作為醫(yī)生，主要是與軀體癥狀打交道，從中發(fā)現(xiàn)疾病是醫(yī)生的本分，評價治療的效果也離不開對癥狀的觀察和評估。

　　然而醫(yī)生是不幸的，并不是所有癥狀都能找到背后的軀體疾病，不少癥狀或綜合征按現(xiàn)有醫(yī)學框架難以解釋。西方人取了個新名字，叫UPS（不是做快遞業(yè)的UPS，而是醫(yī)學難以解釋的癥狀--medicallyunexplainedphysicalsymptoms）。其實，精神科和內(nèi)外科的分界正是從這里開始的。

　　最早引起人們注意的，是癔病的軀體癥狀，醫(yī)學上難以解釋，與心因有很強的聯(lián)系，經(jīng)過暗示等心理工作甚至可以戲劇性地使之消失。因此，“心因性”一詞在醫(yī)學界開始流行。

　　隨著時間的流逝和醫(yī)學的進展，一些內(nèi)科和神經(jīng)科疾病逐漸被發(fā)現(xiàn)了病因，從神經(jīng)癥中分離了出去；而精神科的發(fā)展，最后沉淀下來的關于癔病的總結(jié)，也逐漸清晰起來。下面引用許又新教授最近發(fā)表的相關文章：

　　1）軀體癥狀與解剖生理學不符合，且明顯有矛盾，但卻與病人的觀念一致。例如，病人躺在床上雙下肢活動自如，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無任何陽性體征，但病人卻不能站立和行走。

　　2）可以用暗示引起和消除的癥狀，或者一位成人有很強的暗示性。

　　3）法國學者描述的漠不關心或泰然處之的態(tài)度（labelleindifference）。病人對表面上很嚴重的身體癥狀（如雙下肢完全癱瘓）滿不在乎，不主動求治，不主動提及，即使是病人力所能及的事也不主動配合醫(yī)生的治療，甚至拒絕嘗試（例如拒絕醫(yī)生、護士抱扶病人下地試著站立行走）。與此同時，病人對他的病人角色卻相當重視，要求周圍人對他在物質(zhì)生活和精神生活上給予特殊的關懷與照顧；否則，病人表現(xiàn)出不滿和抱怨。如果醫(yī)護人員或家屬對病人關心體貼，病人的情感反應是生動的和合作的。這就是說，除了對待軀體癥狀以外，病人沒有情感淡漠。

　　4）一種特殊的情緒障礙。情緒爆發(fā)或所謂短路反應，帶有明顯發(fā)泄的性質(zhì)。

　　5）分離癥狀。例如，發(fā)作性身份障礙、附體體驗、發(fā)作性意識改變狀態(tài)（alteredstateofconsciousness）、心因性遺忘癥（指對精神創(chuàng)傷性事件或經(jīng)歷的遺忘，如結(jié)婚已年余的妻子忘記自己結(jié)過婚，視丈夫為陌生人，但近一年多發(fā)生的與婚姻無關的事都能回憶）。

　　6）轉(zhuǎn)換癥狀。某一生活事件或生活處境引起了病人一定的情緒反應，通常是明顯的，看上去是強烈的，接著，出現(xiàn)某種軀體功能障礙（例如癱瘓、失明、失聰?shù)龋?，而軀體癥狀一出現(xiàn)，情緒反應便消失，并且病人往往不能回憶發(fā)生過的情緒，甚至連引起情緒反應的生活事件也不能回憶，這樣的軀體功能障礙便叫做轉(zhuǎn)換癥狀。

　　7）反應的原始性。在精神打擊下立即出現(xiàn)僵住不動，或假死，或機械地模仿別人的言語動作，或盲目的躁動，或非癲癇癥全身抽動等。

　　8）反應的目的性。行為具有滿足愿望的性質(zhì)或有明顯的目的，但顯然是異常的。例如，死了嬰兒的母親把枕頭當孩子抱在懷里，喂奶把尿，像對待活著的孩子一樣忙個不停。

　　9）引人注意和自我戲劇化。

　　從上面的引述不難看出，除了第一條中談到的與醫(yī)學原理不符合外，其他都是對患者行為和態(tài)度的描寫。有些是固有的人格成分。這個例子告訴我們，精神科醫(yī)生不是僅從軀體癥狀角度界定和診斷的，需要了解的內(nèi)容更多（順便值得一提的是，因為癔病的其他特點，經(jīng)許又新教授的建議，中國的精神疾病分類中，已經(jīng)將癔病從神經(jīng)癥里劃分出去）。

　　其他仍舊歸類為神經(jīng)癥的情況，主要是各種焦慮障礙，軀體癥狀以交感神經(jīng)興奮為主要表現(xiàn)。有醫(yī)學基礎的臨床醫(yī)生，掌握起來并不困難。軀體癥狀表現(xiàn)比一般的緊張更嚴重，與恐懼反應類似。神經(jīng)癥的特點是，擔心和恐懼指向的目標對一般人是不那么可怕的，或者經(jīng)過醫(yī)生規(guī)范的檢查和一般的安慰保證，不至于反復擔心害怕。

　　這里總結(jié)起來好像很輕松，而實際臨床工作中卻遠非如此。為什么呢？因為臨床大量存在的情況是，即便的確患有某種疾病，其臨床癥狀也可以“不典型”，或伴有很多“不典型”的癥狀。

　　這一方面是由于醫(yī)學知識是建立在簡化了的模型上的，而人的反應，既包括經(jīng)典的病理生理過程，也可以是啟動普遍的傷害應對機制（如交感興奮）的結(jié)果。再加上患者人格的病理塑形作用、所處文化的病理塑形作用。呈現(xiàn)到醫(yī)生面前時，與書本上的“標準病人”相比，變異就可以很大了。而這些特異性病理生理過程以外的表現(xiàn)，可以直接影響醫(yī)生的判斷。

　　英文文獻中曾經(jīng)做過這樣的試驗，讓同一中年女演員，按照同一套臺詞兩次扮演標準病人并錄像，第一次按職業(yè)女性嚴肅的風格表演，第二次讓演員換裝后按癔病人格風格表演。然后，將心內(nèi)科醫(yī)生隨機分組，第一組看第一次的錄像，第二組看第二次的錄像，看后決定下一步是否需要進行更特異的輔助檢查。結(jié)果是，雖然臺詞完全相同，以職業(yè)女性風格展現(xiàn)時，80%的醫(yī)生認為應當再進一步檢查；而以表演性風格展現(xiàn)時，只有10%的醫(yī)生認為有必要進一步檢查。

　　在現(xiàn)實中，同樣是冠心病心絞痛，在忽視身體感受的人，甚至可以有“寂靜心梗”；而有的患者，伴發(fā)的交感興奮，完全可以達到驚恐發(fā)作的程度；而如果碰巧是上面提到的癔病性格的患者，則完全可能是另一種表現(xiàn)，帶著明顯的癔病色彩。因此，僅憑精神現(xiàn)象判斷軀體癥狀的歸因，最終也難免要犯錯誤。在和有軀體癥狀的心理障礙患者打交道時，只能是“兩手抓，兩手都要硬”。兩者是不能相互替代的，在醫(yī)學分科日益細密的今天，特別需要各科醫(yī)生互相協(xié)調(diào)與合作。

　　認識神經(jīng)癥或心理疾病，軀體癥狀不符合醫(yī)學規(guī)律只是一個引子，真正的入門還要從心理現(xiàn)象入手。就好比認識、診斷內(nèi)科疾病，如果只看表情、了解情緒痛苦，不做體格檢查、不借助化驗和其他輔助檢查，那顯然是不行的。同理，精神病學幾百年發(fā)展和總結(jié)的思路和描述，如果都不去了解，只想從軀體癥狀的特點一個視角解決問題，恐怕也只能落得一頭霧水。

　　在精神病學領域內(nèi)部，也曾經(jīng)且正在試圖通過一種簡單化的辦法解決這個問題。比如現(xiàn)行的美國診斷標準乃至國際疾病分類系統(tǒng)，都增添了“軀體形式障礙”這么一個類別。即把不符合焦慮、抑郁等經(jīng)典類別的，反復就診而醫(yī)學難以解釋的癥狀，都歸到這一類（比如，傳統(tǒng)上說的“心因性疼痛”“心臟神經(jīng)癥”“胃腸神經(jīng)癥”）。然而將功能性主訴或難以解釋的癥狀都歸因于神經(jīng)癥，換個心理帽子，而對其實質(zhì)并沒有什么新的認識，這樣做的效果并不好，引起的爭論多于實用的幫助。

　　Pilowsky提出過異?；疾⌒袨榈母拍?，試圖從患病行為角度界定患者的就診過程和癥狀表現(xiàn)上的病理意義。但是，在現(xiàn)實中難免遭遇“不恰當?shù)脑\治行為”的挑戰(zhàn)（SusanE.Abbey2005）。的確，如果的確做到了書本上說的，恰當?shù)臋z查、處理和適合患者接受程度的有效的醫(yī)患溝通（WHO，1993），患者仍然堅持以難以解釋的軀體癥狀就診的比例無疑會大大下降，而這目前無論在發(fā)達國家還是發(fā)展中國家，都還是難以普遍做到的。

　　對于“心因性”一詞，精神病學領域現(xiàn)在已經(jīng)少用了。以疼痛為例，專業(yè)人員逐步發(fā)現(xiàn)，無論創(chuàng)傷的生物學基礎是否明確，疼痛都含有很強的心理成分。而從生物-心理-社會等多個視角更全面地看待和解決問題，是目前可行的、有幫助的途徑。

　　另外，在醫(yī)學發(fā)達的今天還有一個明顯的問題，就是有些用疾病難以解釋的癥狀，是多種藥物混合使用后的結(jié)果，老年多病的患者中這個問題尤其突出。某一科的醫(yī)生很難做到對其他科的用藥非常熟悉，因此將疾病難以解釋的癥狀歸因于心理影響前，還有一道功課要做，那就是梳理患者的用藥，必要時向相關專家請教。

　　醫(yī)學是一個遠沒有被窮盡的領域，一些“功能性”軀體癥狀，有的的確與某些精神病理特點有密切的聯(lián)系，可以看作心理疾病的軀體表現(xiàn)，有些則未必。而這正是需要我們努力探尋和拓展的地方。