Balo同心圓硬化常被看作是多發(fā)性硬化的一種罕見(jiàn)變異型。該病的患者表現(xiàn)為急性或亞急性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的惡化，MRI顯示腦白質(zhì)內(nèi)一個(gè)或多個(gè)同心圓性多層環(huán)狀病灶。

　　歷史觀點(diǎn)認(rèn)為，所有Balo同心圓硬化都是致命性的。然而，核磁共振的應(yīng)用使得對(duì)放射學(xué)表現(xiàn)為Balo病變的患者不同的自然病史以及其與多發(fā)性硬化和其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病之間的相關(guān)性有了更好的認(rèn)識(shí)。

　　重大的進(jìn)展增加了對(duì)與Balo病變的形成相關(guān)的免疫病理發(fā)生機(jī)制的理解。然而，如何治療急性損傷以及何時(shí)或是否開(kāi)始治療的認(rèn)識(shí)尚不充分，盡管對(duì)于那些也符合多發(fā)性硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)的Balo病變患者，我們的意見(jiàn)是采用多發(fā)性硬化疾病修飾治療似乎也是合理的。

　　Marburg在1906年首次描述了Balo同心圓硬化，但該疾病變得更廣為人知是在1928年，匈牙利神經(jīng)病理學(xué)家JosefBaló發(fā)表了一例學(xué)生患者伴有右側(cè)輕偏癱之后出現(xiàn)視神經(jīng)炎的報(bào)告，尸檢顯示為脫髓鞘病變，被稱為同心性軸周性腦炎。

　　傳統(tǒng)上認(rèn)為，Balo同心圓硬化是多發(fā)性硬化非典型表現(xiàn)型之一，與Marburg病，塊狀脫髓鞘，Schilder病和急性出血熱白質(zhì)腦炎等一起作為一組疾病，盡管這只是當(dāng)時(shí)的情況，并且這些分類的實(shí)用性——除了塊狀脫髓鞘之外——是有爭(zhēng)議的。

　　曾經(jīng)Balo同心圓硬化是一種尸檢診斷，然而，核磁共振成像技術(shù)的出現(xiàn)促使對(duì)疾病的更好理解，許多Balo同心圓硬化的患者可在一次發(fā)病之后完全或幾乎完全恢復(fù)。

　　Balo同心圓硬化典型表現(xiàn)為腦白質(zhì)內(nèi)分散的同心性層狀病灶，并通常被描述為一個(gè)洋蔥皮樣或輪狀外觀。這種獨(dú)特的表現(xiàn)有助于區(qū)分傳統(tǒng)的多發(fā)性硬化的脫髓鞘病變，以及與塊狀脫髓鞘病變相鑒別，后者通常大于2cm，伴有環(huán)狀強(qiáng)化或開(kāi)環(huán)強(qiáng)化，但沒(méi)有層狀結(jié)構(gòu)。

　　許多研究的結(jié)果提供了對(duì)Balo同心圓硬化放射學(xué)和病理學(xué)特征的理解；然而，對(duì)于當(dāng)Balo病變發(fā)生后其如何進(jìn)展以及應(yīng)該啟動(dòng)什么樣的治療相關(guān)的信息是缺乏的。近期TheLancetNeurology發(fā)表文章描述這種疾病的臨床特征，討論其免疫發(fā)病機(jī)理和治療方面的不確定性。

　　流行病學(xué)和臨床特征

　　Balo同心圓硬化是一種罕見(jiàn)的疾病，很難精確估計(jì)患病率。Balo同心圓硬化患者平均發(fā)病年齡為34歲(范圍3–62歲)。

　　雖然該病發(fā)病沒(méi)有季節(jié)性的偏好或與傳染性疾病有明確的相關(guān)性，但觀察性研究數(shù)據(jù)表明，自上世紀(jì)九十年代以后，菲律賓的Balo同心圓硬化的患者數(shù)量急劇下降，多發(fā)性硬化發(fā)病率保持穩(wěn)定。

　　一些研究人員推測(cè)這個(gè)數(shù)字的下降可能是由于菲律賓的快速“西方化”而致，在此期間考慮環(huán)境因素可能是較為重要的。

　　盡管患者可以表現(xiàn)為多發(fā)性硬化的一些經(jīng)典的局灶性癥狀，如局灶性力弱、共濟(jì)失調(diào)、感覺(jué)障礙、或復(fù)視，但Balo病灶最常見(jiàn)的癥狀與其他任何顱內(nèi)顱內(nèi)病變的癥狀類似，包括頭痛、認(rèn)知損害、行為改變、少言、尿失禁、癲癇、失語(yǔ)、輕偏癱等。

　　在一項(xiàng)17例菲律賓患者的系列病例報(bào)道研究中顯示，大約一半的患者有前驅(qū)期的癥狀，包括輕度發(fā)熱、全身不適、頭痛等。有時(shí)候，患者可能出現(xiàn)更為急性的神經(jīng)系統(tǒng)障礙，類似于卒中的表現(xiàn)，在極少數(shù)情況下可能是無(wú)癥狀性的。

　　Balo病變可被誤診為腦部腫瘤，如多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤或原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤，一些患者進(jìn)行腦活檢可排除腫瘤病變。其他鑒別診斷包括梗塞、腦膿腫、塊狀脫髓鞘。

　　塊狀脫髓鞘有時(shí)是很難與Balo同心圓硬化相鑒別，因?yàn)楹笳咭部砂l(fā)展形成塊狀病變簇狀的外觀，雖然塊狀病變沒(méi)有簇狀典型的Balo病變同心圓樣改變。這種病變之間的相似性某種程度上模糊了兩種疾病之間的區(qū)別，表明這些疾病是非典型脫髓鞘譜系疾病中的一種。

　　歷史的觀點(diǎn)認(rèn)為，Balo同心圓硬化認(rèn)為是一種在發(fā)病后數(shù)周或數(shù)個(gè)月內(nèi)逐漸進(jìn)展導(dǎo)致嚴(yán)重殘疾或死亡的疾病，診斷是基于尸檢組織病理學(xué)的報(bào)告。

　　然而，由于MRI的出現(xiàn)，Balo病變的自然疾病史可以得到更充分的認(rèn)識(shí)。盡管Balo病變可能是致命的，但逐漸增加的認(rèn)識(shí)表明，許多出現(xiàn)Balo病變癥狀的患者可以大部分或完全恢復(fù)。

　　盡管這可能是因?yàn)閷?duì)這些病變所致的真正臨床預(yù)后的完全認(rèn)識(shí)，但也可能，至少部分上，是由于早期的識(shí)別和治療。

　　第三個(gè)可能考慮的原因是，來(lái)自不同的疾病過(guò)程的患者預(yù)后情況較廣泛，真正的Balo同心圓硬化是一種暴發(fā)性致命性疾病，Marburg樣以及Balo樣病變預(yù)后較好，如傳統(tǒng)的塊狀脫髓鞘或多發(fā)性硬化，有時(shí)只是作為其他脫髓鞘過(guò)程的一部分出現(xiàn)。

　　Balo病變的發(fā)生極少與其他疾病相關(guān)。具體地說(shuō)，在抗水通道蛋白4抗體血清反應(yīng)陽(yáng)性和陰性的視神經(jīng)脊髓炎以及視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病中可以看到一些Balo病變的病例報(bào)道。

　　此外，Balo樣的病變也可見(jiàn)于一例進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病患者及一例伴皮質(zhì)下梗死和腦白質(zhì)病的常染色體顯性遺傳腦動(dòng)脈?。–ADASIL）患者中。

　　多個(gè)Balo樣病變也見(jiàn)于一例有靜脈注射毒品史和丙型肝炎的患者中，該患者既往采用過(guò)干擾素α治療；腦脊液（CSF）人類皰疹病毒PCR檢測(cè)陽(yáng)性。CSF中這種病毒在與兒科Balo同心圓硬化相關(guān)，并增加了可能的病毒性因素在這些病變發(fā)生中的可能性。

　　影像學(xué)表現(xiàn)

　　MRI技術(shù)的進(jìn)展使得Balo同心圓硬化能夠在患者活著的時(shí)候就進(jìn)行診斷。T1加權(quán)成像顯示Balo病變典型表現(xiàn)為交替等信號(hào)和低信號(hào)的同心圓樣病灶；T2加權(quán)序列顯示在所謂的T2高信號(hào)的風(fēng)暴中心周圍環(huán)繞著高信號(hào)的片層樣結(jié)構(gòu)；盡管也可見(jiàn)其他復(fù)雜的結(jié)構(gòu)描述，包括馬賽克式，蓮花座狀，或康乃馨狀，甚至雙杠狀(見(jiàn)圖1)。

　　DWI序列可見(jiàn)高信號(hào)，通常位于病變的邊緣。病變水腫很小，MRI增強(qiáng)更可能出現(xiàn)病變的周圍，但偶爾也會(huì)多層的強(qiáng)化，相應(yīng)的T2也出現(xiàn)高信號(hào)層。

　　不像典型的多發(fā)性硬化脫髓鞘病變，Balo病變主要發(fā)生在腦白質(zhì)，不累及皮層的U形纖維。其他的病灶部位包括基底神經(jīng)節(jié)、腦橋、小腦，也有報(bào)道稱脊髓和視神經(jīng)受累。

　　Balo或Balo樣病灶的結(jié)構(gòu)因一個(gè)或兩個(gè)至幾個(gè)交替的脫髓鞘條帶不同而不同，其病變大小可以小至不足1厘米，也可以大到累及整個(gè)大腦半球(圖2、3)。

　　Balo病變可能是多個(gè)病灶起病或孤立性病灶。連續(xù)的MRI使得能夠?qū)π滦纬傻腂alo病灶的演變有深入的認(rèn)識(shí)，盡管研究對(duì)于洋蔥環(huán)狀結(jié)構(gòu)是同時(shí)出現(xiàn)還是從核心遵循一定的半徑向外發(fā)展尚有爭(zhēng)議。

　　連續(xù)的影像學(xué)檢查還提供了對(duì)Balo病變長(zhǎng)期發(fā)展的理解和認(rèn)識(shí)。有些病變可能最終失去同心圓環(huán)狀結(jié)構(gòu)模式，并出現(xiàn)彌漫性的塊狀脫髓鞘病變或大片斑塊。其他還包括超過(guò)1年的持續(xù)性同心圓外觀或回歸到最終像一個(gè)更典型的脫髓鞘斑塊的大小。

　　Balo病變的核磁共振波譜成像顯示膽堿/乙酰天門冬氨酸比率有中等程度的增加。磁化傳遞成像顯示急性病變的病灶核心區(qū)磁化傳遞率顯著降低，周圍同心圓狀病灶也有不那么明顯的下降，并且隨著病變的發(fā)展，周圍結(jié)構(gòu)的磁化傳遞率先下降后上升。

　　不像其他的急性脫髓鞘病變或高分化腫瘤，Balo病變不會(huì)導(dǎo)致PET吸收的增加，因此這種成像技術(shù)可能是在描述診斷不清楚的病灶特征時(shí)采用標(biāo)準(zhǔn)成像基礎(chǔ)上的一種有用的輔助手段。

　　7TMRI磁敏感加權(quán)成像顯示多個(gè)低信號(hào)的病灶，與微出血以及擴(kuò)張的靜脈表現(xiàn)相一致。盡管這些變化尚未通過(guò)病理學(xué)方面的確認(rèn)，但表明微血管受累參與病變的發(fā)生。

　　病理學(xué)特征和免疫發(fā)病機(jī)理

　　Balo病變的病理學(xué)特征已有很充分的描述，典型的特征包括腦白質(zhì)少突膠質(zhì)細(xì)胞丟失和脫髓鞘(類似于多發(fā)性硬化免疫病理III型)，皮層灰質(zhì)并不受累(不像傳統(tǒng)的多發(fā)性硬化)。

　　宏觀上看，病變通常比傳統(tǒng)的多發(fā)性硬化病變體積大，其交替的環(huán)狀外觀可歸因于相對(duì)髓鞘保留和缺失以及相對(duì)軸索不受累，可以形成所謂的洋蔥皮樣外觀。相對(duì)髓鞘保留很少包含正常的髓鞘，而是早期或部分的髓鞘脫失，這也許是持續(xù)的髓磷脂分解的跡象，既往脫髓鞘的區(qū)域重新形成新的髓鞘。

　　然而，來(lái)自新生典型多發(fā)性硬化病變的尸檢結(jié)果研究也可出現(xiàn)幾乎完整的髓磷脂與脫髓鞘脫交替出現(xiàn)，類似于另一種更典型II型多發(fā)性硬化患者中Balo或Balo樣病變，其特征包括在退化的髓鞘上補(bǔ)體沉積，伴有髓鞘重新形成的區(qū)域。

　　星型膠質(zhì)細(xì)胞病變也被作為一個(gè)Balo病變的標(biāo)志性特征。肥大的星形膠質(zhì)細(xì)胞分布于整個(gè)病灶中，并且其出現(xiàn)與少突膠質(zhì)細(xì)胞有密切的關(guān)系。

　　為什么Balo病變發(fā)展稱片狀或同心圓狀？病變似乎是因?yàn)閷?duì)未知刺激的反應(yīng)之后在血管周圍區(qū)域產(chǎn)生的，導(dǎo)致巨噬細(xì)胞和激活的小膠質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞因子，氧自由基或其他神經(jīng)介質(zhì)，誘導(dǎo)脫髓鞘形成。這種同心圓形的模式代表著化學(xué)介質(zhì)從核心區(qū)像波浪一樣像外傳播(圖4)。