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哎呀大夫痛死我啦!面對(duì)疼痛患者怎么辦?看這一篇都包括了

2018-03-15 來(lái)源:神經(jīng)醫(yī)學(xué)社區(qū)  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)(IASP)對(duì)疼痛的定義為真實(shí)的或潛在的組織損傷導(dǎo)致,并被個(gè)體記憶、經(jīng)驗(yàn)和情感修正的不愉快感覺(jué)和情感經(jīng)歷,顯然疼痛已成為世界關(guān)注的話(huà)題。

神經(jīng)醫(yī)學(xué)社區(qū)

 
致力于幫助神經(jīng)科醫(yī)生逐步提高專(zhuān)業(yè)水平!
 
疼痛已成為繼心率、呼吸、血壓、體溫之后的第五大生命體征。面對(duì)痛苦的患者你會(huì)治嗎?
 
國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)(IASP)對(duì)疼痛的定義為真實(shí)的或潛在的組織損傷導(dǎo)致,并被個(gè)體記憶、經(jīng)驗(yàn)和情感修正的不愉快感覺(jué)和情感經(jīng)歷,顯然疼痛已成為世界關(guān)注的話(huà)題。在疼痛診療過(guò)程中,治療方法多樣化,并沒(méi)有統(tǒng)一的選擇規(guī)范。然而,藥物治療在疼痛管理中占有重要地位。
 
01.疼痛概述
 
疼痛是組織損傷或潛在組織損傷導(dǎo)致不愉快的感覺(jué)和情感體驗(yàn),它既是一種生理感覺(jué),又是對(duì)這一感覺(jué)的情感反應(yīng)。2012年10月11日世界鎮(zhèn)痛日提出“綠色鎮(zhèn)痛”,通過(guò)更加科學(xué),更加合理的鎮(zhèn)痛方法,來(lái)爭(zhēng)取效果好,副作用小,無(wú)成癮性,綜合利益高,舒適的鎮(zhèn)痛效果。
 
疼痛分為急性疼痛和慢性疼痛。急性疼痛是指持續(xù)時(shí)間短于1個(gè)月,常與手術(shù)創(chuàng)傷,組織損傷或某些疾病狀態(tài)有關(guān),而慢性疼痛是指持續(xù)3個(gè)月以上,可在原發(fā)疾病或組織損傷愈合后持續(xù)存在。在臨床上最常見(jiàn)和最需緊急處理的急性疼痛是手術(shù)后疼痛,即手術(shù)后即刻發(fā)生的急性疼痛(可持續(xù)7天甚至更長(zhǎng))性質(zhì)為急性傷害性疼痛。

02.疼痛治療標(biāo)準(zhǔn)中的高質(zhì)量證據(jù)等級(jí)推薦
 
在疼痛的治療規(guī)范中,首選口服給藥,減少對(duì)人體的干擾。然后,按照階梯用藥,不同程度的疼痛應(yīng)給予相應(yīng)階梯的鎮(zhèn)痛藥。另外,需要按時(shí)用藥,個(gè)體化給藥和密切監(jiān)護(hù),以取得最好的鎮(zhèn)痛效果。
 
2016年美國(guó)疼痛學(xué)會(huì)(APS)發(fā)布了手術(shù)后的疼痛管理指南,在這項(xiàng)新的循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐指南中,共制定了32項(xiàng)成人和兒童術(shù)后疼痛管理的建議,盡管證據(jù)等級(jí)有高有底,但都是強(qiáng)烈推薦的手段措施。

高質(zhì)量證據(jù),高推薦強(qiáng)度
 
在2016年發(fā)布的APS指南中,推薦臨床醫(yī)生提供多模式鎮(zhèn)痛治療,或使用多種鎮(zhèn)痛藥物和技術(shù),與非藥物性干預(yù)相結(jié)合,治療兒童和成人術(shù)后疼痛;對(duì)于無(wú)禁忌癥的成人和兒童,使用對(duì)乙酰氨基酚/NSAID作為術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛的一部分;對(duì)于存在確鑿證據(jù)表明療效的手術(shù),考慮對(duì)兒童及成人患者采用手術(shù)特定地點(diǎn)周邊區(qū)域的麻醉技術(shù);胸腹部手術(shù)提供椎管內(nèi)麻醉鎮(zhèn)痛,特別是對(duì)于具有心血管并發(fā)癥或長(zhǎng)期性腸梗阻風(fēng)險(xiǎn)的患者。

中等質(zhì)量證據(jù),高推薦強(qiáng)度
 
對(duì)于能夠使用口服途徑服藥的患者,比起靜脈內(nèi)優(yōu)先使用口服阿片類(lèi)藥物;在疼痛管理時(shí)避免肌肉注射給藥;當(dāng)患者需要胃腸外途徑給藥時(shí),選擇經(jīng)靜脈患者自控鎮(zhèn)痛法(PCA);對(duì)于使用阿片類(lèi)藥物的患者,不要通過(guò)靜脈內(nèi)PCA進(jìn)行阿片類(lèi)藥物常規(guī)基礎(chǔ)灌注;考慮對(duì)無(wú)禁忌癥的成人患者使用術(shù)前劑量的塞米昔布口服;考慮把巴噴丁或普瑞巴林作為多模式鎮(zhèn)痛的一部分;在包皮環(huán)切術(shù)前,使用局部外用鎮(zhèn)痛藥與神經(jīng)阻滯組合方法;避免在胸部手術(shù)中使用局麻藥進(jìn)行胸腔內(nèi)鎮(zhèn)痛來(lái)控制疼痛;當(dāng)鎮(zhèn)痛的需要很可能超過(guò)單次注射的效果持續(xù)時(shí)間,使用連續(xù)的,基于局部麻醉的外圍區(qū)域鎮(zhèn)痛技術(shù);避免鎂劑,苯二氮卓類(lèi),新斯的明,曲馬多和氯胺酮通過(guò)椎管內(nèi)途徑給藥。

盡管證據(jù)質(zhì)量低,但專(zhuān)家小組仍然推薦
 
在2016年發(fā)布的APS指南,盡管證據(jù)質(zhì)量低,但專(zhuān)家小組仍然推薦。比如為患者提供教育,包括關(guān)于治療方案的信息;進(jìn)行術(shù)前評(píng)估,包括醫(yī)療和精神病合并癥的評(píng)價(jià),合并用藥情況,慢性疼痛病史以及藥物濫用情況;基于充分的疼痛緩解和考慮不良事件,調(diào)整疼痛管理計(jì)劃;使用有效的疼痛評(píng)估工具以跟蹤術(shù)后疼痛治療的應(yīng)答情況,病相應(yīng)地調(diào)整治療計(jì)劃;對(duì)于接受系統(tǒng)性阿片類(lèi)藥物治療的患者,適當(dāng)監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜狀態(tài)和呼吸狀況,以及其他不良事件;為圍手術(shù)期使用椎管內(nèi)干預(yù)鎮(zhèn)痛的患者提供適當(dāng)監(jiān)測(cè)。

03.常用的鎮(zhèn)痛藥物

常用的疼痛藥物有三類(lèi),一類(lèi)是阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥,第二類(lèi)是非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥,比如對(duì)乙酰氨基酚和NSAIDs,第三類(lèi)是鎮(zhèn)痛輔助用藥,比如抗抑郁藥,抗驚厥藥,激素類(lèi)藥物等。
 
對(duì)于非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥來(lái)說(shuō),對(duì)乙酰氨基酚和NSAIDs是一類(lèi)具有解熱,鎮(zhèn)痛,抗炎,抗風(fēng)濕作用的藥物,主要作用機(jī)制是抑制環(huán)氧合酶(COX)和前列腺素(PGs)的合成,對(duì)COX-1和COX-2作用的選擇性是起發(fā)揮不同藥理作用和引起不良反應(yīng)的主要原因之一。
 
臨床上所用的阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥是通過(guò)結(jié)合特定的膜受體即阿片受體發(fā)揮作用。阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物鎮(zhèn)痛效果最強(qiáng),無(wú)劑量封頂效應(yīng),單對(duì)于運(yùn)動(dòng)痛療效較差,不利于術(shù)后早期活動(dòng)和促進(jìn)恢復(fù)。在不良反應(yīng)中,便秘是持續(xù)存在于治療全過(guò)程中。
 
阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥常見(jiàn)副作用有惡心嘔吐,呼吸抑制以及軀體依賴(lài)等。
 
曲馬多是人工合成的一種阿片類(lèi)藥物,為中樞鎮(zhèn)痛藥物,,作用于μ-阿片類(lèi)受體以及去甲腎上腺素和血清張力素系統(tǒng),可緩解普通到嚴(yán)重的疼痛。雖也可與阿片受體結(jié)合,但其親和力很弱。曲馬多用藥過(guò)量會(huì)造成生理依賴(lài)和戒除綜合征,對(duì)人體的作用類(lèi)似嗎啡和海洛因。廣泛用于中度和嚴(yán)重急慢性疼痛和疼痛手術(shù)及外科手術(shù)、手術(shù)后止痛,診斷措施或治療引起的疼痛。

04.NCCN成人癌痛臨床實(shí)踐管理指南
 
2015成人癌痛臨床實(shí)踐指南NCCN對(duì)阿片類(lèi)藥物處方,滴定和維持進(jìn)行了詳盡的說(shuō)明。一般原則是:
 
1.使用恰當(dāng)?shù)闹雇磩┝浚?/div>
 
2.根據(jù)前24小時(shí)內(nèi)試用阿片類(lèi)藥物的總劑量計(jì)算增量;
 
3.增加按時(shí)以及按需給藥的劑量,劑量增加的速度應(yīng)參照癥狀的嚴(yán)重程度;
 
4.對(duì)乙酰氨基酸劑量>4g/d時(shí),阿片類(lèi)藥物由復(fù)合劑量更換為單一制劑;
 
5.患者出現(xiàn)難治的副作用,且疼痛評(píng)分<4分,考慮阿片止痛藥減量25%,再評(píng)估止痛效果;
 
6.在5個(gè)半衰期達(dá)到。

非甾體抗炎藥(NSAID)和對(duì)乙酰氨基酚處方
 
任何患者過(guò)去使用過(guò)的認(rèn)為有效的NSAID類(lèi)藥物均可使用。另外,還需考慮口服或靜滴布洛芬是否達(dá)到最大劑量。胃腸道或腎毒性風(fēng)險(xiǎn)高的患者使用NSAIDs需謹(jǐn)慎。如果連續(xù)使用兩種NSAIDs藥物治療都無(wú)效,則換用其他鎮(zhèn)痛方法,如果NSAID治療有效但是出現(xiàn)非重度毒性反應(yīng),考慮試用其他NSAID。

阿片類(lèi)藥物的處方、滴定和維持
 
維持治療原則:對(duì)于持續(xù)性疼痛,最好按時(shí)給阿片藥物。當(dāng)24小時(shí)阿片類(lèi)藥物的止痛劑量比較穩(wěn)定時(shí),考慮將短效阿片類(lèi)藥物更換為緩釋阿片類(lèi)藥物來(lái)控制慢性持續(xù)性疼痛。處方短效藥物治療爆發(fā)痛或急性加重的疼痛,與活動(dòng)或體位相關(guān)的疼痛,或在給藥間期未出現(xiàn)的疼痛--盡量使用短效的緩釋阿片類(lèi)藥物。如果患者經(jīng)常需要按需給予阿片類(lèi)藥物,或按時(shí)給藥的阿片類(lèi)藥物劑量在峰效應(yīng)或給藥結(jié)束時(shí)無(wú)法緩解疼痛,可增加緩釋阿片類(lèi)藥物的劑量。
 
轉(zhuǎn)換為芬太尼透皮貼劑。在使用貼劑前,需要先應(yīng)用短效阿片類(lèi)藥物控制疼痛到較好的狀態(tài)。對(duì)疼痛不穩(wěn)定,需頻繁調(diào)整劑量的患者不推薦使用貼劑。計(jì)算出所需的24小時(shí)腸外嗎啡的等效劑量。貼劑的療效持續(xù)時(shí)間為72小時(shí),對(duì)于有些患者可能只維持48小時(shí),發(fā)熱,用熱燈或電熱毯加熱等,會(huì)加速藥物的釋放,應(yīng)盡量避免。同時(shí),應(yīng)處方按需給藥的嗎啡或其他短效阿片類(lèi)藥物。在最初的8-24小時(shí)尤為需要。

阿片類(lèi)藥物的合理選擇
 
最佳鎮(zhèn)痛藥的選擇取決于疼痛強(qiáng)度、現(xiàn)行的鎮(zhèn)痛治療和伴隨疾病。美國(guó)最常用的阿片類(lèi)藥物為嗎啡,羥考酮,氫嗎啡酮和芬太尼。阿片類(lèi)轉(zhuǎn)換,如果一種阿片類(lèi)藥物副作用明顯,可更換為等效劑量的其他阿片類(lèi)藥物。不推薦用于癌癥的藥物,比如丙氧氨酚,哌替啶,混合激動(dòng)-拮抗劑,部分激動(dòng)劑和安慰劑。

阿片類(lèi)藥物的給藥途徑
 
確保達(dá)到有效鎮(zhèn)痛,而且創(chuàng)傷最低,最簡(jiǎn)便,最安全。首選口服給藥是慢性疼痛治療的首選途徑,能口服的患者盡量口服。經(jīng)胃腸外灌注,靜滴或皮下給藥推薦用于無(wú)法吞咽或有吸收阿片類(lèi)藥物障礙的患者。
 
該指南強(qiáng)調(diào)預(yù)防的重要性。如果出現(xiàn)便秘或便秘持續(xù)存在可進(jìn)行相應(yīng)的處理。如果患者出現(xiàn)呼吸異?;蚣毙砸庾R(shí)障礙,考慮給予納洛酮。比如增加液體攝入,膳食纖維,如果條件允許,適當(dāng)參加鍛煉。如果患者出現(xiàn)惡心癥狀,在給予處方阿片類(lèi)藥物的同時(shí)給予止吐藥,如果出現(xiàn)惡心,惡心持續(xù)1周以上或更換幾種阿片藥物并采取措施后,惡心仍然存在可進(jìn)行相應(yīng)的處理。
 
在過(guò)度鎮(zhèn)靜治療中,同樣強(qiáng)調(diào)預(yù)防的重要性。根據(jù)患者的阿片類(lèi)用藥史和臨床狀態(tài),使用建議的起始劑量。如果阿片類(lèi)藥物必須加量,增加25%~50%,若發(fā)生鎮(zhèn)靜,病持續(xù)1周或更換阿片類(lèi)藥物治療方式以及采取措施后,鎮(zhèn)靜仍然存在可采取相應(yīng)的處理方式。
 
在處理特殊疼痛中,與炎癥有關(guān)的疼痛可以試用NSAIDs或糖皮質(zhì)激素。不伴有腫瘤急癥的骨痛一考慮NSAIDs或理療等。在神經(jīng)病理性疼痛中,如果阿片類(lèi)藥物無(wú)法充分緩解可試用抗抑郁藥,抗驚厥藥和局部藥物;合理劑量試用2~3周后結(jié)果不理想,考慮疼痛科轉(zhuǎn)診/疼痛專(zhuān)科醫(yī)師會(huì)診或求助于麻醉師/神經(jīng)外科醫(yī)師。預(yù)期對(duì)抗腫瘤治療可能有效的疼痛病變采取試用放療、激素或化療。
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