去結(jié)構(gòu)化運動

　　半個多世紀(jì)以來,精神障礙的藥物治療、新的社會心理干預(yù)及康復(fù)手段的發(fā)展,帶來了人們對精神障礙患者的人權(quán)、人性化照料及公民權(quán)利的新認(rèn)識,再加上精神衛(wèi)生保健經(jīng)濟(jì)狀況的改善,極大地改變了人們對精神病院角色和結(jié)構(gòu)的認(rèn)識。

　　人們普遍認(rèn)識到發(fā)展社區(qū)精神衛(wèi)生保健的重要性,精神衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)應(yīng)該與社區(qū)和綜合性醫(yī)院整合,以取代收容所模式的精神病院。

　　在此背景下,大約在20世紀(jì)50年代后期，歐美國家開始了“去機構(gòu)化運動”，于是開始了現(xiàn)代社區(qū)精神衛(wèi)生發(fā)展。英國社區(qū)精神衛(wèi)生改革發(fā)展比美國早，在1959年通過了《精神衛(wèi)生法案》，此后，英國精神病院周轉(zhuǎn)率明顯加快，大型精神病醫(yī)院逐漸關(guān)閉，1960-1969年醫(yī)院床位數(shù)減少了24000張。

　　對于美國，在1965年通過了《社區(qū)精神衛(wèi)生中心法案》，該法案規(guī)定，每7.5萬-20萬人口的地理劃區(qū)內(nèi)設(shè)置一所社區(qū)精神衛(wèi)生中心，此后，專業(yè)隊伍擴大（社區(qū)保健有關(guān)的醫(yī)療輔助人員的加入）和向社區(qū)流動，在機構(gòu)工作的醫(yī)生部分工作時間用于社區(qū)服務(wù)。

　　大型精神病院撤并和病床數(shù)劇減，各位門診、延伸以及社區(qū)服務(wù)設(shè)施猛增，服務(wù)重心由醫(yī)院轉(zhuǎn)為社區(qū)，出現(xiàn)了很多有效社區(qū)干預(yù)策略和方法，如病案管理，主動性社區(qū)治療等。

　　澳大利亞在社區(qū)精神衛(wèi)生運動方面起步較晚，但目前是做得最好的國家之一，該國1966年才有第一部精神衛(wèi)生法（vs中國2013年5月精神衛(wèi)生法正式實施），建立了私人擁有的精神病患者旅館并予以津貼，加速了精神病患者出院、大型精神病院的分拆和關(guān)閉。

　　但是考慮到患者未擺脫依賴，未能正在回歸社區(qū)，澳大利亞將精神衛(wèi)生服務(wù)體系和社區(qū)保健服務(wù)體系相結(jié)合，并在1992年宣布《國家精神衛(wèi)生政策》，強調(diào)了精神衛(wèi)生機構(gòu)與綜合醫(yī)療體系和其他方面的聯(lián)系、服務(wù)綜合體和初級保健服務(wù)設(shè)施。

　　在實踐方面，澳大利亞實行了患者在?？漆t(yī)生和全科醫(yī)生間雙向轉(zhuǎn)診，?？漆t(yī)生對全科醫(yī)生的精神衛(wèi)生知識，技能和流程程度的培訓(xùn)，以及雙方定期（1-2月/次）會面磋商制度。

　　理想很豐滿，現(xiàn)實很骨感，當(dāng)沒有充足的資金，非綜合性、不健全的社區(qū)服務(wù)時,“去機構(gòu)化運動”會轉(zhuǎn)變成“轉(zhuǎn)機構(gòu)化運動”，這樣帶來的后果是,從精神病醫(yī)院出院的無家可歸的患者藏身于避難所,精神障礙患者被關(guān)進(jìn)監(jiān)獄的人數(shù)急劇增加,所接受到的服務(wù)支離破碎,患者被社區(qū)拒絕,病恥感增加,以及精神患者病死率增加。

　　此外，精神病院作為患者的終身看管機構(gòu)仍然很常見,患者只進(jìn)不出，精神病院成為了“養(yǎng)老院”。且大量的資源和精神衛(wèi)生專家都集中在精神病院,而社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)資源極其有限，亞洲國家精神科床位數(shù)從一開始就低于西方國家,即使經(jīng)過“去機構(gòu)化運動”,西方國家精神科的床位數(shù)仍高于大部分亞州國家。

　　在紐約威拉德精神病庇護(hù)中心，每個病人來時，會帶來一個行李箱，被收存到閣樓上，他們每個人平均要在這里呆上30年直到去世，大多數(shù)人的行李始終沒有動過。

　　另外,亞洲各國存在很大的文化差異,包括病恥感、宗教信仰、對精神病的理解和看法,以及可替代的傳統(tǒng)治療手段,這些都會對精神衛(wèi)生的服務(wù)模式產(chǎn)生影響，有的患者長時間抵制尋求精神科醫(yī)師的幫助,拒絕住院治療,這樣最終導(dǎo)致的結(jié)果是患者長期住院治療。

　　全球精神衛(wèi)生運動

　　針對低收入和中等收入國家的精神衛(wèi)生狀況，是由共60余人組成的柳葉刀專家組，推行全球精神衛(wèi)生(GMH),其中有衛(wèi)生系統(tǒng)官員,有世界衛(wèi)生組織(WHO)官員,有WHO的顧問,有公共衛(wèi)生專家,也有精神衛(wèi)生專家，對于精神衛(wèi)生政策,特別是中低收入國家的精神衛(wèi)生政策,提出了他們的觀點，旨在為被忽視的精神病患者謀福利。

　　全球精神衛(wèi)生提出的相應(yīng)的策略是，第一把精神衛(wèi)生納入公共衛(wèi)生優(yōu)先項目；第二要改革精神衛(wèi)生服務(wù)的基本結(jié)構(gòu),改變以?？漆t(yī)院為主的現(xiàn)狀;第三是精神衛(wèi)生和基本保健整合;第四要發(fā)展精神衛(wèi)生人力資源:將來很大一批現(xiàn)在的專業(yè)人員的功能要轉(zhuǎn)向,轉(zhuǎn)變成以教學(xué)和督導(dǎo)為主。

　　在此背景下，SudiptoChatterjee和他的同事進(jìn)行了一項對于在印度的精神分裂癥患者的多中心，隨機對照社區(qū)治療的臨床試驗（COPSI），在《柳葉刀》雜志中，該研究為第一項關(guān)于發(fā)展中國家社區(qū)治療精神分裂癥效果的隨機對照研究，為精神分裂癥治療的一次里程碑事件。

　　研究結(jié)果提示對于中至重度精神分裂癥患者，與單獨采用傳統(tǒng)醫(yī)療機構(gòu)治療相比，傳統(tǒng)醫(yī)療機構(gòu)治療聯(lián)合社區(qū)治療的協(xié)作醫(yī)療模式，可以更有效地降低患者的致殘程度及減少精神病性癥狀，提高患者的服藥依從性。

　　但是，在低收入和中等收入國家實現(xiàn)這種協(xié)作醫(yī)療模式并非易事，有一些問題值得進(jìn)一步的考慮，比如，監(jiān)管社區(qū)工作者的連續(xù)性，保證患者的軀體健康，以及當(dāng)?shù)氐纳鐣幕h(huán)境。此外，社區(qū)干預(yù)在消除偏見及歧視，減輕照料者的負(fù)擔(dān)及增加家庭成員疾病知識等方面，社區(qū)干預(yù)也愛莫能助。

　　但是協(xié)作醫(yī)療模式仍然是值得推廣的，因為不需要診所或醫(yī)院等基礎(chǔ)設(shè)施，需要的專業(yè)技能較低，家庭是整個協(xié)作醫(yī)療的核心，且這項試驗的結(jié)果也令人欣喜，作為同為發(fā)展中的國家的中國，其模式也有許多值得我們借鑒的地方。

　　這項針對印度精神分裂癥患者的社區(qū)治療試驗（COPSI）共招募了282名中至重度精神分裂癥患者，其年齡為16-60歲之間，患者被隨機分配至社區(qū)醫(yī)療和醫(yī)療機構(gòu)治療（n=187），或只接受醫(yī)療機構(gòu)治療（n=95），該試驗在印度三個地點同時開展。

　　針對社區(qū)干預(yù)，非專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員接受了個人化、循證的治療培訓(xùn)，這一過程處于精神科社工的督導(dǎo)之下；這些醫(yī)務(wù)人員同時對患者的家屬給予了必要的支持。采用陽性與陰性癥狀評定量表（PANSS）評估精神病性癥狀改善程度，使用印度殘疾評價量表（IDEAS）評估患者致殘改善程度，得分越低，功能水平越高。

　　12個月之后，社區(qū)干預(yù)組PANSS及IDEAS總分低于常規(guī)醫(yī)療組。此外，尤其值得注意的是，地處偏遠(yuǎn)、資源最匱乏的研究地點TamilNadu，患者呈現(xiàn)出非常顯著的改善，接受社區(qū)干預(yù)的患者堅持服用抗精神病藥的比例是接受常規(guī)治療患者的3倍。

　　但是，研究者指出，社區(qū)干預(yù)組的成本高于常規(guī)治療組，對于每個精神分裂癥患者，社區(qū)干預(yù)的成本較常規(guī)醫(yī)療高出940元RMB，因此，我們需要從臨床及社會功能改善的角度去判斷對這一干預(yù)方式更敏感的患者。

　　此外，在評估這些結(jié)局指標(biāo)的過程中，需知道的是，在任何情形下，精神分裂癥是一種致殘的同時又非常難治的疾病，在一些發(fā)達(dá)國家，已完成的關(guān)于精神分裂癥的社區(qū)治療的臨床試驗中，也存在很多與COPSI類似的結(jié)果。

　　針對COPSI的研究評論

　　1倫敦國王學(xué)院全球精神衛(wèi)生中心GrahamThornicroft教授（也為主要研究者）

　　與高收入國家所開展的協(xié)作性社區(qū)干預(yù)研究相比，這項來自印度的研究結(jié)果呈現(xiàn)出了更多的陽性結(jié)果，在專業(yè)精神衛(wèi)生從業(yè)者恰當(dāng)?shù)亩綄?dǎo)下，進(jìn)行家訪的非專業(yè)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員在改善低收入國家患者預(yù)后方面扮演著重要的角色。

　　在很多低收入國家中，接受治療的精神障礙患者不到患者總?cè)藬?shù)的10%，精神衛(wèi)生從業(yè)人員極少，甚至在一些國家，根本就沒有精神科醫(yī)生這一職位，所以應(yīng)當(dāng)充分利用當(dāng)?shù)氐娜肆Y源。

　　通過從印度三個地點招募患者進(jìn)行的協(xié)作模式治療精神分裂癥，結(jié)果也提示，即使在資源匱乏的國家和地區(qū)，精神分裂癥患者可以借由移動的社區(qū)治療小組獲得成功的醫(yī)療，通過將治療遷移進(jìn)社區(qū)，這些地方的患者所亟需的醫(yī)療資源規(guī)模可以提高。

　　2澳大利亞新南威爾士大學(xué)DerrickSilove和PhilipWard教授

　　雖然對于低收入和中等收入國家的協(xié)作醫(yī)療模式，這是一項具有里程碑意義的研究，但仍有許多問題有待深究，如精神分裂癥患者的軀體狀況需要得到保證，當(dāng)?shù)貜?fù)雜的文化背景同樣需要考慮。

　　若要持續(xù)進(jìn)行一項精神衛(wèi)生運動，全面的、多部門的工作必不可少，尤其是在資源匱乏的情況之下，當(dāng)?shù)仡I(lǐng)導(dǎo)者及利益相關(guān)團(tuán)體的主動參與同樣至關(guān)重要，所有措施均應(yīng)發(fā)揮作用，在中低收入國家當(dāng)?shù)丶叭驅(qū)用妫紤?yīng)與精神分裂癥患者及其家庭建立平等的合作關(guān)系。

　　COPSI的啟示

　　在整個以社區(qū)干預(yù)為基礎(chǔ)的協(xié)作醫(yī)療模式組成部分中，為了保證維持監(jiān)督和管理的連續(xù)性，所需的預(yù)算是最多的，尤其是在一些低收入的國家，這是最主要的一個問題，并且還存在熟練的專業(yè)人員流失的問題。

　　比如，在東帝汶，在2005年因捐助基金終止，導(dǎo)致15個國家級社區(qū)精神衛(wèi)生工作者在接下來3年中未經(jīng)專業(yè)的精神衛(wèi)生從業(yè)者的監(jiān)管，直到第一個受訓(xùn)的精神科從業(yè)者返回東帝汶彌補這一空缺。

　　沒有專業(yè)的精神衛(wèi)生從業(yè)者常常使社區(qū)工作者孤立，喪失技能，頹廢，導(dǎo)致粗略評估，從而誤診，并開出不恰當(dāng)?shù)目咕癫∷幬铮瑥亩鴮?dǎo)致一系列的副反應(yīng)的出現(xiàn)，尤其是使用第二代抗精神病學(xué)藥物中出現(xiàn)的代謝綜合征。

　　印度提供了一項很重要的案例，由于青少年和青年人群中肥胖開始流行，人口增加了患2型糖尿病的遺傳風(fēng)險，在給精神分裂癥發(fā)病高峰時期的青少年和青年人群開出抗精神病藥物，無疑大大增加代謝綜合征的發(fā)病風(fēng)險，此外，患有精神分裂癥的患者由于高吸煙率。較少關(guān)注飲食和鍛煉，心血管患病風(fēng)險也十分高。

　　因此，全球精神衛(wèi)生運動精神分裂癥的社區(qū)干預(yù)的實施，應(yīng)該針對現(xiàn)實情況具體做出決策，尤其是在那些社區(qū)基礎(chǔ)力量和資源薄弱的地區(qū)，此外，還有預(yù)防心血管疾病可能即將大流行的趨勢。

　　對于那些社區(qū)基礎(chǔ)力量和資源薄弱的地區(qū)，那兒的患者可能不僅僅存在精神疾病，還有可能存在其他軀體疾病，還有當(dāng)?shù)貜?fù)雜的社會文化背景，制定出一套恰當(dāng)?shù)纳鐓^(qū)治療精神分裂癥的策略尤為困難。

　　對全球精神衛(wèi)生運動最主要的一個批評是，沒有考慮低收入和中等收入國家文化的復(fù)雜性，在很多國家，精神癥狀被鬼魂化，或認(rèn)為是一種詛咒，或被認(rèn)為是在與逝去的祖先交談。

　　這些患者往往會首選咨詢長老等領(lǐng)袖尋求幫助。如果在這些地區(qū)不考慮社會文化背景，生硬的引入以循證醫(yī)學(xué)為主導(dǎo)的治療手段，治療效果勢必會大打折扣的。

　　甚至更糟糕的是，這種治療模式會與當(dāng)?shù)貍鹘y(tǒng)“治療”師（比如一些巫師，或者中國所謂的大仙），之間可能會發(fā)生沖突，這種尖銳的社會文化信息會削弱主流精神病學(xué)的影響力，這種愚昧的認(rèn)識已在人們心中植根已久。

　　對于低收入和中等收入國家，實施精神衛(wèi)生服務(wù)的第一步就應(yīng)該首先綜合分析當(dāng)?shù)氐奈幕h(huán)境，歷史，信仰，健康習(xí)慣，社會結(jié)構(gòu)以及政策預(yù)算。

　　實施社區(qū)精神衛(wèi)生計劃，特別是在資源貧乏的地區(qū)，需要一個綜合，多部門參與的方法，當(dāng)?shù)氐纳鐓^(qū)和有關(guān)部門也非常關(guān)鍵，否則無法處理精神分裂癥這類牽扯臨床和社會不同層面的復(fù)雜疾病。

　　社會項目需要克服恥辱和歧視,減輕護(hù)理人員負(fù)擔(dān)，培訓(xùn)患病家庭成員關(guān)于該疾病的臨床特點和本質(zhì)，不過在COPSI實施地這些施行起來不太順利，這些干預(yù)手段最好由當(dāng)?shù)胤钦畽C構(gòu)和志愿者協(xié)會來進(jìn)行，而社區(qū)干預(yù)核心服務(wù)是患者的臨床需求。