醫(yī)護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后應(yīng)立即查看評(píng)估患者的意識(shí)狀態(tài)、生命體征、瞳孔大小、誘發(fā)因素等。同時(shí)詢問家屬或目擊者相關(guān)情況，包括發(fā)作起始時(shí)間、持續(xù)時(shí)間(是否超過5min)、發(fā)作時(shí)意識(shí)狀態(tài)和表現(xiàn)形式(間斷還是持續(xù)性)、有沒有發(fā)作病史等，以利鑒別發(fā)作類型和真假發(fā)作，作出初步判斷。

 

　　確保呼吸道通暢

 

　　迅速將患者就地平臥，解開領(lǐng)扣和褲帶，頭偏向一側(cè)，以利于唾液和分泌物由口角流出。盡快將開口器或壓舌板置于患者上、下磨牙間，防止舌咬傷，并便于吸除痰液和嘔吐物。昏迷患者可用舌鉗將舌拉出，防止舌根后墜阻塞呼吸道。

 

　　對(duì)癥支持治療

 

　　對(duì)能夠建立靜脈通道的患者盡快建立有效通道。在選擇靜脈時(shí)，應(yīng)盡可能選擇上臂粗直較大靜脈，使用靜脈留置針進(jìn)行穿刺，避免因躁動(dòng)造成針頭刺破血管引起藥物滲漏。

 

　　病情觀察

 

　　轉(zhuǎn)運(yùn)途中，嚴(yán)密觀察病情變化，隨時(shí)吸取患者呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。保證各種管道通暢，防止管道扭曲、受壓、移位、脫出。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人生命體征及意識(shí)狀態(tài)，尤其注意觀察呼吸頻率、節(jié)律、深度。昏迷病人要隨時(shí)觀察瞳孔變化。抽搐肢體應(yīng)適當(dāng)扶持或固定大關(guān)節(jié)，防止骨折，但不可強(qiáng)行按壓限制發(fā)作。

 

　　做好院前與院內(nèi)銜接工作

 

　　根據(jù)病情及時(shí)與接診醫(yī)院急診科或重癥醫(yī)學(xué)科聯(lián)系，以便做好接診準(zhǔn)備，以確保急救綠色通道通暢。

 

　　急診室一般處理

 

　　常規(guī)應(yīng)用脫水降顱壓藥物，如20%甘露醇或地塞米松10～20mg靜滴。維持患者水、電解質(zhì)、酸堿平衡。另外，持續(xù)低流量吸氧改善缺氧狀況，若持續(xù)發(fā)紺、血氧飽和度＜90%，呼吸頻率＞35次/min，應(yīng)行氣管插管或氣囊輔助呼吸。

 

　　控制癲癇持續(xù)狀態(tài)藥物及用藥途徑

 

　　對(duì)于控制SE一般首選苯二氮類藥物(BDZs)，其中安定(DZP)、勞拉西泮(LZP)、咪達(dá)唑侖(MDZ)是院外癲癇急救主要藥物，三者在脂溶性、組織分布及清除率方面各不相同。其中DZP、MDZ脂溶性是LZP的4～5倍，能夠快速分配到肌肉和脂肪組織。

 

　　靜脈注射(IV)BDZs(尤其IV-DZP)，1～3min起效，作用時(shí)間15～30min，是傳統(tǒng)控制癲癇急癥的首選。因此，若能盡快建立靜脈通道，則首選IV;若不能，則選擇直腸途徑(PR);如果IV/PR用藥后癲癇發(fā)作持續(xù)，則10min后加用第2次劑量，但必須通過IV。

 

　　據(jù)歐洲專家一致通過建議:對(duì)于任何形式的兒童SE起初治療首選IV-DZP。據(jù)美洲癲癇基礎(chǔ)工作組建議:IV-DZP(0.2mg/kg)作為終止癲癇發(fā)作一線藥物。劉國(guó)陽(yáng)等對(duì)20例院前SE患者首選IV-DZP，其中18例完全緩解，表明IV-DZP控制癲癇發(fā)作是有效的。但是，DZP在應(yīng)用時(shí)需注意:

 

　?、買V-DZP不可過快;

 

　?、贒ZP是快速型鎮(zhèn)靜藥物，其血藥濃度下降很快，故必須重復(fù)應(yīng)用;

 

　?、跠ZP清除半衰期較長(zhǎng)，多次用藥易發(fā)生累積效應(yīng)，導(dǎo)致呼吸抑制及過度嗜睡。

 

　　先前研究證實(shí)LZP控制SE效果等同于甚至優(yōu)于DZP。一項(xiàng)比較LZP和DZP終止SE效果的隨機(jī)雙盲對(duì)照實(shí)驗(yàn)及一項(xiàng)比較IV-LZP和IV-DZP+PTH治療院前兒童CSE效果的ＲCT均證實(shí)其差異無統(tǒng)計(jì)意義。由此，可以推測(cè)兩者至少是等效的。另外，LZP呼吸抑制發(fā)生率較低且作用時(shí)間持久，因此，從經(jīng)濟(jì)效益方面建議優(yōu)先選擇IV-LZP。然而，LZP若不冷藏，則半衰期較短，且只有通過靜脈給藥才有效，使其院外應(yīng)用受到限制。

 

　　靜脈注射咪達(dá)唑侖

 

　　MDZ首次應(yīng)用是在1986年，作為鎮(zhèn)靜劑、肌肉松弛藥，其半衰期為1～4h。一項(xiàng)在日本進(jìn)行的回顧性多中心研究證實(shí)MDZ可有效控制SE。先前研究也證實(shí)連續(xù)IV-MDZ(0.1mg/kg)3次或5次治療兒童耐藥性驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)(convulsivestatusepilepticus，CSE)，控制率分別達(dá)89%、91%;單次IV-MDZ后持續(xù)輸注控制率達(dá)67.7%～100%，從開始就持續(xù)輸注控制率達(dá)86%～100%。

 

　　黏膜途徑用藥選擇

 

　　BDZs多數(shù)被證實(shí)可經(jīng)直腸給藥(PR)，其中DZP起效最快，因其脂溶性高，可經(jīng)直腸上、下靜脈叢快速吸收入血，5～15min即可達(dá)到有效血藥濃度，達(dá)峰濃度需10～20min。發(fā)作起始≤15min給藥，近80%發(fā)作可被控制，＞15min，近60%可被控制。因此，對(duì)于長(zhǎng)期使用AEDs患者，當(dāng)發(fā)作次數(shù)增多、需要間歇性使用DZP時(shí)，可選擇PRDZP，這也是美國(guó)FDA唯一批準(zhǔn)使用的藥物。

 

　　PR-DZP控制院前SE效果明顯，操作簡(jiǎn)單。但其院外應(yīng)用受到一定限制:直腸用藥需脫去衣物，擺放恰當(dāng)姿勢(shì)，對(duì)輪椅患者實(shí)施困難;社會(huì)可接受度較低，兒童和青少年的自尊心也會(huì)受到傷害;直腸給藥劑量常常不足，便秘和排便會(huì)干擾其吸收，導(dǎo)致血漿藥物峰值降低及延遲。

 

　　MDZ分子含有咪唑環(huán)，當(dāng)pH＜4時(shí)，咪唑環(huán)開放，呈水溶性，而在生理pH時(shí)，咪唑環(huán)閉合，呈脂溶性，能夠快速滲透血腦屏障，發(fā)揮抗痙攣?zhàn)饔?。MDZ主要在肝內(nèi)發(fā)生生物轉(zhuǎn)化，通過肝微粒體氧化機(jī)制發(fā)生羥基化。MDZ經(jīng)口腔頰部(B)或鼻腔給藥(IN)均使其繞過肝門脈系統(tǒng)，快速進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)。

 

　　MDZ經(jīng)黏膜途徑給藥，20min內(nèi)可達(dá)87%。研究證實(shí)B-MDZ和PＲ-DZP在10min內(nèi)控制發(fā)作分別達(dá)74.4%、83.3%，且2h內(nèi)沒有復(fù)發(fā)，從起始治療到發(fā)作停止時(shí)間均值分別為2.8min、5.0min(P=0.012)?？梢夿-MDZ起效較快，效果較好。Meta分析結(jié)果(ＲＲ=1.54)與英國(guó)的一個(gè)多中心ＲCT結(jié)果都證實(shí)如此。另外，比較兩者控制兒童CSE的ＲCT研究證實(shí)DZP控制痙攣發(fā)作平均時(shí)間較短，MDZ起始用藥花費(fèi)時(shí)間較短，這可能由于建立靜脈通道所需較長(zhǎng)時(shí)間所致。也有研究證實(shí)兩者是等效。但基于可接受度及可操作性，推薦選擇B-MDZ。

 

　　Khan等對(duì)SE兒童看護(hù)者進(jìn)行面談，發(fā)現(xiàn)91%的看護(hù)者認(rèn)為B-MDZ有效。Klimach等和Scott等分別通過發(fā)放問卷和電話隨訪形式進(jìn)行了相似研究證實(shí)大多數(shù)看護(hù)者優(yōu)先選擇B-MDZ。因此，在IV途徑建立困難時(shí)，B-MDZ可作為替代選擇。

 

　　鼻腔黏膜給藥(IN)途徑應(yīng)用咪達(dá)唑侖

 

　　藥物通過鼻腔豐富的血管和大量微絨毛吸收，避免了肝臟首過清除效應(yīng)，起效快速、作用時(shí)間短暫及非侵入性，因此成為最佳選擇。

 

　　RCT研究報(bào)道IN-MDZ(0.2mg/kg)和IV-DZP(0.3mg/kg)在急診室內(nèi)控制兒童癲癇急癥療效相當(dāng)。也有報(bào)道，46個(gè)癲癇兒童隨機(jī)接受INMDZ和PR-DZP，結(jié)果從起始用藥到發(fā)作控制平均需時(shí)分別為116.7s、178.6s;IN-MDZSaO2沒有變化，而PＲ-DZPSaO2下降;用藥后出現(xiàn)不良反應(yīng)率分別0%、10.4%;PR-DZP患者呼吸頻率下降，而IN-MDZ患者呼吸頻率卻上升，可能的解釋就是MDZ局部刺激作用所致。deHaan等證實(shí)INMDZ(10mg)和PＲ-DZP(10mg)控制成人難治性癲癇效果相當(dāng)，其前者29%出現(xiàn)局部刺激，可能與MDZ處方藥品的低pH(＜3.5)及達(dá)到治療濃度所需的高容積(＞0.15mL)有關(guān)。

 

　　通過IN給健康志愿者隨機(jī)應(yīng)用DZP和MDZ，結(jié)果其清除半衰期分別是22.4h、3.0h。另外，給健康成人隨機(jī)選擇IN(50mg/mL)或IV(2.5mg)MDZ，結(jié)果在44min達(dá)Cmax分別為78ng/mL、51ng/mL，清除半衰期分別為1.9h、2.3h，且INMDZ生物利用度為82%。從這些數(shù)據(jù)可知，INMDZ控制癲癇急癥起效快速、作用時(shí)間短暫，且不易發(fā)生劑量累積。因此，可作為院前SE治療的一個(gè)選擇。但是，對(duì)于呼吸道感染患者，因其鼻腔阻塞、大量分泌物，導(dǎo)致藥物不能充分吸收，使其應(yīng)用受到限制。

 

　　近來相關(guān)研究表明，當(dāng)患者處于SE不能被DZP控制時(shí)，應(yīng)用MDZ效果顯著。Silbergleit等用ＲAMPAＲT方法研究證實(shí)IM-MDZ(10mg)和IVLZP(4mg)成功終止院前SE一致性超過90%。接著在2012年公布了對(duì)其中符合標(biāo)準(zhǔn)的893例院前SE患者治療效果，按絕對(duì)統(tǒng)計(jì)差異10%計(jì)算，控制率分別達(dá)73.4%和63.4%，若按絕對(duì)統(tǒng)計(jì)差異7.7%計(jì)算，則控制率分別為83.9%、76.2%;需氣管插管分別為14.1%、14.4%;癲癇復(fù)發(fā)分別為11.4%、10.6%。隨后他在2015年進(jìn)一步研究證實(shí)IM-MDZ可有效控制院外小于18歲SE兒童?？傊琑AMPART研究表明，無論對(duì)于成人還是兒童IM-MDZ均可有效控制院外SE。

 

　　Momen等比較IM-MDZ(0.3mg/kg)和PＲDZP(0.5mg/kg)控制兒童SE效果相當(dāng)，但癇性發(fā)作在IM組66s內(nèi)停止，在PR組130s內(nèi)停止，由此可見，IM-MDZ較PR-DZP起效快。Gilbert等發(fā)表了一篇治療RCSE五種藥物(安定、異氟烷、MDZ、戊巴比妥和硫噴妥鈉)的meta分析，結(jié)果顯示MDZ死亡率相對(duì)于其他藥為0%。另外，IM或IV-MDZ生物利用度較高，分別為87%、55%，并且短時(shí)間達(dá)到血漿濃度峰值。而且，MDZ不冷藏時(shí)穩(wěn)定性較好，肌注時(shí)很少產(chǎn)生疼痛。因此推斷，IM-MDZ可能成為控制院前SE更加切實(shí)有效的選擇。

 

　　總結(jié)

 

　　SE是一種具有高發(fā)病率、高死亡率及高致殘率的“三高”急癥。對(duì)于院前SE的處理，無論EMS還是EDs都沒有統(tǒng)一指南規(guī)程?；谀壳暗姆治隹芍?MDZ、DZP較LZP在院前應(yīng)用更加有利，因其半衰期較長(zhǎng);當(dāng)其他途徑與IV用藥效果相當(dāng)時(shí)，沒必要建立靜脈通道，因其可能延遲起始用藥時(shí)間;當(dāng)選擇除靜脈以外的其他途徑時(shí)，PR途徑可作為最后選擇，因其需時(shí)較長(zhǎng)，且不良反應(yīng)多見。再者就是院前SE治療延遲，原因可能是大眾對(duì)其認(rèn)知不夠或者急診醫(yī)療服務(wù)體系滯后，因此，應(yīng)進(jìn)一步完善公眾對(duì)癲癇患者態(tài)度測(cè)評(píng)量表信度及效度分析，對(duì)大眾普及癲癇知識(shí)，完善急救服務(wù)系統(tǒng)。最終消滅癲癇發(fā)作的空白時(shí)間窗，使患者得到及時(shí)有效的救治。