一、失眠的定義及表現(xiàn)

　　失眠5大是患者對(duì)睡眠時(shí)間和/或質(zhì)量不滿足并影響日間社會(huì)功能的一種主觀體驗(yàn)：

　?、偃胨щy（入睡時(shí)間>30分鐘）

　　②睡眠維持障礙（整夜覺(jué)醒次數(shù)≥2次）

　?、墼缧?/p>

　?、芩哔|(zhì)量下降和總睡眠時(shí)間減少（<6小時(shí)）

　?、萃瑫r(shí)伴有日間功能障礙（核心要素）

　　二、失眠的臨床評(píng)估

　　1.病史采集

　　①系統(tǒng)回顧明確是否存在各種類型的軀體疾病

　?、谑欠翊嬖谛木痴系K、焦慮障礙、記憶障礙，以及其他精神障礙

　?、?a name='InnerLinkKeyWord' href='//m.xataih.com/yyzd/' target='_blank'>藥物或物質(zhì)應(yīng)用史

　　④過(guò)去2-4周內(nèi)總體睡眠狀況

　?、葸M(jìn)行睡眠質(zhì)量評(píng)估

　　⑥對(duì)日間功能進(jìn)行評(píng)估，排除其他損害日間功能的疾病

　?、邔?duì)日間思睡患者進(jìn)行評(píng)估，篩查睡眠呼吸紊亂及其他睡眠障礙

　　2.量表測(cè)評(píng)

　?、貳pworth思睡量表

　　②睡眠信念和態(tài)度問(wèn)卷

　?、凼邍?yán)重程度指數(shù)

　　④匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)

　?、轄顟B(tài)特質(zhì)焦慮問(wèn)卷

　?、轇eck抑郁量表

　?、呱钯|(zhì)量問(wèn)卷

　　⑧疲勞嚴(yán)重程度量表

　　3.客觀評(píng)估（主要用于睡眠障礙的評(píng)估和鑒別診斷）

　?、俣鄬?dǎo)睡眠圖：睡眠障礙

　?、诙啻嗡邼摲谠囼?yàn)：發(fā)作性睡病和日間睡眠過(guò)度等

　　③體動(dòng)記錄儀：作為多導(dǎo)睡眠圖的替代手段

　　三、失眠的診斷

　　1.存在以下癥狀之一：

　　①入睡困難

　?、谒呔S持障礙

　　③早醒

　?、芩哔|(zhì)量下降

　?、莩啃押鬅o(wú)恢復(fù)感

　　2.在有條件睡眠且環(huán)境適合睡眠的情況下仍出現(xiàn)上述癥狀。

　　3.≥1種與睡眠相關(guān)的日間功能損害：

　?、倨诨蛉聿贿m

　?、谧⒁饬?、注意維持能力或記憶力減退

　?、蹖W(xué)習(xí)、工作和或社交能力下降

　?、芮榫w波動(dòng)或易激惹

　?、萑臻g思睡

　?、夼d趣、精力減退

　?、吖ぷ骰蝰{駛過(guò)程中錯(cuò)誤傾向增加

　　⑧緊張、頭痛、頭暈，或與睡眠缺失有關(guān)的其他軀體癥狀

　?、釋?duì)睡眠過(guò)度關(guān)注

　　四、失眠的藥物治療

　　1、傳統(tǒng)苯二氮卓類受體激動(dòng)劑

　　——藥物不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)

　　不良反應(yīng)：日間困倦、頭昏、肌張力減退、跌倒、認(rèn)知功能減退等。

　　禁用于妊娠或泌乳期的婦女、肝腎功能損害者、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者以及重度通氣功能缺損者。

　　——常用鎮(zhèn)靜催眠藥物的用法用量和主要適應(yīng)證

　　2、褪黑素和褪黑素受體激動(dòng)劑

　　褪黑素：調(diào)節(jié)睡眠-覺(jué)醒周期，改善時(shí)差變化引起的癥狀、睡眠時(shí)相延遲綜合征和晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠障礙。但臨床應(yīng)用尚無(wú)一致性結(jié)論，不建議作為催眠藥物。

　　褪黑素受體激動(dòng)劑：如雷美爾通、特斯美爾通、阿戈美拉汀，可縮短睡眠潛伏期、增加總睡眠時(shí)間，治療以入睡困難為主訴的失眠以及晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠障礙，但不耐受前述催眠藥物患者以及已發(fā)生藥物依賴患者的替代治療。

　　3、抗抑郁藥物

　　——三環(huán)類抗抑郁藥物

　?、侔⒚滋媪植蛔鳛槭叩氖走x藥物：縮短睡眠潛伏期、減少睡眠中覺(jué)醒；減少慢波睡眠，不同程度減少REM睡眠；不良反應(yīng)多。

　?、谛┝康亩嗳剑?-6mg/d）：專一性抗組胺機(jī)制；臨床耐受性良好，無(wú)戒斷效應(yīng)的特點(diǎn)；改善成年和老年慢性失眠患者的睡眠狀況。

　?、圻x擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）：通過(guò)治療抑郁和焦慮障礙而改善失眠癥狀；部分SSRIs延長(zhǎng)睡眠潛伏期，增加睡眠中的覺(jué)醒，減少睡眠時(shí)間和睡眠效率，減少慢波睡眠，可能增加周期性肢體運(yùn)動(dòng)和NREM睡眠期的眼活動(dòng)；一般建議SSRIs在白天服用。

　　④5-羥色胺/去甲腎上腺素再攝取抑制劑：文拉法新、度洛西??；不良反應(yīng)同SSRIs。

　?、萜渌挂钟羲幬铮盒┝棵椎剑?le;15mg/d）；小劑量曲唑酮（25-100mg/d）；治療失眠和催眠藥物停藥后的失眠反彈。

　?、蘅挂钟羲幬锱cBZRAs聯(lián)合應(yīng)用：慢性失眠常與抑郁癥狀同時(shí)存在；有益于盡快改善失眠癥狀，提高患者依從性；唑吡坦和帕羅西汀聯(lián)合可快速緩解失眠癥狀，提高生活質(zhì)量，協(xié)同改善抑郁和焦慮癥狀。

　　五、藥物治療的具體建議

　　1、給藥方式

　?、貰ZRAs--夜間睡前給藥，每晚1次（藥物連續(xù)治療）；

　?、趎on-BZDs--藥物間歇治療慢性失眠，每周3-5次，由患者根據(jù)睡眠需求“按需”服用（II級(jí)推薦）；

　?、劭挂钟魟?-不采用間歇給藥或按需用藥方式；

　　④褪黑素受體激動(dòng)劑--睡前服用。

　　2、給藥療程

　?、俑鶕?jù)患者情況調(diào)整劑量和維持時(shí)間；

　?、谛∮?周的藥物干預(yù)可選擇連續(xù)治療；

　?、鄢^(guò)4周的藥物干預(yù)需重新評(píng)估；

　?、鼙匾獣r(shí)變更干預(yù)方案或根據(jù)睡眠改善狀況適時(shí)采用間歇治療（II級(jí)推薦）。

　　3、變更藥物指征

　?、偻扑]的治療劑量無(wú)效；

　?、诋a(chǎn)生耐受性；

　?、鄄涣挤磻?yīng)嚴(yán)重；

　　④與治療其他疾病的藥物有相互作用；

　?、菔褂贸^(guò)6個(gè)月；

　?、薷呶Ｈ巳海ㄓ谐砂a史的患者）。

　　4、終止治療的時(shí)機(jī)與原則

　　①當(dāng)患者感覺(jué)能夠自我控制睡眠時(shí)，如其他疾病或生活事件去除后。

　　②停藥原則：避免突然終止藥物治療，減少失眠反彈（II級(jí)推薦）；如在停藥過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重或持續(xù)的精神癥狀，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行重新評(píng)估（II級(jí)推薦）；逐步減少夜間用藥量和/或變更連續(xù)治療為間歇治療（III級(jí)推薦）。

　　5、藥物治療無(wú)效時(shí)的處理

　?、俨糠质呋颊邔?duì)藥物治療反應(yīng)有限，或僅能獲得一過(guò)性睡眠改善。

　?、谕瑫r(shí)罹患多種疾病，多種藥物同時(shí)應(yīng)用存在藥物交互反應(yīng)，干擾治療效果。

　　——推薦將認(rèn)知行為干預(yù)作為添加或替代的治療手段（I級(jí)推薦）

　　6、推薦的藥物治療策略

　?、僦委熢l(fā)或伴發(fā)疾?。?/p>

　?、诮⒔】档乃吡?xí)慣；

　?、郾O(jiān)測(cè)并評(píng)估患者的治療反應(yīng)，長(zhǎng)期、難治性失眠應(yīng)在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下用藥；

　?、苋缇邆錀l件，同時(shí)進(jìn)行認(rèn)知行為治療（I級(jí)推薦）；

　?、菰l(fā)性失眠首選短效BZRAs（II級(jí)推薦）；

　　⑥首選藥物無(wú)效或無(wú)法依從，更換為另一種短-中效BZRAs或褪黑素受體激動(dòng)劑（II級(jí)推薦）；

　?、咛砑泳哂墟?zhèn)靜作用的抗抑郁藥物，尤其適用于伴隨焦慮/抑郁癥狀者（II級(jí)推薦）；

　?、郆ZRAs/褪黑素受體激動(dòng)劑+抗抑郁劑（II級(jí)推薦）；

　　⑨老年患者：推薦應(yīng)用non-BZDs藥物或褪黑素受體激動(dòng)劑（II級(jí)推薦）；

　?、饪菇M胺、抗過(guò)敏藥物及其他輔助睡眠的非處方藥不宜用于治療慢性失眠；

　　?長(zhǎng)期應(yīng)用鎮(zhèn)靜催眠藥物的慢性失眠患者：不提倡藥物連續(xù)治療；建議采用間歇治療或按需治療的服藥方式；建議每4周評(píng)估一次（III級(jí)推薦）。

　　7、特殊類型失眠患者的藥物治療

　　——老年失眠患者的藥物治療

　　①首選非藥物治療，尤其強(qiáng)調(diào)接受CBT-I（I級(jí)推薦）；

　?、谒幬镏委煟和扑]非BZDs或褪黑素受體激動(dòng)劑（II級(jí)推薦）；

　?、郾匦枋褂肂ZDs時(shí)需謹(jǐn)慎，注意不良反應(yīng)及意外傷害；

　?、苤委焺┝繎?yīng)從最小有效劑量開(kāi)始；

　?、荻唐趹?yīng)用或采用間歇療法。

　　——妊娠期及哺乳期失眠患者的藥物治療

　　安全性暫時(shí)缺乏資料；哺乳期推薦非藥物干預(yù)手段（I級(jí)推薦）。

　　——（圍）絕經(jīng)期失眠患者的藥物治療

　?、偈紫辱b別和處理此年齡組中影響睡眠的常見(jiàn)疾病；

　　②依據(jù)癥狀和激素水平給予必要的激素替代治療。

　　——伴呼吸系統(tǒng)疾病失眠患者的藥物治療

　　①慢性阻塞性肺病、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征--慎用BZDs；

　?、诟咛妓嵫Y明顯的COPD急性加重期、限制性通氣功能障礙失代償期--禁用BZDs；

　?、圯p-中度COPD穩(wěn)定期--non-BZDs唑吡坦和佐匹克隆尚無(wú)呼吸功能不良反應(yīng)報(bào)道；

　?、芾夏晁吆粑鼤和?-單用唑吡坦等短效促眠藥物可獲益；

　?、菟吆粑系K合并失眠--褪黑素受體激動(dòng)劑雷美爾通。

　　——共病精神障礙失眠患者的藥物治療

　?、倬裾系K患者常存在失眠癥狀，應(yīng)由精神科醫(yī)師治療和控制原發(fā)病，同時(shí)治療失眠癥狀；

　?、谝钟粽系K合并失眠：CBT-I治療失眠同時(shí)應(yīng)用具有催眠作用的抗抑郁劑，抗抑郁劑（單藥或組合）+鎮(zhèn)靜催眠藥物（III級(jí)推薦）；

　?、劬穹至寻Y合并失眠：抗精神病藥物治療為主，必要時(shí)輔以鎮(zhèn)靜催眠藥物治療失眠；

　　④焦慮障礙合并失眠：以抗焦慮藥物為主，必要時(shí)睡前加用鎮(zhèn)靜催眠藥物。

　　8、失眠的心理行為治療

　?、俦举|(zhì)：改變患者的信念系統(tǒng)，發(fā)揮自我效能，改善失眠癥狀；

　?、趯?duì)成人原發(fā)和繼發(fā)性失眠效果良好；

　　③睡眠衛(wèi)生教育、刺激控制療法、睡眠限制療法、認(rèn)知治療、松弛治療。

　　9、失眠的綜合干預(yù)

　?、貱BT-I聯(lián)合應(yīng)用non-BZDs藥物治療可獲得更多優(yōu)勢(shì)；

　?、谕扑]的組合治療方式（II級(jí)推薦）；

　?、凼走xCBT-I和non-BZDAs或褪黑素受體激動(dòng)劑組合治療；

　?、苋绻唐诳刂瓢Y狀，則逐步減停non-BZDAs；

　?、莘駝t將non-BZDAs改為間斷用藥；

　　⑥治療全程保持CBT-I干預(yù)。