肥胖是代謝綜合征的一個(gè)核心特征，與長期患病率及死亡率密切相關(guān)。與一般群體相比，精神障礙患者肥胖的比例更高。

　　值得警醒的是，盡管全球范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)較前有所改善，但精神分裂癥患者的標(biāo)準(zhǔn)化死亡率，尤其是心血管死亡率仍在增加。另外，第二代抗精神病藥對代謝轉(zhuǎn)歸的長期消極影響也是人們需要關(guān)注的重要原因。

　　本項(xiàng)綜述旨在從一級預(yù)防及二級預(yù)防的角度出發(fā)，提出針對精神分裂癥患者肥胖的臨床可行的循證干預(yù)框架。

　　識別問題是解決問題的第一步，所有患者均應(yīng)常規(guī)接受代謝指標(biāo)檢測，對于那些體重增加顯著或使用特定抗精神病藥的患者而言，監(jiān)測宜更頻繁。盡管這是一種產(chǎn)出/投入比很高的干預(yù)措施，但有強(qiáng)力證據(jù)顯示，目前使用抗精神病藥的患者中，接受代謝監(jiān)測的患者比例很低，足以引起警惕。

　　生活干預(yù)

　　在一項(xiàng)系統(tǒng)meta分析中，Bonfioli等檢視了13項(xiàng)針對精神病患者非藥物體重干預(yù)的隨機(jī)對照研究。

　　這些干預(yù)措施包括認(rèn)知行為治療、心理教育、及基于營養(yǎng)和身體鍛煉的干預(yù)措施。4項(xiàng)研究中，干預(yù)方式為單獨(dú)實(shí)施，而另9項(xiàng)研究的受試者則同時(shí)接受了多種干預(yù)措施。干預(yù)為期至少18周，隨訪期3個(gè)月。受試者主要為門診患者，也包括病情穩(wěn)定的長期住院患者以及受外界支持的療養(yǎng)院患者。

　　總體而言，非藥物治療手段可導(dǎo)致體重指數(shù)（BMI）下降0.98-kg/m2，或初始體重下降3.12%，這一幅度遠(yuǎn)低于美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）/國立心胸血液研究所推薦的數(shù)值。究其原因，部分在于干預(yù)措施及隨訪時(shí)間偏短。有趣的是，研究組及對照組的脫落率并無差異，提示干預(yù)是可行的，能夠被患者很好地接受。

　　效果最好的干預(yù)措施是那些帶有預(yù)防性質(zhì)的方式（與減重性干預(yù)相對），以及包括飲食及身體鍛煉在內(nèi)的個(gè)體干預(yù)。

　　著眼于糖尿病

　　當(dāng)精神分裂癥患者共病糖尿病時(shí)，設(shè)計(jì)及執(zhí)行生活方式干預(yù)變得更為復(fù)雜。

　　Cimo等系統(tǒng)地回顧了針對精神分裂癥共病2型糖尿病患者的非藥物干預(yù)的文獻(xiàn)。盡管檢索范圍相當(dāng)廣泛，但他們最終僅找到了4項(xiàng)原創(chuàng)性研究，包括2項(xiàng)RCTs及兩項(xiàng)回顧性研究，這也強(qiáng)調(diào)了我們在定制精神疾病患者糖尿病管理標(biāo)準(zhǔn)化干預(yù)方面的巨大鴻溝。2項(xiàng)研究所納入的受試者為住院患者，年齡介于44-53歲之間。住院及門診患者的干預(yù)措施均基于糖尿病自我管理原則，強(qiáng)調(diào)了指令的簡單化、新概念及技能引入的漸進(jìn)性、協(xié)作化記憶輔助及持續(xù)的動機(jī)增強(qiáng)。在其中一項(xiàng)干預(yù)措施中，研究者為受試者提供了鍛煉設(shè)施。這4項(xiàng)研究中，干預(yù)持續(xù)時(shí)間顯著長于面向非糖尿病群體時(shí)，從6個(gè)月至1年不等?？傮w而言，住院及門診干預(yù)措施均對受試者的體重、BMI及血糖指標(biāo)產(chǎn)生了積極影響。

　　“實(shí)現(xiàn)”（ACHIEVE）體重下降

　　ACHIEVE研究是一項(xiàng)設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)拇笠?guī)模研究，共納入了291名罹患嚴(yán)重精神疾病的肥胖患者，這些受試者被隨機(jī)分配接受為期18個(gè)月的社區(qū)行為減重干預(yù)項(xiàng)目，或進(jìn)入對照組；受試者中有90%在研究期間正在服用抗精神病藥。研究干預(yù)手段包括個(gè)體及團(tuán)體形式的體重管理部分，以及團(tuán)體鍛煉部分?；颊呓逃M分則根據(jù)受試者的學(xué)習(xí)能力進(jìn)行定制，并為鼓勵(lì)患者參與設(shè)置了小的刺激措施。結(jié)果顯示，干預(yù)組患者的體重出現(xiàn)了漸進(jìn)性的顯著下降，18個(gè)月平均下降了3.2kg。另外，37.8%的受試者體重下降超過自身體重的5%，而對照組僅為22.7%。本項(xiàng)研究為針對超重/肥胖精神疾病患者的長期、強(qiáng)化、定制化的生活方式干預(yù)手段提供了強(qiáng)力證據(jù)。

　　在正確的方向上“大步”（STRIDE）向前

　　近期發(fā)表的STRIDE研究則可謂服用抗精神病藥個(gè)體體重下降及生活干預(yù)的又一里程碑。該隨機(jī)對照研究共納入了200名超重患者，其中91%正在服用第二代抗精神病藥。干預(yù)為期1年，前6個(gè)月由每周一次的獨(dú)立團(tuán)體聚會構(gòu)成，而后6個(gè)月的組會則聚焦于體重維持及動機(jī)增強(qiáng)。

　　STRIDE干預(yù)建立在PREMIER生活方式干預(yù)、DASH食譜及心血管疾病高危個(gè)體肥胖治療指南的基礎(chǔ)之上。STRIDE干預(yù)模式的組分如下：

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　　研究12個(gè)月時(shí)，干預(yù)組受試者的體重下降較對照組多2.6kg，空腹血糖由106.3mg/dl下降至100.4mg/dl。另外，僅有6.7%的干預(yù)組受試者在那一年中因軀體問題而住院，而這一數(shù)字在對照組中則高達(dá)18.8%。

　　STRIDE研究不僅是首項(xiàng)成功顯示血糖水平及住院次數(shù)下降的隨機(jī)對照研究，另外，該研究中的治療手段可以在大部分門診環(huán)境下實(shí)施。運(yùn)行STRIDE團(tuán)體所需材料及指導(dǎo)可在線免費(fèi)獲得（www.kpchr.org/stridepublic）。

　　藥物干預(yù)

　　更換抗精神病藥

　　長期以來，體重增加被視為抗精神病藥“先天性”的副作用，其機(jī)制涉及5-HT2c拮抗、H1拮抗、外周M3毒蕈堿性受體拮抗、高催乳素血癥及瘦素脫敏。

　　抗精神病藥導(dǎo)致體重增加的效應(yīng)彼此間差異很大。與體重增加關(guān)系最為密切的抗精神病藥為氯氮平和奧氮平，而氯丙嗪、伊潘立酮、喹硫平則落入第二梯隊(duì)。體重增加效應(yīng)最輕的抗精神病藥包括齊拉西酮、氟哌啶醇、利培酮、阿立哌唑、阿塞那平及魯拉西酮。

　　若臨床狀況允許，換用另一種體重增加效應(yīng)更輕的抗精神病藥可能是一種有效的策略。

　　聯(lián)用其他藥物

　　在一項(xiàng)最新的、范圍最廣的系統(tǒng)性meta分析中，Mizuno等探討了針對抗精神病藥所致體重增加的藥物干預(yù)手段。本項(xiàng)分析共納入了1950至2013年11月之間的40項(xiàng)隨機(jī)對照研究。以下為本項(xiàng)meta分析的結(jié)論：

　　以體重變化為主要轉(zhuǎn)歸，研究者共匯總了19種干預(yù)手段的數(shù)據(jù)，包括金剛烷胺、阿立哌唑、阿托莫西汀、D-芬氟拉明（非選擇性5-HT激動劑）、右旋苯丙胺、法莫替丁、氟西汀、鼻腔給藥的胰島素、二甲雙胍、尼沙替?。℉2受體競爭性抑制劑）、奧利司他（可逆性胃及胰脂肪酶抑制劑）、鹽酸苯丙醇胺（α1激動劑）、瑞波西?。ㄟx擇性NE再攝取抑制劑）、瑞波西汀-倍他司丁（H1受體激動劑，H3受體拮抗劑）合劑、羅格列酮、西布曲明（NE及5-HT再攝取抑制劑）、二甲雙胍-西布曲明合劑、托吡酯及唑尼沙胺（確切機(jī)制不明）。

　　需要指出的是，其中一些藥物已經(jīng)不再出現(xiàn)于美國的市場中，包括D-芬氟拉明（出現(xiàn)心瓣膜疾病報(bào)告，1997年撤市）及西布曲明（與非致死性心肌梗死及非致死性卒中相關(guān)，2010年撤市）。盡管使用廣泛，金剛烷胺至少在理論上可惡化精神病，而在不遵循低脂飲食的情況下使用奧利司他可能導(dǎo)致脂肪瀉及口服藥物吸收不良。

　　二甲雙胍是其中得到最廣泛研究的藥物，可使體重平均下降3.17kg，其劑量范圍為500-2,550mg/d。盡管存在腹瀉、惡心及腹脹等副作用，該藥的總體耐受性良好。該藥不應(yīng)被處方給肌酐清除功能受損的患者。

　　研究顯示，對于同時(shí)使用二甲雙胍及改變生活方式的患者而言，其體重下降及總體代謝指標(biāo)均優(yōu)于安慰劑+改變生活方式，或單用安慰劑。

　　Meta分析中，托吡酯、西布曲明、阿立哌唑及瑞波西汀同樣與安慰劑拉開了差距。其中，阿立哌唑?qū)w重增加具有輕度但具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的效果；然而，人們也應(yīng)在充分考慮抗精神病藥聯(lián)合應(yīng)用利弊的基礎(chǔ)之上解讀上述結(jié)果。

　　當(dāng)分析空腹血糖、HbA1c、空腹胰島素、胰島素抵抗、膽固醇及甘油三酯等次要轉(zhuǎn)歸時(shí)，二甲雙胍和羅格列酮可改善胰島素抵抗，而阿立哌唑、二甲雙胍及西布曲明則可降低血脂水平。

　　初發(fā)精神病患者似乎可以從所有有效干預(yù)措施中獲取最大程度的收益，這也強(qiáng)調(diào)了二甲雙胍在抗精神病藥相關(guān)體重增加一級預(yù)防（二甲雙胍與抗精神病藥同時(shí)起始）及二級預(yù)防中的角色。

　　總結(jié)

　　臨床醫(yī)師應(yīng)充分認(rèn)識到精神分裂癥患者體重增加對患病率及死亡率的長期效應(yīng)。所有患者均應(yīng)接受代謝指標(biāo)監(jiān)測。

　　支持早期、長期、定制化、多要素生活方式干預(yù)的證據(jù)正在持續(xù)增加。上述干預(yù)措施需得到廣泛傳播，并與干預(yù)手段的其他模塊集成。

　　當(dāng)單純進(jìn)行生活方式干預(yù)療效不足，且更換抗精神病藥不可行時(shí)，聯(lián)用二甲雙胍是第一選擇。二甲雙胍聯(lián)合生活方式干預(yù)是可行且有效的。