導讀
“為什么偏偏是我得???”、”我永遠成廢人了”、“我還不如死了算了”
我們往往從腦卒中患者那里會聽到這樣的嘆息,還有一些腦卒中患者發(fā)病后變得易發(fā)怒、煩躁不安、興趣減退或睡眠障礙等。這些奇怪的情緒僅僅是因為語言及肢體功能障礙所帶來的社會心理壓力引起的嗎?背后的真相究竟是什么?
我國是腦卒中發(fā)病大國,卒中后抑郁是腦卒中后常見的并發(fā)癥,嚴重影響卒中患者神經(jīng)功能的康復和生存質(zhì)量,增加患者死亡率。腦卒中后常見的情緒障礙有抑郁和焦慮,發(fā)病率約為50%,腦卒中后抑郁。
高發(fā)期通常在6個月左右發(fā)病,也有2年內(nèi)發(fā)病。抑郁/焦慮主要表現(xiàn)在,情緒悲傷低落,興趣減退,睡眠障礙,體重減輕,緊張,坐臥不安以及心神不寧等。
抑郁/焦慮嚴重影響了卒中患者康復治療的積極性與主動性,以致影響了患者的肢體功能和言語功能的恢復、認知功能的好轉(zhuǎn)及生活質(zhì)量的提高。而且,卒中后抑郁可延長患者的住院時間、增加患者的致死率。因此,及早診斷和及早治療卒中后抑郁/焦慮可有效控制病情發(fā)展,改善患者的預后,減輕患者的家庭負擔。
病例:
患者,男性,23歲 主訴: 右側(cè)肢體麻木無力,言語不清,站立不穩(wěn),不能自行行走,伴頭暈,惡心、嘔吐。
現(xiàn)病史: 既往“高血壓病”病史半年,血壓最高時達“160/90mmHg”,未應用藥物及監(jiān)測血壓;10年前車禍頭皮外傷縫合史。
否認
糖尿病、心臟病史,否認手術(shù)、輸血史。否認藥物過敏史。吸煙史年,每天10支。飲酒史年,每天2兩白酒。
患者緣于12小時前睡眠中自覺右側(cè)肢體麻木無力,言語不清,不能自行行走 ,伴頭暈,惡心、嘔吐,嘔吐物為胃內(nèi)容物,伴有言語不清、心慌、頭痛、惡心等不適,未見咖啡色樣物質(zhì),無視物旋轉(zhuǎn),無復視,無耳鳴,無聽力下降,無口角流涎,無抽搐及意識障礙,無尿、便失禁,癥狀無緩解,門診查頭顱CT未見異常。心電圖示:
竇性心律,言語欠流利,意識清楚。持續(xù)約1小時緩解,為求進一步診治,就診于當?shù)蒯t(yī)院,查頭顱MRI+MRA,及頭頸部CTA提示腦動脈硬化(未見報告),給予輸液治療好轉(zhuǎn)。 20余天前再次發(fā)作上述癥狀,持續(xù)約20分鐘緩解,就診于“北京宣武醫(yī)院”,給予口服“阿司匹林、
波立維、阿托伐他汀”等治療,2小時前再次發(fā)作持續(xù)約10分鐘,緩解后仍感四肢無力,為求進一步診
治以“TIA”收入我科。 既往史: 既往“高血壓病”病史半年,近期無不適。發(fā)現(xiàn)高血壓1月、最高“160/90mmHg”未規(guī)律用藥。否認糖尿病病史,否認結(jié)核、病毒性肝炎等傳染病史及接觸史,預防接種史不詳,無藥物及食物過敏史。無輸血、外傷史。系統(tǒng)回顧無特殊。無家族史,吸煙3年,10支每天,飲酒史2年,每天2兩白酒,無理化毒物接觸史。否認性病接觸史,無職業(yè)病及地方病史。
于是,我們進行體格檢查,結(jié)果顯示三尖瓣少量回流,血壓140/90mmHg神清語利,查體合作。記憶力、計算力、定向力粗測正常。嗅覺、視力、視野粗側(cè)正常。雙瞳孔正大等圓,直徑約4.0mm,對光反射存在。眼球各方向活動自如到位,無眼震,雙側(cè)額紋、鼻唇溝對稱,示齒口角不偏。伸舌不偏,四肢肌力、肌張力正常,深淺反射均正常,雙側(cè)巴氏征陰性,頸軟無抵抗,克氏征陰性。甲狀腺??企w檢結(jié)果顯示無明顯異常。 從患者檢查的這些內(nèi)容來看,患者很明顯是有腦梗死。于是,給予患者阿司匹林100mg/日,波立維75mg/日,阿托伐他汀20mg/日,丁苯酚軟膠囊,靜點活血,腦保護,保護胃黏膜等藥物治療。
然而,患者入院后第2天再次發(fā)生TIA,持續(xù)約3分鐘,將丁苯酞改為注射液靜點,并給予擴容等治療。到了第4天凌晨再次發(fā)作,患者精神狀態(tài)差,不愿言語,精神緊張,時有心慌不適,心電監(jiān)測及復查心電圖均正常?;颊哂趶筒轭^顱MRI+MRA時再次出現(xiàn)緊張、心慌,無其他不適,查心電圖未見異常。心內(nèi)科會診給予美托洛爾緩釋片23.75mg日一次口服。但患者仍時有心慌不適,患者入院后睡眠差,時常緊張,擔心再次發(fā)作肢體無力,甚至不能做胸部CT檢查肺部情況。考慮患者存在情緒問題,給予心理疏導及支持治療,并給予
黛力新20mg日一次,舒肝顆粒一次一袋,一日兩次口服治療,治療3天后患者不適癥狀明顯減輕。未出現(xiàn)心慌,緊張等不適,未再次發(fā)作TIA癥狀。治療2周后好轉(zhuǎn)出院,一月后患者復診基本康復,繼續(xù)用藥,阿司匹林,波立維,阿托伐他汀,丁苯酚軟膠囊。
病例總結(jié)和思考
男性,23歲,既往吸煙史,發(fā)現(xiàn)血壓偏高1個月,平時沒注意,無其他危險因素。在入院前能行頭顱核磁及CTA檢查,在頻繁發(fā)作TIA后不能常伴有心慌不適,甚至不能行常規(guī)CT檢查,甚至臥床休息時也感到心理難受不適。入院后精神狀態(tài)很差,睡眠差,不愿與人交流,時常緊張,擔心再次發(fā)作肢體無力。最終診斷為腦梗死,高血壓,腦卒中抑郁。
在發(fā)現(xiàn)上述焦慮情緒后及時給予心理疏導及支持治療后,加用黛力新治療,患者焦慮情緒明顯緩解,又增加了舒肝顆粒減少黛力新的副反應,使得TIA發(fā)作控制,中西藥的聯(lián)合運用,減輕患者對西藥的依賴性。
患者在發(fā)生腦血管病后常出現(xiàn)情緒改變,而情緒變化又可加重患者病情及增加患者不適癥狀,及時給予相應治療不但可以有力控制病情,促進康復,而且有利于減少患者不適。
腦血管病后的情緒障礙問題已經(jīng)納入指南,國內(nèi)外多項指南推薦,卒中患者都應視為抑郁的高風險人群,并用相關抑郁評估工具進行監(jiān)測。在CCMD-3的診斷標準中,需要劇本以下5項:
1.對日常活動喪失興趣,無愉快感;
2.精力明顯減退,無原因的持續(xù)疲乏感;
3.精神運動性遲滯或激越;
4.自我評價過低,或內(nèi)疚感,可達妄想癥程度;
5.聯(lián)想困難,或自覺思考能力顯著下降;
6.反復出現(xiàn)想死的年頭,或有自殺行為;
8.食欲不振,或體重明顯減輕。
對于具有抑郁高風險的卒中患者,在卒中急性期出院前就應該進行篩查。在卒中后各個階段均應進行篩查,特別是看護人員變動時,如果尚不確定篩查抑郁的最佳時機,應反復篩查。粗重患者護理地點變動時應該進行篩查(C級證據(jù))?;颊呋氐缴鐓^(qū)后,進行卒中預防的臨床評估和定期隨訪篩查(C級證據(jù))。在篩查中,善于使用評估工具,比如一線工具包括患者健康問卷(PHQ-9),老年抑郁量表(GDS),醫(yī)院焦慮和抑郁量表;額外參考工具比如貝克抑郁問卷,流行病學研究中心抑郁量表等。
同時,跟患者要有效的溝通,主題包括自我構(gòu)架、功能障礙和家庭工作問題。找到根本的病因來進行交流,給予支持和幫助,比如,是否有過自殺的念頭,工作生活是否順利,最近是否有煩心的事兒等等。
那么,在管理這些情緒中,最主要的是弄清不合理的觀念,改變不合理的思維方式。我們以理性治療非理性,給予患者心理疏導,幫助患者樹立信心,必要時向醫(yī)生尋求幫助,予以藥物幫助改善患者不良情緒,及時開始康復訓練,找回原來的自我。