精神分裂癥患者常缺乏自知力或“意識不到自己患病”以及存在一系列的自我評價問題。臨床上，意識不到自己患病的患者往往不愿接受治療（包括藥物治療）；因此或使疾病進(jìn)一步惡化。患者在日常功能性和功能潛力、認(rèn)知、社會認(rèn)知、態(tài)度等方方面面都存在著自我評估的問題。（Table1）

　　無論行為表現(xiàn)在客觀上看是好的還是不好的，行為表現(xiàn)（performance）的自我評估能力在臨床上非常有用。對于行為表現(xiàn)較差的患者，可嘗試將治療改善與患者本身的愿望相結(jié)合。對于行為表現(xiàn)較好的患者可通過認(rèn)可其勝任力來增強(qiáng)其功能性。因此，即使是行為表現(xiàn)較差的患者群，也可通過準(zhǔn)確的自我評估獲益，或因為不準(zhǔn)確的自我評價而經(jīng)歷額外的挑戰(zhàn)。

　　本文討論了自我評價能力受損的患者特征，并為醫(yī)生提供了有關(guān)患者功能性的準(zhǔn)確參考信息。本研究表明：一位經(jīng)驗豐富的精神科醫(yī)師可以很好的準(zhǔn)確判斷精神分裂癥患者的潛在功能和認(rèn)知能力。

　　自我評價受損患者的模式

　　健康個體經(jīng)常高估自己的能力和對他人的魅力。打擊這種夸大估計的他人反饋可增加其自我評估的準(zhǔn)確性。中度抑郁的人通常能夠最準(zhǔn)確的判定他們的真實功能性；嚴(yán)重抑郁的人傾向于低估其勝任能力。因此，僅僅一個不準(zhǔn)確的自我評價并不是“不正常”。這種反應(yīng)的偏差在正常人中具有一致性并且可以預(yù)測。

　　嚴(yán)重精神疾病患者面臨著不同的挑戰(zhàn)。下面的病例報道與其他研究具有一定的相關(guān)性。

　　沒有抑郁癥狀和工作經(jīng)歷的精神分裂癥患者往往高估自己的功能潛力，然而有失敗職業(yè)嘗試的患者經(jīng)常低估自己的功能潛力。不準(zhǔn)確的自我評價可導(dǎo)致功能性降低——在JR的例子中是由于在技能與職業(yè)潛能中對數(shù)學(xué)能力的不現(xiàn)實評估；在LM的例子中是由于過度悲觀的自我評價。對于精神分裂患者來說，缺乏自我評價能力會導(dǎo)致雙向的負(fù)面影響：過高的評價或可使患者嘗試過于挑戰(zhàn)性的任務(wù)，過低的自我評價或可導(dǎo)致努力和能動性降低。

　　元認(rèn)知和內(nèi)省的準(zhǔn)確性

　　元認(rèn)知是指在認(rèn)知測試中，對行為表現(xiàn)的質(zhì)量和準(zhǔn)確性的自我評價。問題解決測驗就是一種元認(rèn)知測驗——例如威斯康辛卡片分類測驗（WCST），通過個體的行為表現(xiàn)反饋評估個體。錯誤發(fā)生時，需要拋棄當(dāng)前策略；當(dāng)應(yīng)答正確時，策略被保留。精神分裂癥患者在威斯康辛卡片分類測試中存在的困難不相稱，尤其是在通過測量策略變化反饋時行為表現(xiàn)與能力的自我評估中，這種不足尤為明顯。

　　對于精神分裂癥患者來說，問題是對日常功能性損傷感知程度與主觀疾病負(fù)擔(dān)存在相關(guān)性。

　　精神分裂癥患者自述的疾病負(fù)擔(dān)與其自述殘疾程度相一致，表明患者對該方面的自述不是隨機(jī)的。然而研究也一致發(fā)現(xiàn)，患者報告：

　　◎平均日常功能性損傷比臨床醫(yī)師觀察到的要少；

　　◎比嚴(yán)重程度低的患者的主觀疾病負(fù)擔(dān)少；

　　患者報告也與臨床醫(yī)師的觀察不一致。與有全職工作的精神分裂癥患者相比，從未工作過的精神分裂癥患者報告的職業(yè)潛能更大。有趣的是，有過工作經(jīng)驗（但當(dāng)前無工作）的患者報告的職業(yè)潛能水平最低。這些數(shù)據(jù)表明工作經(jīng)驗可能是一個影響因素：沒有工作經(jīng)驗的患者對自我評價沒有概念，然而長期失業(yè)的患者或?qū)β殬I(yè)帶來的挑戰(zhàn)有一定認(rèn)識。

　　我們研究發(fā)現(xiàn)，與家屬或者朋友相比，高接觸的臨床醫(yī)師（如：病例管理人員、精神科醫(yī)生、治療師）能更好地對患者的日常工作能力評級，該評級是通過多功能狀態(tài)量表生成的，這說明評定者比量表更重要。我們的結(jié)論是高接觸臨床醫(yī)生對患者的日常功能性評級更接近患者的真實能力，即使其不知道患者的實際行為表現(xiàn)得分。

　　認(rèn)知表現(xiàn)

　　當(dāng)自述的認(rèn)知能力與神經(jīng)心理學(xué)測試中行為表現(xiàn)的結(jié)果相關(guān)時，結(jié)果一致性較強(qiáng)。而精神分裂癥患者的自述與客觀表現(xiàn)不一致。有趣的是，當(dāng)臨床醫(yī)師被要求使用患者用的策略對患者的認(rèn)知損傷評級時，醫(yī)生的評級有更大的事實有效性。幾項研究表明，患者的自我認(rèn)知表現(xiàn)評級與其神經(jīng)心理測試表現(xiàn)不一致，即使患者剛接受過這組評估。與患者的自我評估相比，臨床醫(yī)師和其他高接觸調(diào)查員（不知道患者測試結(jié)果）的評估結(jié)果與患者的客觀表現(xiàn)相當(dāng)?shù)囊恢隆?/p>

　　臨床醫(yī)師對患者認(rèn)知表現(xiàn)的評估與客觀數(shù)據(jù)結(jié)果的趨同性令人贊嘆。相關(guān)系數(shù)至少r=0.5，反映了臨床醫(yī)生評估和患者客觀表現(xiàn)之間中到高度的相關(guān)關(guān)系。個人認(rèn)知測試方面，如工作記憶和加工速度，往往彼此不相關(guān)。這些數(shù)據(jù)表明，臨床醫(yī)生對認(rèn)知表現(xiàn)的評估，當(dāng)關(guān)注于認(rèn)知功能的正確性方面時，可作為廣泛的神經(jīng)心理學(xué)測試的一個非常有用的替代。

　　社會認(rèn)知表現(xiàn)：社會認(rèn)知判斷的內(nèi)省準(zhǔn)確性，可使用與日常功能和認(rèn)知表現(xiàn)相似的評估策略?；颊弑灰笸瓿梢粋€典型社會認(rèn)知任務(wù)（如通過面部刺激或檢測面部的眼區(qū)來判斷情緒）來判斷個體的精神狀態(tài)。通過對每個刺激的即刻反應(yīng)，參與者對該反應(yīng)正確性的信心進(jìn)行評分。

　　與對日常功能的內(nèi)省準(zhǔn)確性模式相一致，與健康個體相比，精神分裂癥患者在社會認(rèn)知任務(wù)中趨向于犯更多自信心過高的錯誤。也就是，患者意識到其在社會刺激判斷中犯錯的可能性較小。在識別自己的面孔情緒，和識別他人的面孔情緒時，心理歸因方面也發(fā)現(xiàn)相似模型。自信心過高的錯誤也更可能發(fā)生在較大困難的刺激時，如僅有輕微情感表達(dá)的面孔。這種困難似乎特異發(fā)生于即時評估的情況下。當(dāng)被要求判定他人行為的社交恰當(dāng)性時，精神分裂癥患者與正常人一樣能夠識別出社交錯誤。這些研究提示，至少在社會認(rèn)知方面，廣泛的判斷失誤并不會導(dǎo)致內(nèi)省準(zhǔn)確性損傷。

　　選擇可靠的信息來源

　　如果臨床醫(yī)生沒有足夠的時間或無法直接接觸患者來評估其認(rèn)知和功能性判斷，該怎么辦呢？若患者不配合調(diào)查，該去詢問誰？我們研究團(tuán)隊收集到的信息或可幫助臨床醫(yī)生確定誰對患者的認(rèn)知表現(xiàn)和日常功能的評級更趨近客觀事實。

　　通過對信息提供者報告的患者信息可靠性系統(tǒng)分析，我們比較了日常功能性勝任力報告與認(rèn)知表現(xiàn)客觀測評和執(zhí)行日常功能技巧的能力之間的相關(guān)性，最終發(fā)現(xiàn)：

　　※患者自報的日常功能性與6個基于表現(xiàn)的測評量表中的任何一個都無相關(guān)性；

　　※臨床醫(yī)生對日常功能的報告與6個量表中4個的客觀表現(xiàn)具有一致性；

　　※而來自朋友或親屬或其他信息提供者的評估嚴(yán)重缺乏有效性。

　　我們的結(jié)論是：一般信息提供者的評估結(jié)果（認(rèn)識患者且愿意提供評估的）是提供不了多少信息的。若患者的朋友或親屬提供的信息用處有限，該報告可導(dǎo)致有不良結(jié)局隱患的臨床決策。如：我們可能錯誤的讓日常起居能力受損的患者嘗試獨立生活，又或者潛力被低估的患者可能得不到完成功能目標(biāo)的機(jī)會。

　　我們發(fā)現(xiàn)評估者越近乎完成照料者的角色，我們獲得的信息就越準(zhǔn)確。在患者的功能性相關(guān)測評表現(xiàn)中，與患者有日常接觸的照料者能夠提供相當(dāng)多的有效性評估。有照料者的患者日常功能性損傷更嚴(yán)重，然而，這也表明該亞組患者比樣本總體也受損更嚴(yán)重。沒有照料者的患者，其他來源的信息提供者（包括來自高接觸醫(yī)生的仔細(xì)觀察）似乎也能滿足形成功能性有效評估。

　　內(nèi)省準(zhǔn)確性受損的直接功能影響

　　對自身疾病認(rèn)識程度的降低所致的臨床影響：包括藥物治療依從性降低，接著疾病復(fù)發(fā)，行為紊亂，導(dǎo)致需要急診治療或者緊急住院治療，還有（較少見）暴力和自傷相關(guān)的擾亂行為。此種復(fù)發(fā)可對大腦結(jié)構(gòu)和功能產(chǎn)生不利影響，疾病早期可帶來認(rèn)知功能下降。

　　近期研究量化了內(nèi)省準(zhǔn)確性受損對日常功能性的直接影響。214位精神分裂癥患者使用系統(tǒng)評定量表對其認(rèn)知能力進(jìn)行自評，并對自己的社會、職業(yè)、日?；顒臃矫娴墓δ苄赃M(jìn)行自我報告。研究人員使用基于表現(xiàn)的測評評估患者的認(rèn)知能力和日常功能性技巧。同時，臨床醫(yī)師用同樣的量表對患者同樣的能力進(jìn)行評估。然后研究人員依據(jù)患者自評與醫(yī)生評估之間的差異和患者在測評中的得分，對患者日常功能性進(jìn)行預(yù)測。

　　通過分析醫(yī)生評估和患者自評的得分差異，與認(rèn)知能力和功能性技巧的測評得分相比，內(nèi)省準(zhǔn)確性的損傷是一種可更有效預(yù)測社會、職業(yè)及日常活動功能缺陷的預(yù)測指標(biāo)。我們僅分析在3個真實世界功能域中，認(rèn)知的內(nèi)省準(zhǔn)確性缺陷對日常結(jié)局的預(yù)測作用，結(jié)果也是如此。3個功能域中，內(nèi)省準(zhǔn)確性損傷是對日常功能性的唯一最佳預(yù)測因子，而實際能力卻不那么重要。

　　可以預(yù)測內(nèi)省準(zhǔn)確性的患者特點

　　與內(nèi)省準(zhǔn)確性受損有關(guān)的患者特征易于識別和評估。患者自述抑郁與內(nèi)省準(zhǔn)確性間呈鐘形曲線關(guān)系。殘疾的精神分裂癥患者自報得分為0，表明對其不幸生活狀況的無意識；小至中等得分表明能夠準(zhǔn)確的自我評價；更高的得分（如其他例子中觀察到的）預(yù)示著過高的估計了其殘疾程度。

　　精神病性癥狀和陰性癥狀與內(nèi)省準(zhǔn)確性下降和高估總體功能勝任能力有關(guān)。無任何工作經(jīng)歷的患者無法理解得到與維護(hù)一份工作所帶來的挑戰(zhàn)。而有過工作，但無法回歸工作的患者，可能感受工作的難度更多。

　　管理內(nèi)省準(zhǔn)確性損傷的建議

　　醫(yī)生需確保評估信息的有效性。若患者自我評估能力受限，我們需要尋找其他數(shù)據(jù)信息。如果患者有精神癥狀，否認(rèn)抑郁，或者生活經(jīng)歷有限，因已知這些因素對自我評估的準(zhǔn)確性有不利影響，臨床醫(yī)生應(yīng)該對其自我報告的解讀進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。我們應(yīng)考慮信息提供者的水平和其與患者接觸的質(zhì)量，以及任何可能影響其報告準(zhǔn)確性的動機(jī)和偏倚。其他專業(yè)人員（如職業(yè)治療師）提供的有用信息可以作為治療方案的參考意見。

　　可考慮以提高內(nèi)省準(zhǔn)確性為目標(biāo)的治療措施，如結(jié)構(gòu)化訓(xùn)練和自我評估情景暴露；以及提高組織及技巧表現(xiàn)的干預(yù)措施。認(rèn)知矯正療法，雖然沒有被廣泛使用，但良好的持久性治療或可帶來功能的改善。