做到這五點(diǎn)，有效預(yù)防遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙

2018-05-29 來(lái)源：醫(yī)脈通精神科標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：長(zhǎng)期以來(lái)，精神科醫(yī)師一直在等待TD特效藥的問(wèn)世。目前，VMAT2抑制劑已在國(guó)外上市，其他一些藥物也有一定的療效。一旦預(yù)防失敗，患者已經(jīng)出現(xiàn)了TD癥狀，則應(yīng)積極考慮藥物治療，而不應(yīng)讓患者「帶著癥狀生活」。

遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙（TD）是抗精神病藥的常見(jiàn)副作用之一，對(duì)患者及醫(yī)生造成了很大的困擾。2017年的一項(xiàng)研究顯示，使用第一代抗精神病藥者的TD患病率約為30%，使用第二代抗精神病藥者也達(dá)到20%。目前，TD的主要治療手段包括降低抗精神病藥劑量，更換抗精神病藥，聯(lián)用某些藥物（如抗氧化劑），以及新近上市的囊泡單胺轉(zhuǎn)運(yùn)體-2（VMAT2）抑制劑等。

事實(shí)上，有一種更有效的干預(yù)手段常常被忽略——預(yù)防。盡管很多指南及文獻(xiàn)提到了TD的預(yù)防，但這一概念似乎并未成為臨床常規(guī)操作，反而逐漸流于陳詞濫調(diào)。對(duì)于TD這種具有潛在不可逆性的臨床狀況，預(yù)防理應(yīng)成為關(guān)鍵的應(yīng)對(duì)策略。面對(duì)處于任何治療階段的每一位患者，醫(yī)生都有責(zé)任通過(guò)自身的努力降低TD的患病率。

近期，國(guó)外作者就如何更好地預(yù)防TD給出了分步建議，原文發(fā)表于今年4月的CurrentPsychiatry。以下為主要內(nèi)容：

一、必須意識(shí)到，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)為患者的TD負(fù)責(zé)。

我們都知道TD的存在，但我們經(jīng)常會(huì)感覺(jué)，TD是抗精神病藥難以避免的副作用，患者罹患TD不是我們醫(yī)務(wù)人員的過(guò)錯(cuò)。

我們需要與一些消極的人生哲學(xué)保持距離，比如「別人造成的，別找我」、「這不還沒(méi)事嘛」、「看著吧，早晚得出問(wèn)題」之類(lèi)。我們必須記住，任何不必要地暴露于多巴胺拮抗劑都會(huì)升高患者罹患TD的風(fēng)險(xiǎn)，即便我們不是第一目擊者。

二、針對(duì)首發(fā)精神病，應(yīng)盡早積極治療。

這一原則雖然看起來(lái)毋庸置疑，但如何強(qiáng)調(diào)也不為過(guò)，且我們?cè)谂R床實(shí)踐中完全可以做得更好。對(duì)于TD的預(yù)防而言，此舉可預(yù)防疾病遷延為慢性，避免患者長(zhǎng)期暴露于高劑量的抗精神病藥治療之下。

選藥時(shí)，非典型抗精神病藥誘發(fā)TD的風(fēng)險(xiǎn)總體較低；長(zhǎng)效針劑可改善患者的治療依從性，降低停藥復(fù)發(fā)、病情節(jié)外生枝的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而間接降低TD的發(fā)生率。

三、通過(guò)持續(xù)治療，同時(shí)管理急性癥狀及慢性副作用。

急性期癥狀得到控制后，抗精神病治療遠(yuǎn)未結(jié)束。每次與患者接觸時(shí)，醫(yī)生均應(yīng)重新評(píng)估藥物的種類(lèi)及劑量，以判斷當(dāng)前治療能否讓患者的狀況變得更好；既需要關(guān)注急性期癥狀的進(jìn)一步控制，也需要關(guān)注慢性不良反應(yīng)的萌芽及其應(yīng)對(duì)措施。維持治療與急性期治療的目標(biāo)并不相同，應(yīng)區(qū)別對(duì)待。

此外，基線時(shí)應(yīng)使用不自主運(yùn)動(dòng)量表（AIMS）評(píng)估TD，此后每年至少評(píng)估兩次。

四、寧可單藥使用氯氮平，也不聯(lián)用抗精神病藥。

盡管支持氯氮平療效優(yōu)于其他抗精神病藥的研究證據(jù)仍在不斷涌現(xiàn)，且該藥誘發(fā)TD的風(fēng)險(xiǎn)很低，但氯氮平在適應(yīng)證內(nèi)的使用仍嚴(yán)重不足。

針對(duì)難治性患者，相比于使用氯氮平，很多醫(yī)生更傾向于聯(lián)用多種抗精神病藥，以期獲得療效的疊加。然而事實(shí)上，相比于單一用藥，聯(lián)用抗精神病藥并不一定能帶來(lái)額外的療效獲益，而不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)的升高反而較為明確。

五、一旦發(fā)生TD，應(yīng)積極考慮藥物治療。

長(zhǎng)期以來(lái)，精神科醫(yī)師一直在等待TD特效藥的問(wèn)世。目前，VMAT2抑制劑已在國(guó)外上市，其他一些藥物也有一定的療效。一旦預(yù)防失敗，患者已經(jīng)出現(xiàn)了TD癥狀，則應(yīng)積極考慮藥物治療，而不應(yīng)讓患者「帶著癥狀生活」。

然而，TD可分為不同亞型，包括遲發(fā)性多動(dòng)、遲發(fā)性肌張力障礙等，藥物治療原則也存在差異，需區(qū)別對(duì)待。例如，針對(duì)臨床中常見(jiàn)的遲發(fā)性多動(dòng)（常表現(xiàn)為口舌頰三聯(lián)征），應(yīng)避免使用抗膽堿藥。

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