　　卒中治療全程都應(yīng)注意抑郁焦慮的篩查

　　√卒中急性治療期，特別是已有抑郁或情緒變化的表現(xiàn)時(shí)

　　√急診出院、由住院轉(zhuǎn)門(mén)診或社區(qū)醫(yī)院時(shí)

　　√整個(gè)住院、門(mén)診和居家康復(fù)治療期間

　　√出院到社區(qū)后的階段性隨訪或/和定期體檢時(shí)

　　五、危險(xiǎn)因素

　　卒中的部位與PSD

　　早期，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，大腦損害的部位是決定腦卒中患者是否發(fā)生抑郁最重要的因素；左半球卒中比右半球和腦干卒中更易發(fā)生抑郁；與PSD有關(guān)的病灶部位有：額葉、左基底節(jié)及顳葉；額極者發(fā)生率高。

　　卒中嚴(yán)重程度與PSD

　　卒中的嚴(yán)重程度直接影響患者的生活質(zhì)量，對(duì)卒中后抑郁的發(fā)生有很大影響。

　　一項(xiàng)隨訪研究顯示，對(duì)卒中后不同時(shí)間點(diǎn)用斯堪的納維亞卒中量表（SSS）評(píng)定其卒中嚴(yán)重程度，通過(guò)線性回歸分析發(fā)現(xiàn)，在卒中后6——12個(gè)月（男性患者為18個(gè)月）二者表現(xiàn)出明顯相關(guān)性。

　　伴有PSD的患者，2年后ADL評(píng)分較無(wú)抑郁的患者差，卒中后3個(gè)月和12個(gè)月時(shí)PSD患者的Bathel指數(shù)、斯堪的納維亞卒中量表和Rankin量表異常較無(wú)抑郁的患者更加嚴(yán)重。

　　認(rèn)知功能障礙與PSD

　　年老、教育程度低、依賴(lài)性高、前循環(huán)卒中的腦卒中患者更易發(fā)生PSD及癡呆。

　　抑郁是腦卒中的情感障礙，與認(rèn)知障礙相互影響。（1）在左半球受損的抑郁患者中定向、語(yǔ)言和視覺(jué)以及執(zhí)行功能受損；（2）在疾病的慢性階段，PSD可由于認(rèn)知功能障礙、生活不便等導(dǎo)致病后生理和心理平衡失調(diào)而出現(xiàn)反應(yīng)性抑郁癥狀。

　　年齡與PSD

　　老年患者PSD發(fā)病率隨著年齡增長(zhǎng)而增高，可能與以下兩個(gè)因素相關(guān)：

　?。?）老年人腦內(nèi)單胺氧化酶水平增高，使單胺類(lèi)神經(jīng)遞質(zhì)5-羥色胺濃度降低，這是其容易發(fā)生抑郁的生化基礎(chǔ)；

　?。?）老年人心理和生理老化，日常生活能力下降，社會(huì)支持減少所致。

　　其他因素與PSD

　　√內(nèi)向不穩(wěn)定個(gè)性是腦卒中后抑郁的最主要因素之一。

　　√良好的家庭關(guān)系可以減少PSD的發(fā)生。

　　√既往有抑郁病史的患者與發(fā)生腦卒中后抑郁的關(guān)系密切。

　　√患者合并的疾病種類(lèi)越多，PSD發(fā)生率越高。

　　√職業(yè)、文化程度、民族和居住地對(duì)PSD的影響雖有不同的結(jié)論，但未證實(shí)有明確的直接相關(guān)性。

　　√PSD危險(xiǎn)因素：女性，陽(yáng)性家族史、既往焦慮或情感障礙病史、艾森克人格量表提示神經(jīng)質(zhì)特質(zhì)、年齡。日常生活功能?chē)?yán)重?fù)p害、社會(huì)支持不足、生活負(fù)面事件。

　　√年齡是血管性抑郁最重要的危險(xiǎn)因素。

　　√血管危險(xiǎn)因素，如高血壓、心房顫動(dòng)、吸煙、糖尿病和心血管疾病與PSD及血管性抑郁的相關(guān)性尚不明確。

　　六、治療

　　PSD的治療基本上參照抑郁癥；同時(shí)注意腦血管疾病的治療；心理療法和音樂(lè)療法；光療；針灸。神經(jīng)內(nèi)科抗抑郁藥的選擇原則——STEPS:Safety（安全性）、Tolerance（耐受性）、Efficacy（有效性）、Payment（經(jīng)濟(jì)性）、Simplicity（簡(jiǎn)易性）。理想的抗抑郁藥物需兼顧強(qiáng)效及速效。

　　抑郁治療原則（一）

　　√診斷要確切，全面考慮患者癥狀特點(diǎn)、年齡、軀體狀況、藥物的耐受性、有無(wú)合并癥，因人因藥而異地個(gè)體化合理用藥；

　　√劑量逐步遞增，盡可能采用最小有效量，使不良反應(yīng)減至最少，以提高服藥依從性；

　　√小劑量療效不佳時(shí)，根據(jù)不良反應(yīng)和耐受情況，增至足量（有藥物上限）和足夠長(zhǎng)的療程（>4——6周）；

　　√如仍無(wú)效，可考慮換藥（同類(lèi)另一種或作用機(jī)制不同的另一類(lèi)藥）。應(yīng)注意氟西汀需停藥5周才能換用MAOIs,其他SSTIs需停藥2周。MAOIs停用2周后才能換用SSRIs.

　　抑郁治療原則（二）

　　√盡可能單一用藥，足量、足療程治療和換藥無(wú)效時(shí)可考慮二種抗抑郁藥聯(lián)合使用。一般不主張聯(lián)用二種以上抗抑郁藥。

　　√治療前向患者及家人闡明藥物性質(zhì)、作用和可能發(fā)生的不良反應(yīng)及對(duì)策，爭(zhēng)取他們的主動(dòng)配合。

　　√根據(jù)心理-社會(huì)-生物醫(yī)學(xué)模式，心理應(yīng)激因素在本病發(fā)生發(fā)展中起到重要作用，因此，在藥物治療基礎(chǔ)上輔以心理治療，可望取得更佳效果。

　　√積極治療與抑郁共患的其他軀體疾病。

　　√對(duì)于曾患高血壓、心血管疾病的患者，使用三環(huán)類(lèi)藥物需檢測(cè)生命體征。

　　√抑郁合并軀體疾病及老年患者用藥，需注意藥物相互作用。

　　加拿大卒中診治最佳措施建議（2012-2013版）：卒中后抑郁

　　個(gè)體化用藥

　　1、遲緩性抑郁癥患者宜選鎮(zhèn)靜作用較輕而具有振奮作用的氟西汀、丙咪嗪、文拉法辛、瑞波西汀

　　2、焦慮性抑郁癥患者宜選鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)的文拉法辛、帕羅西汀、米氮平、西酞普蘭

　　3、伴心臟功能不良者、青光眼者不宜使用TCAs

　　4、在所有SSRIs中，帕羅西汀的不良反應(yīng)比較嚴(yán)重，帕羅西汀和舍曲林對(duì)性功能的影響較大

　　5、有抑郁癥的高血壓患者，使用文拉法辛（250mg/d以上）可引起血壓異常升高，原因是增強(qiáng)了去甲腎上腺素的功能

　　6、氯丙咪嗪、文拉法辛、米氮平、曲唑酮起效快

　　7、伴肝臟疾病者對(duì)半衰期長(zhǎng)的藥物（如阿米替林、氟西?。┎缓线m，以免增加藥物蓄積