專家讀指南——血管性癡呆的診治

2018-03-15 來(lái)源：神經(jīng)醫(yī)學(xué)社區(qū) 標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：中國(guó)血管性認(rèn)知障礙診治指南對(duì)VCI的分類，采用病因分類方法，對(duì)VCI進(jìn)行診斷。根據(jù)危險(xiǎn)因素相關(guān)性VCI分類有長(zhǎng)期血管危險(xiǎn)因素，比如高血壓糖尿病血脂異常的。

“癡呆”一詞原用于形容患有認(rèn)知障礙的人群，尤其是患阿茲海默癥的老年人群，但認(rèn)知障礙并不局限于阿茲海默癥，還有一種常見的“癡呆”來(lái)源于血管性認(rèn)知功能障礙，你對(duì)于血管性認(rèn)知功能障礙有多少了解呢？

國(guó)內(nèi)外血管性認(rèn)知功能障礙指南共識(shí)及定義

1990年科學(xué)家提出VCI認(rèn)為癡呆定義受AD影響，片面強(qiáng)調(diào)記憶損害，不能早期識(shí)別可預(yù)防的患者，提出VCI概念。到了2006年美國(guó)國(guó)立神經(jīng)病與卒中研究院（NINDS）和加拿大卒中網(wǎng)絡(luò)（CSN）聯(lián)合發(fā)布血管性認(rèn)知損害（VCI）的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一了VCI的概念，VCI是指由血管因素導(dǎo)致或與之相關(guān)的認(rèn)知功能損害為VCI的規(guī)范化防治邁出了第一步。2011年美國(guó)AHA/ASA定義由于腦血管病變及其危險(xiǎn)因素導(dǎo)致的從輕度認(rèn)知障礙到癡呆了一系列綜合征，認(rèn)知功能至少損上一個(gè)認(rèn)知域。

國(guó)際血管性認(rèn)知障礙VCI定義變化

2014年國(guó)際血管性行為與認(rèn)知障礙協(xié)會(huì)提出的共識(shí)聲明，共識(shí)內(nèi)容涵蓋血管性認(rèn)知障礙分類，診斷標(biāo)準(zhǔn)，危險(xiǎn)因素，神經(jīng)病理學(xué)診斷，生物標(biāo)注以及相關(guān)精神和行為癥狀。同時(shí)提出應(yīng)用血管性認(rèn)知障礙來(lái)描述該綜合征，而非VCI，認(rèn)為disorders較impariment更準(zhǔn)確定義該綜合征。2016年血管性認(rèn)知損傷分類共識(shí)內(nèi)容主要涵蓋VCI的定義和分類，文章詳述了共識(shí)產(chǎn)生的方法和過(guò)程。同時(shí)，參與者通過(guò)回顧已提出的概念來(lái)建立新的研究指南，呈現(xiàn)了一種新型大規(guī)模的國(guó)際專家共識(shí)制定方法。

2011年我國(guó)中華醫(yī)學(xué)會(huì)提出血管性認(rèn)知障礙診治指南，共識(shí)內(nèi)容涵蓋，血管性認(rèn)知障礙分類診斷流程診斷標(biāo)準(zhǔn)，一級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防和治療，是中國(guó)首個(gè)關(guān)于VCI的診治指南。到了2015年對(duì)VCI的診斷和防治內(nèi)容進(jìn)行了大量更新，內(nèi)容涉及癡呆概念，流行病學(xué)及診斷，治療，護(hù)理的常見問(wèn)題。

中國(guó)血管性認(rèn)知障礙VCI定義的變化

2011年中國(guó)血管性認(rèn)知障礙診治指南表示VCI是指由腦血管病危險(xiǎn)因素（如高血壓，病糖尿病和高脂血癥等）、顯性和非顯性腦血管病引起的從輕度認(rèn)知障礙到癡呆的一大類綜合征。2015年中國(guó)癡呆與認(rèn)知障礙診治指南表示VCI是指存在發(fā)生臨床卒中證據(jù)或亞臨床血管腦損傷，且認(rèn)知功能至少損傷一個(gè)認(rèn)知與的綜合征，包括所有與血管疾病相關(guān)的功能，認(rèn)知障礙綜合征。

血管性認(rèn)知功能障礙的分類和診斷

國(guó)內(nèi)外指南對(duì)VCI的分類具有一定差異，AHA/ASA指南，VASCOG共識(shí)聲明，VICCCS分類共識(shí)均按病程進(jìn)行分類，包括輕度VCDs前期，輕度VaMCI和重度VaD。

中國(guó)血管性認(rèn)知障礙診治指南對(duì)VCI的分類，采用病因分類方法，對(duì)VCI進(jìn)行診斷。根據(jù)危險(xiǎn)因素相關(guān)性VCI分類有長(zhǎng)期血管危險(xiǎn)因素，比如高血壓糖尿病血脂異常的。無(wú)明確的途中病史，影像學(xué)無(wú)明顯的血管病灶。缺血性VCI可以是大血管性，小血管性和低灌注性。出血性VCI是明確的腦出血病史，認(rèn)知障礙與腦出血之間有明確的因果及時(shí)間關(guān)系，急性期影像學(xué)可見相應(yīng)的出血證據(jù)。其他腦血管性VCI是除了上述以外的血管病變，如腦靜脈竇血栓形成，腦動(dòng)靜脈畸形等，認(rèn)知障礙與血管病變之間有明確的因果及時(shí)間關(guān)系，影像學(xué)顯示有相應(yīng)的病灶。

對(duì)于血管性認(rèn)知功能障礙的診斷，國(guó)外指南并未詳細(xì)制定具體診斷流程，側(cè)重描述臨床評(píng)估、神經(jīng)影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)VCI診斷的意義，國(guó)內(nèi)2011年VCI診治指南描述了其診斷的流程，2015年癡呆與認(rèn)知障礙診治指南在此基礎(chǔ)上進(jìn)行了補(bǔ)充更新?？傮w而言國(guó)內(nèi)外指南對(duì)VCI的診斷內(nèi)容大體一致。主要包含以下幾個(gè)方面，采集病史，臨床癥狀評(píng)估，神經(jīng)心理學(xué)檢查，影像學(xué)檢查，實(shí)驗(yàn)室檢查，生物標(biāo)記物。

關(guān)于AHA/ASA指南關(guān)于VaMCI的分類診斷標(biāo)準(zhǔn)中，存在認(rèn)知障礙及腦血管疾病的影像學(xué)證據(jù)。血管疾病與認(rèn)知障礙疾病，存在明確的聯(lián)系。認(rèn)知障礙的嚴(yán)重程度及表現(xiàn)與皮層下腦血管疾病病理存在明確的聯(lián)系。卒中前后無(wú)進(jìn)行性認(rèn)知障礙病史，提示存在非血管神經(jīng)退行性疾病。

AHA/ASA指南關(guān)于VaD的分類診斷標(biāo)準(zhǔn)中，癡呆的診斷根據(jù)認(rèn)知功能的減退以及存在兩項(xiàng)以上的認(rèn)知域缺陷嚴(yán)重影響患者日常生活。癡呆的診斷必須根據(jù)認(rèn)知測(cè)試以及至少四項(xiàng)的認(rèn)知與評(píng)估，執(zhí)行力/注意力，記憶力，語(yǔ)言能力，視空間功能。日?；顒?dòng)缺陷獨(dú)立與血管事件所致行動(dòng)或感覺(jué)后遺癥。

在DSM-V診斷標(biāo)準(zhǔn)中，A符合主要或輕度的神經(jīng)認(rèn)知障礙標(biāo)準(zhǔn)；B臨床特征與血管性病因一致，具體符合如下任一條：1.認(rèn)知障礙的發(fā)生與一次或多次腦血管事件具有時(shí)間關(guān)聯(lián)性；2.復(fù)雜性注意力（包括處理速度）和額葉執(zhí)行功能下降證據(jù)突出；C病史，體格檢查和/神經(jīng)影像學(xué)證據(jù)支持存在腦血管疾病并足以導(dǎo)致神經(jīng)認(rèn)知缺陷；D其它腦疾病或系統(tǒng)性障礙不能有效解釋患者癥狀。

很有可能VaD診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合以下任一條：

1.支持臨床標(biāo)準(zhǔn)：神經(jīng)影像學(xué)的證據(jù)表明腦實(shí)質(zhì)顯著損害由腦血管疾病引起；

2.神經(jīng)認(rèn)知綜合征與的與一次或多次的腦血管事件具有時(shí)間相關(guān)性；

3.臨床和遺傳學(xué)，均證實(shí)腦血管病的存在。

可能VaD符合主要或輕度的神經(jīng)認(rèn)知障礙臨床標(biāo)準(zhǔn)，但是神經(jīng)影像學(xué)不匹配以及神經(jīng)認(rèn)知綜合征與腦血管事件時(shí)間關(guān)聯(lián)性未能建立。

2014年發(fā)表于AlzheimerDisAssocDisord的對(duì)于認(rèn)知障礙的分類標(biāo)準(zhǔn)大家比較推崇，若要進(jìn)行學(xué)術(shù)性研究，可進(jìn)行參考。

輕度認(rèn)知障礙符合以下幾點(diǎn)：A≥1個(gè)認(rèn)知域的獲得性衰退，依據(jù)于：a.患者主訴或照料者提供或醫(yī)生印象，多為完成任務(wù)難和采取代償策略；b.認(rèn)知評(píng)估存在輕度缺陷的證據(jù)；B認(rèn)知缺損不影響生活獨(dú)立性，但需要付出很大努力，代償策略。

重度認(rèn)知障礙符合以下幾點(diǎn)：A≥1個(gè)認(rèn)知域的獲得性衰退，依據(jù)于：a.患者主訴或照料者提供或醫(yī)生印象，特異能力的顯著下降；b.≥1個(gè)認(rèn)知域的認(rèn)知評(píng)估存在顯著缺陷；B認(rèn)知缺陷足以導(dǎo)致生活獨(dú)立性受損。

認(rèn)知損害血管性病因的證據(jù)有：A以下之一，1.認(rèn)知缺損疾病與腦血管事件時(shí)間相關(guān)。2.突出損害見于信息處理速度，注意，執(zhí)行功能且無(wú)卒中/TIA史者，需要以下至少一項(xiàng)：早期步態(tài)障礙，早期排尿控制障礙；人格情感障礙。B出現(xiàn)顯著影像學(xué)腦血管病證據(jù)，比如，1個(gè)大梗死導(dǎo)致輕度，2個(gè)梗死導(dǎo)致重度，重要部位梗死，多發(fā)腔隙性梗死，廣泛嚴(yán)重WML，腦出血。

同時(shí)給出相應(yīng)的排除標(biāo)準(zhǔn)：1.早期記憶損害、進(jìn)展加重的記憶和其他認(rèn)知功能（語(yǔ)言，運(yùn)動(dòng)技能，感知）沒(méi)有腦局灶病變影像學(xué)證據(jù)；早期突出的帕金森表現(xiàn)；病史提示其他原發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)疾病。2.在進(jìn)行影像學(xué)檢查中看有沒(méi)有腦血管病變表現(xiàn)。其它疾病足以解釋記憶或其它認(rèn)知損害，比如腦部病變，抑郁癥，中毒和代謝異常等。

2011年中國(guó)血管性認(rèn)知障礙診治指南VCI經(jīng)典診斷標(biāo)準(zhǔn)主要從認(rèn)知障礙，血管因素，血管因素和認(rèn)知障礙存在的因果關(guān)系等進(jìn)行診斷。跟國(guó)外AHA診斷標(biāo)準(zhǔn)一致。

血管性認(rèn)知功能障礙的預(yù)防和治療

血管危險(xiǎn)因素/腦血管病變是VCI的起始環(huán)節(jié)。VCI預(yù)防首先需要識(shí)別并干預(yù)相關(guān)危險(xiǎn)因素。指南認(rèn)為，血管和代謝危險(xiǎn)因素應(yīng)被視為潛在的預(yù)防癡呆的主要目標(biāo)，VCI主要危險(xiǎn)因素有高血壓，糖尿病，高血脂癥以及飲食/生活習(xí)慣。長(zhǎng)期高血壓可導(dǎo)致蛋白質(zhì)病變，腦梗死，腦萎縮引起認(rèn)知功能障礙和癡呆。糖尿病可通過(guò)血管病變和神經(jīng)退行性病變?cè)黾覣D和VaD的病發(fā)。高脂血癥或血脂異常是與認(rèn)知功能相關(guān)的重要代謝條件。

國(guó)內(nèi)外指南干預(yù)CI血管危險(xiǎn)因素的建議。AHA/ASA指南中，卒中患者降低血壓有助于降低PSD的風(fēng)險(xiǎn)（推薦證據(jù)等級(jí)1，證據(jù)水平B）；合理證據(jù)表明，中老年患者降低血壓有助于預(yù)防老年癡呆（推薦證據(jù)等級(jí)IIa，證據(jù)水平B）；降壓對(duì)于80歲以上人群預(yù)防癡呆的有效性尚未明確（推薦證據(jù)等級(jí)IIb，證據(jù)水平B）。治療糖尿病對(duì)于預(yù)防癡呆的有效性尚未明確（推薦證據(jù)等級(jí)IIb，證據(jù)水平C）。治療高血壓之重，對(duì)于預(yù)防癡呆的有效性尚未明確（推薦證據(jù)等級(jí)IIb，證據(jù)水平C）。2015年中國(guó)癡呆與認(rèn)知障礙診治指南推薦，盡早控制危險(xiǎn)因素，比如高血壓，血糖，血脂，肥胖，預(yù)防VCI。

AHA/ASA推薦VCI治療藥物，指南聲明多奈哌齊有助于VaD患者提高認(rèn)知功能，加蘭他敏也對(duì)患者有益，但是卡巴拉汀和美金剛對(duì)VaD患者的有益作用尚不充分。

2015中國(guó)指南推薦VCI藥物治療中，將多奈哌齊可用于治療VaD患者（B級(jí)推薦），加蘭他敏可能對(duì)混合型癡呆有益（B級(jí)推薦），卡巴拉汀和美金剛可用于改善VaD患者的認(rèn)知功能，但目前的證據(jù)提示對(duì)日常能力無(wú)改善作用（B級(jí)推薦）。目前對(duì)于VCI的治療研究局限于VaD階段，尚無(wú)藥物批準(zhǔn)用于VCI-ND。

綜上所述，目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于血管認(rèn)知障礙主要有六個(gè)相關(guān)指南共識(shí)，從VCI的定義分類，神經(jīng)病理，生理診斷標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)防和需要全面對(duì)外資進(jìn)行了概述。VCI涵蓋所有類型血管性腦損傷，不只是卒中，相關(guān)的整個(gè)認(rèn)知障礙范圍從輕度認(rèn)知障礙到完全的癡呆。VCI診斷基于兩個(gè)方面，一個(gè)是神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試顯示的認(rèn)知障礙；另一個(gè)是臨床卒中病史/能提示有認(rèn)知障礙相關(guān)的神經(jīng)影像學(xué)所見的血管病。VCI綜合治療包括血管危險(xiǎn)因素控制，減少血管事件，促進(jìn)認(rèn)知等各種藥物或者是非藥物手段等。膽堿酯酶抑制劑對(duì)改善VCI患者水平有一定循證依據(jù)。

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阿司匹林對(duì)血小板聚集的抑制作用，因此阿司匹林腸溶片適應(yīng)癥如下：降低急性心肌梗死疑似患者的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防心肌梗死復(fù)發(fā)中風(fēng)的二級(jí)預(yù)防降低短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)及其繼發(fā)腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)降低穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性心絞痛患者的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)脈外科手術(shù)或介入手術(shù)后，如經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)，冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)(CABG)，頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)，動(dòng)靜脈分流術(shù)預(yù)防大手術(shù)后深靜脈血栓和肺栓塞降低心血管危險(xiǎn)因素者（冠心病家族史、

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益智養(yǎng)肝，活血化濁，健腦增智。用于輕、中度血管性癡呆肝腎虧虛兼痰瘀阻絡(luò)癥。癥見智力減退、思維遲鈍、神情呆滯、健忘，或喜怒不定、腰膝酸軟、頭暈耳鳴、失眠多夢(mèng)等。

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鎮(zhèn)驚，安神，行氣。用于心慌氣短，心神不安，氣血淤滯，胸肋刺痛等。

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補(bǔ)肝益腎，養(yǎng)血安神。用于肝腎不足所致的頭痛眩暈，心悸不寧，失眠多夢(mèng)、健忘。

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抑制下述情況時(shí)血小板粘附和聚集： 1.不穩(wěn)定性心絞痛(冠狀動(dòng)脈血流障礙所致的心臟疼痛)； 2.急性心肌梗塞； 3.預(yù)防心肌梗塞復(fù)發(fā)； 4.動(dòng)脈血管的術(shù)后(動(dòng)脈外科手術(shù)介入后如主動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈靜脈搭橋術(shù)，PTCA)； 5.預(yù)防大腦一過(guò)性的血流減少(TIA；短暫性腦缺血發(fā)作)和出現(xiàn)早期癥狀(如面部或手臂肌肉一過(guò)性癱瘓或一過(guò)性失明)后預(yù)防腦梗塞。

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補(bǔ)肝益腎，養(yǎng)血安神。用于肝腎不足所致頭痛眩暈，心悸不寧，失眠多夢(mèng)，健忘。

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養(yǎng)血安神。用于心血不足所致的失眠、健忘、心煩、頭暈；神經(jīng)衰弱癥見上述證候者。

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健客價(jià)：￥3

生精補(bǔ)髓，益氣養(yǎng)血，強(qiáng)腦安神。用于腎精不足、氣血兩虧所致的頭暈、乏力、健忘、失眠；神經(jīng)衰弱癥見上述證候者。

健客價(jià)：￥15

（1）主要用于改善與老年化有關(guān)的精神退化的癥狀和體癥。（2）急慢性腦血管病后遺的功能、智力減退的癥狀。（3）輕中度血管性癡呆。（4）血管性頭痛。

健客價(jià)：￥41

本品主要用于抑制血小板聚集，減少動(dòng)脈粥樣硬化患者的心肌梗塞、暫時(shí)性腦缺血或中風(fēng)發(fā)生。同時(shí)可用于鎮(zhèn)痛，消炎，解熱，抗風(fēng)濕。詳見說(shuō)明書。

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胃食管反流性疾病(GERD) －糜爛性反流性食管炎的治療－已經(jīng)治愈的食管炎患者防止復(fù)發(fā)的長(zhǎng)期維持治療－胃食管反流性疾病(GERD)的癥狀控制與適當(dāng)?shù)目咕煼?lián)合用藥根除幽門螺桿菌，并且－愈合與幽門螺桿菌感染相關(guān)的十二指腸潰瘍－防止與幽門螺桿菌相關(guān)的消化性潰瘍復(fù)發(fā) 需要持續(xù)NSAID治療的患者 -與使用(非甾體抗炎藥)NSAID治療相關(guān)的胃潰瘍治療

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