癡呆是以認(rèn)知損害為特征的臨床綜合征，阿爾茨海默?。ˋD）是最常見的癡呆原因，占60%-80%。我國(guó)癡呆患病率為7.2%，高于6.2%的全球平均水平，患病總數(shù)1500萬，占全球1/4，其中AD超1000萬，等于全球發(fā)達(dá)國(guó)家癡呆人數(shù)總和，且患病率隨年齡而增長(zhǎng)，65歲以下為4%，65-74歲為15%，75-84歲為44%，超過85歲達(dá)58%，防治形勢(shì)非常嚴(yán)峻。

　　認(rèn)知測(cè)試至今仍然是癡呆診斷的首選方法，而簡(jiǎn)短的認(rèn)知測(cè)試是病人體格檢查的一部分而非診斷癡呆或發(fā)現(xiàn)病例。然而，簡(jiǎn)短認(rèn)知測(cè)試在癡呆診斷中的作用常常被誤解、有些簡(jiǎn)短認(rèn)知測(cè)試的診斷閾值尚無共識(shí)、其診斷性能存在的語言文化差異常常被忽視，導(dǎo)致癡呆診斷率低和誤診率較高。我國(guó)癡呆診斷率只有26.9%，老年人中73.8%的癡呆患者被漏診，93%的癡呆患者未被發(fā)現(xiàn)。因此，建立簡(jiǎn)短認(rèn)知測(cè)試的臨床應(yīng)用指南以提高癡呆的診斷率和準(zhǔn)確性，是亟待解決的重大科學(xué)問題。然而，至今為止，國(guó)內(nèi)外尚無此類指南。為此，中國(guó)老年保健協(xié)會(huì)老年癡呆及相關(guān)疾病專業(yè)委員會(huì)指南工作組（Alzheimer’sDiseaseChineseWorkingGrouponGuidelines，ADCWG），從2015年開始修訂先前出版的《中國(guó)癡呆診療指南》，并補(bǔ)充制定了一個(gè)簡(jiǎn)短認(rèn)知測(cè)試的分類使用指南，旨在理清簡(jiǎn)短認(rèn)知測(cè)試在癡呆診斷中的作用，提高癡呆的診斷率和準(zhǔn)確性。

　　本指南的證據(jù)收集主要使用了美國(guó)國(guó)立醫(yī)學(xué)圖書館數(shù)據(jù)庫（Pubmed）等檢索工具，采取主題詞和自由詞結(jié)合方式進(jìn)行全字段檢索，檢索時(shí)間從建庫至2016年6月，檢索詞涉及簡(jiǎn)短認(rèn)知測(cè)試的英文名稱、用途和性能，如Mini-mentalstateexamination（MMSE），screening，diagnostic，validityorperformance，utility等。

　　在文獻(xiàn)檢索基礎(chǔ)上，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)篩選；再根據(jù)歐洲神經(jīng)病學(xué)會(huì)聯(lián)盟（EFNS）2004年發(fā)布的神經(jīng)系統(tǒng)疾病管理指南的編制指南中關(guān)于診斷性證據(jù)水平分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)確定證據(jù)級(jí)別（I、II、III、IV）；最后根據(jù)證據(jù)水平，給出推薦強(qiáng)度（A、B、B、D）（表1）。對(duì)于尚缺乏證據(jù)的重要臨床問題，則根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，將推薦意見表述為“專家共識(shí)”。

　　簡(jiǎn)短認(rèn)知測(cè)試包括多領(lǐng)域測(cè)試和單領(lǐng)域測(cè)試，多領(lǐng)域測(cè)試主要評(píng)估綜合認(rèn)知功能，單領(lǐng)域測(cè)試涉及記憶、執(zhí)行、視空間、語言及處理速度等主要認(rèn)知評(píng)估。它們各自的主要證據(jù)描述及推薦意見如下：

　　一、多領(lǐng)域測(cè)試

　?。ㄒ唬┖?jiǎn)易精神狀態(tài)檢查（Mini-mentalstateexamination，MMSE）

　　MMSE是迄今為止應(yīng)用最廣泛的簡(jiǎn)短認(rèn)知測(cè)試，也是臨床試驗(yàn)中最常用的癡呆篩查、認(rèn)知分級(jí)和終點(diǎn)結(jié)局的評(píng)估工具，幾乎所有單領(lǐng)域測(cè)試的診斷性能或效度研究都以此為參照標(biāo)準(zhǔn)。

　　一項(xiàng)薈萃分析納入自1989年至2014年9月關(guān)于MMSE的研究102項(xiàng)，來自美英加等30個(gè)國(guó)家的36080例受試者中有癡呆患者10263例。MMSE最常用的癡呆診斷界值（截?cái)喾謹(jǐn)?shù)）為23和24分（44.4％），其次是25-26（20％）。合并數(shù)據(jù)顯示，MMSE對(duì)癡呆具有較好的診斷性能，敏感度為0.81（95％CI：0.78-0.84），特異度為0.89（95％CI：0.87-0.91），受試者工作特征曲線（ROC）顯示診斷優(yōu)勢(shì)比為35.4，曲線下面積（AUC）為92％（95％CI：0.90-0.94）（I類證據(jù)）。不過，由于所納入的研究異質(zhì)性較大，它們的診斷效度存在較大差異，MMSE的敏感度波動(dòng)在0.25-1.00之間，特異度在0.54-1.00之間。但該研究沒有對(duì)不同的診斷界值、診斷標(biāo)準(zhǔn)以及教育水平進(jìn)行亞組分析，可能會(huì)對(duì)結(jié)果有一定影響。

　　MMSE對(duì)AD有較好的診斷性能，但受教育水平的影響。使用MMSE的傳統(tǒng)界值（≤23分），分辨癡呆（n=3.07，AD占66％）、輕度認(rèn)知損害（MCI）（n＝176）及正常認(rèn)知（NC）（n=658）的敏感度和特異度分別為69％和99％；而根據(jù)教育水平調(diào)整分?jǐn)?shù)后（大學(xué)≤26分、中學(xué)以下≤23分、文盲≤22分），敏感度顯著提高（82％），而特異度未變（99％），陽性預(yù)測(cè)值（PPV）為91％，陰性預(yù)測(cè)值（NPV）為96％（I類證據(jù)）。在受過高等教育（≥16年）的老年人中，使用＜27分診斷界值，分辨AD、MCI與NC的敏感度和特異性獲得最佳平衡，分別為89％和91％，平均正確分類率達(dá)90％（I類證據(jù)），尤其在NC與癡呆、MCI與癡呆分類上有可接受的準(zhǔn)確性（I類證據(jù)）。因此，美國(guó)國(guó)家阿爾茨海默病協(xié)調(diào)中心（NACC）研究小組認(rèn)為將認(rèn)知損害（MCI和AD）界值調(diào)到27分（敏感度0.69，特異度0.91）或28分（敏感度0.78，特異度0.78）可能更合適。

　　MMSE對(duì)血管性癡呆（VaD）也有較好的診斷性能。一項(xiàng)薈萃分析納入了17項(xiàng)與VaD有關(guān)的MMSE診斷準(zhǔn)確性研究，其中12項(xiàng)以MMSE＜25分作為卒中后認(rèn)知損害（多領(lǐng)域損害和癡呆）診斷界值，共納入1639例患者，30％有認(rèn)知損害。合并數(shù)據(jù)顯示：MMSE的敏感度為0.71（95％CI：0.60-0.80），特異性為0.85（95％CI：0.80-0.89），陽性似然比為4.73（95％CI：3.63-6.17），陰性似然比為0.34（95％CI：0.25-0.47）。5項(xiàng)以MMSE＜27分作為卒中后認(rèn)知損害（多領(lǐng)域損害和癡呆）診斷界值，共納入445例患者，44％有認(rèn)知損害。合并數(shù)據(jù)顯示：MMSE的敏感度為0.88（95％CI：0.82-0.92），特異性為0.62（95％CI：0.50-0.73），陽性似然比為2.33（95％CI：1.72-3.17），陰性似然比為0.19（95％CI：0.13-0.29）（I類證據(jù)）?？梢?，隨著MMSE界值的變化，敏感度和特異性也隨之變化，但無論界值＜25分還是＜27分，都具有可接受的診斷性能。

　　MMSE的診斷性能也受語言及年齡的影響。采用一個(gè)界值27分篩查MCI和AD，英文版的敏感度（0.80）低于西班牙語版（0.92），而英文版的特異性（0.95）高于西班牙語版（0.78）（I類證據(jù)）。國(guó)際運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)會(huì)（MDS）推薦帕金森病癡呆（PDD）診斷以MMSE作為認(rèn)知損害檢測(cè)工具，認(rèn)為界值＜26分可能更適用于80歲以下且至少10年正規(guī)教育的人群（I類證據(jù)）。

　　可見，MMSE是最常用的簡(jiǎn)短認(rèn)知測(cè)試，最常用的癡呆診斷界值為23和24分，在受過高等教育的老年人中，需調(diào)高到≤26分。臨床上，通常根據(jù)教育水平調(diào)整診斷界值，如大學(xué)≤26分、中學(xué)≤24分、小學(xué)≤23分、文盲≤22分，提示癡呆。可根據(jù)MMSE得分進(jìn)行癡呆分級(jí)，以21-26分為輕度癡呆，11-20分為中度癡呆，0-10分為重度癡呆。15-26分為輕中度癡呆，＜15分為中重度癡呆。AD癡呆分界值與其他原因癡呆如VaD、PDD基本相同。

　　（二）蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估（Montrealcognitiveassessment，MoCA）

　　MoCA是為篩查MCI而開發(fā)的一個(gè)簡(jiǎn)短認(rèn)知測(cè)試。采用≤25分檢測(cè)MCI，MoCA的敏感度和特異度分別為90％和87％，MMSE的敏感度和特異度分別為78％和100％（I類證據(jù)）。相關(guān)研究顯示，MoCA≤25分區(qū)分MCI與NC的效度分別為84％和79％，分類準(zhǔn)確性為0.80，與MMSE≤26分（分別為0.71和0.85）具有可比性（II類證據(jù)），故認(rèn)為MoCA是MCI和血管性MCI（VaMCI）篩查測(cè)試的最佳替代，但未見用于臨床試驗(yàn)中癡呆篩查、認(rèn)知分級(jí)和結(jié)局評(píng)估的報(bào)道。

　　然而，大量的研究發(fā)現(xiàn)MoCA篩查認(rèn)知損害的敏感度高但特異度較低。MoCA≤25分篩查血管性認(rèn)知損害（VCI）（含癡呆和MCI）的敏感度和特異度分別為0.89和0.69（II類證據(jù)）、0.88和0.64（I類證據(jù)）或0.91和0.76（II類證據(jù)）。4項(xiàng)研究的合并數(shù)據(jù)顯示，MoCA≤25分從326例卒中患者中篩查VCI的陽性率為40％，敏感度為0.95（95％CI：0.89-0.98）而特異度僅為0.45（95％CI：0.34-0.57）（I類證據(jù)）。另外6項(xiàng)研究的合并數(shù)據(jù)顯示，MoCA≤25分從726例卒中患者篩查VCI的陽性率為39％，敏感度為0.84（95％CI：0.76-0.89），特異度為0.78（95％CI：0.69-0.84）（I類證據(jù)）。與VCI相似，MoCA的最佳分界值＜24分檢測(cè)遺忘型MCI（aMCI）和多領(lǐng)域MCI（mdMCI）的敏感度分別為100％和83.3％，但特異度只有50.0％和52.0％；采用推薦分界值＜26分檢測(cè)aMCI和mdMCI的敏感度分別為100％和83.3％，特異度僅為29.2％和29.6％（II類證據(jù)）。

　　為此，美國(guó)NACC研究小組曾建議將MoCA診斷界值調(diào)低到≤21分，以改善其性能。遺憾的是，≤21分篩查VaMCI的診斷效度更加失衡，敏感度和特異度分別為0.94和0.42，PPV為0.77，NPV為0.76（I類證據(jù)）。6項(xiàng)研究的合并數(shù)據(jù)顯示，采用≤21分界值篩查卒中后癡呆和mdMCI的敏感度為0.95（95％CI：0.89-0.98），特異度只有0.45（95％CI：0.34-0.57）。將MoCA用于區(qū)別帕金森病MCI（PD-MCI）與PD-NC，最佳界值≤25分，敏感度為0.84，特異度僅為0.27；當(dāng)降到≤20分時(shí)，區(qū)分PDD與PD-NC的敏感度升至0.94，但特異度仍較低，為0.68（I類證據(jù)）?？梢姡瑹o論界值是≤25分還是≤21分，都存在診斷效度失衡或嚴(yán)重失衡的問題。我國(guó)使用北京版（MoCA-BJ）≤25分區(qū)別MCI與NC，敏感度和特異度分別為0.90和0.31；當(dāng)降到≤21分時(shí)，雖然獲得了敏感度（0.69）和特異度（0.64）相對(duì)平衡，但分辨力不足（AUC=0.67）（I類證據(jù)）。

　　MoCA的診斷性能也受教育和語言的影響。以17/18分為界值區(qū)分MCI和NC的分辨力因教育程度而各不相同，小學(xué)組AUC為0.76，中學(xué)組為0.87，大學(xué)組為0.92，三組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）（I類證據(jù)）。采取教育水平調(diào)整分?jǐn)?shù)，可以改善診斷性能，但教育調(diào)整分?jǐn)?shù)各不相同。如在教育平均9.8-14.4年人群中，漢語版MoCA預(yù)測(cè)癡呆的最佳界值是23.5分，敏感度和特異度分別為78％和94％，AUC為0.89。將小學(xué)組的界值調(diào)為20.5分，敏感度和特異度提高到89％和100％，AUC為0.97；大學(xué)組為22.5分，敏感度和特異度提高到92％和100％，AUC為0.84（I類證據(jù)）。采取教育年限分?jǐn)?shù)加分方式，同樣可以改善MoCA診斷性能。如忽略教育因素時(shí)，西班牙語版MoCA18分達(dá)到預(yù)測(cè)癡呆的最佳性能，敏感度和特異度分別為0.91和0.81，AUC=0.93；將受教育≤5年者加4分，即MoCA20分可獲得最佳性能，敏感度增加至0.96，而特異度仍為0.81，AUC=0.94（II類證據(jù)）。另有將受教育≤6年韓國(guó)人者加1分（II類證據(jù)）或≤12年意大利人者加1分（II類證據(jù)），都能改善MoCA篩查MCI的性能。此外，語言但非性別對(duì)MoCA診斷性能也有顯著性影響。

　　總之，MoCA是一個(gè)檢測(cè)MCI的敏感篩查測(cè)試，但特異度低。MoCA的診斷性能受教育水平及語言的影響，尚缺乏定義認(rèn)知損害的最佳界值及教育調(diào)整分?jǐn)?shù)共識(shí)。

　?。ㄈ㎝oCA與MMSE性能比較與分?jǐn)?shù)轉(zhuǎn)化

　　法國(guó)專家以神經(jīng)心理學(xué)套表為參照標(biāo)準(zhǔn)，比較MoCA和MMSE篩查急性卒中后認(rèn)知損害的診斷準(zhǔn)確性，結(jié)果顯示：采用MoCA原始分?jǐn)?shù)≤19分的敏感度為0.92，但特異度為0.42；MMSE原始分?jǐn)?shù)≤24分，敏感度為0.70，但特異度0.94。采用MoCA調(diào)整分?jǐn)?shù)（即年齡和教育調(diào)整界值）≤20分，敏感度降為0.67，特異度升為0.90；MMSE調(diào)整分?jǐn)?shù)（即教育調(diào)整界值）≤24分，敏感度和特異度與原始分?jǐn)?shù)基本相同。其結(jié)論并非MoCA篩查認(rèn)知損害比MMSE敏感，而是MoCA高敏感度與低特異度有關(guān)；兩種篩查測(cè)試對(duì)急性卒中后認(rèn)知損害都有中等的敏感度，都適用于卒中后認(rèn)知損害的診斷（II類證據(jù)），無論是用于VaD（I類證據(jù)）還是VaMCI（II類證據(jù)）篩查。然而，隨著研究報(bào)道增多，兩種篩查測(cè)試顯現(xiàn)出各自的優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)（表2）。

　　1.MoCA篩查MCI的敏感度高于MMSE，但特異度低于MMSE：一項(xiàng)薈萃分析比較了MMSE和MoCA在診斷性能上的差異，其中21項(xiàng)研究報(bào)道了MMSE，合并數(shù)據(jù)顯示篩查MCI的敏感度為0.62（95％CI：0.52-0.71），特異度為0.87（95％CI：.80-0.92）；9項(xiàng)研究報(bào)道了MoCA，合并數(shù)據(jù)顯示篩查MCI的敏感度為0.89（95％CI：0.84-0.92），特異度為0.75（95％CI：0.62-0.85）（I類證據(jù)）。即使在篩查VaMCI各自最佳界值下，MoCA≥25分敏感度（0.92）也高于MMSE≥27分（0.82），但特異度（0.67）低于MMSE（0.76）（I類證據(jù)）。MoCA在MCI與NC分類上較MMSE有微弱的優(yōu)勢(shì)（P=0.07），MMSE在NC與癡呆、MCI與癡呆分類上有可接受的準(zhǔn)確性（I類證據(jù)），但有天花板效應(yīng)（II類證據(jù)）。

　　2.MoCA對(duì)aMCI更敏感，對(duì)mdMCI相對(duì)不敏感，且特異度低：如MoCA最佳界值＜24分篩查心血管病患者aMCI的敏感度為100％，mdMCI為83.3％，特異度分別為50.0％和52.0％；使用推薦界值＜26分，aMCI的敏感度為100％，mdMCI為83.3％，特異度分別只有29.2％和29.6％（II類證據(jù)）。又如MoCA＜25分可檢測(cè)到所有卒中后aMCI病例（100％），但12例非遺忘型MCI（naMCI）和mdMCI中漏檢了9例（25％），提示對(duì)naMCI和mdMCI不敏感，檢測(cè)較重的認(rèn)知損害時(shí)，則失去了敏感優(yōu)勢(shì)（II類證據(jù)）。與此同時(shí)，MMSE＜29分檢測(cè)到了所有mdMCI病例（100％），但14例單領(lǐng)域MCI中漏檢了10例（29％），提示對(duì)單領(lǐng)域損害不敏感（II類證據(jù)）。

　　3.MoCA篩查MCI的最佳界值共識(shí)尚未建立：大量研究顯示MoCA篩查MCI性能優(yōu)于MMSE，但分界值均不相同。采用MoCA23/24分篩查MCI的敏感度（92％）和特異度（78％）可獲得最佳平衡，高于MMSE29/30分（P＜0.001）（I類證據(jù)）。采用相同分界值篩查AD癡呆的敏感度（98.1％）和特異度（79.6％）也可獲得最佳平衡，也高于MMSE27/28分（P＜.001）（II類證據(jù)）。采用MoCA教育調(diào)整分?jǐn)?shù)19-24分，檢測(cè)VaMCI的敏感度（76.7％）和特異度（81.4％）可獲得相對(duì)平衡，仍然高于MMSE26-28分（P＜0.001）（II類證據(jù)）?？梢奙oCA篩查MCI的最佳閾值從19分到24分不等，其診斷性能的穩(wěn)定性難免被質(zhì)疑。與之相反，MMSE幾乎是所有以認(rèn)知為主要治療目標(biāo)臨床試驗(yàn)的癡呆篩查工具和65％的癡呆分級(jí)工具以及幾乎所有單領(lǐng)域認(rèn)知測(cè)試研究的參照標(biāo)準(zhǔn)。

　　4.MoCA診斷分?jǐn)?shù)向MMSE轉(zhuǎn)化：美國(guó)NACC研究小組曾以AD注冊(cè)聯(lián)盟標(biāo)準(zhǔn)化神經(jīng)心理學(xué)成套量表（CERAD-NB）、基于信息的功能障礙評(píng)估和癡呆嚴(yán)重程度評(píng)定量表（DSRS）為參照標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算出的每個(gè)量表診斷準(zhǔn)確性和最佳閾值，并據(jù)此提出了MoCA分?jǐn)?shù)轉(zhuǎn)化為MMSE的標(biāo)準(zhǔn)，即：MoCA篩查認(rèn)知損害的常用閾值在18-25分之間，類似于MMSE24-29分水平。其中，MCI的最佳閾值：MoCA在22-25分之間，類似于MMSE27-29分水平。在更嚴(yán)格的MCI標(biāo)準(zhǔn)下（界值低于常模1.5或2.0SD），MoCA最佳閾值應(yīng)在22-26分之間及以下水平，類似于MMSE在25-29分水平。癡呆的最佳閾值：MoCA應(yīng)為＜22分，類似于MMSE＜25分水平（I類證據(jù)）。盡管MoCA最佳界值與MMSE之間有4-6分之差，但分?jǐn)?shù)轉(zhuǎn)化后的診斷效度仍具可比性，如MoCA篩查MCI的最佳界值＜25分，敏感度和特異度分別為77％和83％，幾乎等同于MMSE的最佳界值＜29分的水平，敏感度和特異度分別為77％和81％（I類證據(jù)）。

　　（四）安登布魯克認(rèn)知檢查（Addenbrooke’scognitiveexamination，ACE）

　　ACE是為檢測(cè)和鑒別AD和FTD而設(shè)計(jì)的一個(gè)簡(jiǎn)短認(rèn)知測(cè)試，被認(rèn)為是癡呆篩查測(cè)試的最佳替代。2項(xiàng)研究的合并數(shù)據(jù)顯示，ACE修訂版（ACE-R）（＜88/100分）篩查VaMCI表現(xiàn)了較高的敏感度（0.96，95％CI：0.90-1.00）和中等的特異度（0.70，95％CI：0.59-0.80），與MoCA[＜26/30分的敏感度（0.84）和特異度（0.78）]和MMSE[＜27/30分的敏感度（0.71）和特異度（0.85）]具有可比性（I類證據(jù)）。

　　ACE可為AD與FTD的鑒別提供簡(jiǎn)單的客觀指標(biāo)。當(dāng)VLOM[（詞語流暢性+語言）/（定向+記憶）]比＜2.2時(shí)，提示患者很可能為FTD（敏感度58％，特異度97％）；當(dāng)VLOM比＞3.2時(shí)，提示很可能為AD（敏感度75％，特異度84％）（I類證據(jù)）。在日文版（ACE-RJ）分界值為88分時(shí)，檢測(cè)癡呆有較高的敏感度（91％-100％），包括AD（96％）和FTD（91％），且無論對(duì)何種嚴(yán)重程度的癡呆均有較好的診斷性能，并能正確診斷82％的MCI患者（CDR＜1）、98％的輕度癡呆患者（CDR=1），以及100％的中重度癡呆患者（CDR＞1），但特異度相對(duì)較低（43％-82％）（II類證據(jù)）。最新報(bào)道，ACE-III88分篩查早發(fā)型癡呆有最佳效度，敏感度為91.5％，特異度為96.4％，AUC分別為96.8％（AD）、90.9％（原發(fā)性進(jìn)行性失語和后皮質(zhì)萎縮）、83.3％（行為變異額顳葉癡呆）（II類證據(jù)）。

　　ACE/ACE-R定義認(rèn)知損害的最佳界值尚無共識(shí)，界值越高，則敏感度越高，特異度相對(duì)低。如ACE-R界值88分時(shí)，篩查癡呆的敏感度為0.94-1.00，特異度為0.48-0.89；ACE-R界值82分時(shí)，篩查癡呆的敏感度為0.84-0.96，特異度為0.72-1.00，效度趨于平衡（I類證據(jù)）。在老年記憶門診患者（75-85歲）中，ACE-III81分檢測(cè)癡呆的準(zhǔn)確性較高，AUC為0.91，88分的敏感度（0.97）高于81分（0.79）的，但特異度（0.50）低于81分（0.96）的。比較而言，最佳分界值為82分，敏感度（0.82）和特異度（0.77）相對(duì)平衡（II類證據(jù)）。用于PD人群篩查時(shí)，則出現(xiàn)了相反的趨勢(shì)，即界值越高，則敏感度越低。如ACE-R93分篩查PD-MCI[MMSE為（28.6±1.6）分]只顯示了中等水平的效度（敏感度和特異度分別為0.60和0.64）（II類證據(jù)）；ACE-R＜89分篩查PD-MCI也只有中等水平的效度（敏感度和特異度分別為0.69和0.84，PPV和NPV分別為0.54和0.91）（II類證據(jù)）；ACE-R83分篩查PDD的敏感度和特異度分別為0.92和0.91（II類證據(jù)）。

　　ACE/ACE-R的診斷性能受教育的影響。在忽略年齡因素的情況下，ACE-R界值為88分時(shí)，篩查癡呆綜合征的敏感度較好（0.94-1.00），但特異度偏低（0.48-0.89）（I類證據(jù)）；在受過高等教育的VaD人群中，ACE-R界值為88分時(shí)的敏感度和特異度均達(dá)到100％（II類證據(jù)）。在受教育年限較長(zhǎng)的人群（＞10年）中，ACE-III/ACE-R篩查癡呆的表現(xiàn)較MMSE更好，但在相對(duì)低教育人群（≤10年）中，與MMSE效能相似（II類證據(jù)）。另一項(xiàng)研究顯示，ACE-R的診斷準(zhǔn)確性與教育有關(guān)，在受教育年限較高（15-22年）的人群中，ACE-R檢測(cè)PD-MCI的AUC為0.94，而受教育年限較低（9-11年）者只有0.73（II類證據(jù)）。

　　此外，ACE/ACE-R篩查MCI的敏感度類于MoCA。ACE-RJ83分篩查MCI的AUC為0.952，而MMSE為0.868，但在檢測(cè)癡呆時(shí)兩者的AUC無明顯差異（1.00比0.99）（II類證據(jù)）。以修訂的MCI標(biāo)準(zhǔn)為金標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合NINDS-CSN統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)神經(jīng)心理學(xué)成套量表，ACE-R檢測(cè)MCI（包括單領(lǐng)域損害）具有很好的敏感度和特異度，分界值在92-94之間獲得最佳效度（ACE＜92，敏感度=72％，特異度=79％；ACE-R＜94，敏感度=83％，特異度=73％），類似于MoCA＜25分的最佳效度（敏感度=77％，特異度=83％），兩者具有較強(qiáng)的相關(guān)性（r2=0.76，P=0.0001），且檢測(cè)aMCI都優(yōu)于非遺忘型單領(lǐng)域損害。與此同時(shí)，MMSE＜29分獲得了71％的敏感度（14例中有10例漏檢）（II類證據(jù)）。因此，ACE/ACE-R更適用于aMCI和單領(lǐng)域損害以及輕度癡呆的篩查。

　　（五）測(cè)試你的記憶（testyourmemory，TYM）

　　TYM是新設(shè)計(jì)的一個(gè)通過患者填寫、用時(shí)很短、且對(duì)輕度AD敏感的認(rèn)知測(cè)試（I類證據(jù)）。最近的研究顯示，TYM分?jǐn)?shù)與其他神經(jīng)心理學(xué)評(píng)價(jià)量表顯著相關(guān)，包括MMSE、ACE-R、MoCA、CDT、額葉評(píng)估量表（FAB）、臨床癡呆評(píng)定（CDR）、工具性日常生活活動(dòng)量表（IADL）、日常生活活動(dòng)問卷－技術(shù)（ADLQ-T）、輝瑞功能活動(dòng)問卷（PFAQ）、認(rèn)知改變（AD8）等（II類證據(jù)）。

　　TYM篩查癡呆有較好的性能。TYM≤30/50分檢測(cè)癡呆的效度與MMSE和ACE-R相當(dāng)（I類證據(jù)），法語版（F-TYM）≤30.9分篩查癡呆較MMSE更敏感，但特異度不及MMSE。TYM的敏感度為0.82-0.93，特異度為0.71-0.76；MMSE的敏感度為0.70-0.88，特異度為0.83-0.90（II類證據(jù)）。TYM診斷MCI的性能較差，最佳界值≤36/50的敏感度為0.41，特異度為0.80，PPV為0.43，NPV為0.79（I類證據(jù)）；TYM區(qū)分MCI和NC的AUC僅為0.691，分界值≤44/50分的敏感度和特異度分別為0.74和0.60（II類證據(jù)），但預(yù)測(cè)MCI能力（AUC=0.862）都優(yōu)于ADAS-cog（AUC=0.791）和MMSE（AUC=0.731）（P＜0.05）（II類證據(jù)）。因此，TYM可用于癡呆篩查但不適用于區(qū)分MCI與NC。

　　關(guān)于TYM的影響因素目前尚無一致的結(jié)論，主要集中在年齡和教育上。TYM與年齡相關(guān)（P=0.004）。2項(xiàng)研究顯示TYM分?jǐn)?shù)與年齡（r=-0.36，P=0.0001）和教育（r=0.45，P=0.0001）均相關(guān)，使用年齡和教育相關(guān)的分界值（26/50-45/50），TYM檢測(cè)AD的敏感度優(yōu)于MMSE（0.82比0.70），但特異度較低（0.71比0.90）（II類證據(jù)）。然而，另有2項(xiàng)研究顯示TYM分?jǐn)?shù)與年齡和教育并不相關(guān)（II類證據(jù)）。

　　推薦意見

　　1.簡(jiǎn)短的多領(lǐng)域測(cè)試如MMSE、MoCA、ACE和TYM等，耗時(shí)較短，易于操作，主要評(píng)估綜合認(rèn)知功能（I類證據(jù)，A級(jí)推薦），可用于癡呆的篩查、診斷、鑒別以及嚴(yán)重程度判斷（圖1）（專家共識(shí)），對(duì)提高癡呆診斷率和準(zhǔn)確性具有重要意義。

　　2.MMSE是癡呆臨床診斷中最常用的簡(jiǎn)短認(rèn)知測(cè)試，也是最常用的認(rèn)知損害篩查測(cè)試、程度分級(jí)和次要結(jié)局（I類證據(jù)、A級(jí)推薦）。多以MMSE≤24分為檢測(cè)癡呆的最佳閾值，在受過高等教育的老年人中需調(diào)高到≤26分。臨床上，通常根據(jù)教育水平調(diào)整診斷界值，大學(xué)≤26分、中學(xué)≤24分、小學(xué)≤23分、文盲≤22分，提示癡呆（I類證據(jù)、A級(jí)推薦）；并根據(jù)MMSE得分進(jìn)行癡呆程度判定，多以21-26分為輕度癡呆，11-20分為中度癡呆，0-10分為重度癡呆；15-26分為輕中度癡呆，＜15分為中重度癡呆（I類證據(jù)、A級(jí)推薦）。以MMSE27-29分為檢測(cè)MCI的最佳閾值，也需考慮教育和年齡的影響（I類證據(jù)、A級(jí)推薦）。

　　3.MoCA是為篩查MCI而開發(fā)的一個(gè)簡(jiǎn)短認(rèn)知測(cè)試，敏感度高，但特異度低（I類證據(jù)、A級(jí)推薦）。至今為止，MoCA檢測(cè)認(rèn)知損害的最佳閾值和教育調(diào)整分?jǐn)?shù)共識(shí)尚未建立（I類證據(jù)、A級(jí)推薦），常用的認(rèn)知損害分界值為18-25分，等同于MMSE24-29分（I類證據(jù)、B級(jí)推薦），可參照MMSE最佳閾值進(jìn)行分?jǐn)?shù)轉(zhuǎn)化，以MoCA≤18-21分類似于MMSE≤24-26分水平，提示癡呆（I類證據(jù)、B級(jí)推薦）；以MoCA在22-25分類似于MMSE27-29分水平，提示MCI（I類證據(jù)、B級(jí)推薦），但MoCA在癡呆程度分級(jí)和認(rèn)知損害預(yù)測(cè)上尚缺乏支持證據(jù)（專家共識(shí)）。

　　4.MMSE和MoCA兩種簡(jiǎn)短認(rèn)知測(cè)試在結(jié)構(gòu)上有類似或相同之處，不宜同時(shí)使用，以免相互提示，影響成績(jī)，但可根據(jù)各自優(yōu)勢(shì)，分類使用（專家共識(shí)）。MMSE對(duì)mdMCI和癡呆有可接受的敏感度和特異度（I類證據(jù)、A級(jí)推薦），但對(duì)單領(lǐng)域損害相對(duì)不敏感（II類證據(jù)、A級(jí)推薦），在NC與癡呆、MCI與癡呆分類上有中等的準(zhǔn)確性（I類證據(jù)、A級(jí)推薦），更適用于mdMCI和癡呆的診斷（I類證據(jù)、A級(jí)推薦）。MoCA對(duì)aMCI和單領(lǐng)域損害較敏感，但特異度低（I類證據(jù)、A級(jí)推薦），對(duì)naMCI和mdMCI相對(duì)不敏感（II類證據(jù)、A級(jí)推薦），在MCI與NC分類上有中等的準(zhǔn)確性（I類證據(jù)、B級(jí)推薦），更適用于aMCI和單領(lǐng)域損害的篩查（I類證據(jù)、A級(jí)推薦）。

　　5.ACE/ACE-R檢測(cè)認(rèn)知損害的最佳閾值尚無共識(shí)，從83分、88分到93分不等（I類證據(jù)、A級(jí)推薦），檢測(cè)MCI的敏感度類似于MoCA，檢測(cè)癡呆的敏感度類似于MMSE，但特異度偏低（I類證據(jù)、A級(jí)推薦），檢測(cè)aMCI優(yōu)于非遺忘型單領(lǐng)域損害（II類證據(jù)、A級(jí)推薦），更適用于aMCI和單領(lǐng)域損害以及輕度癡呆的篩查（II類證據(jù)、A級(jí)推薦），對(duì)FTD和PD-MCI不敏感（II類證據(jù)、B級(jí)推薦），診斷性能受教育水平的影響（II類證據(jù)、A級(jí)推薦）。

　　6.TYM分界值≤30/50分檢測(cè)癡呆的效度與MMSE和ACE-R相當(dāng)（II類證據(jù)、B級(jí)推薦），但診斷MCI的性能較差，更適用于癡呆的篩查而非MCI（II類證據(jù)、C級(jí)推薦），其影響因素尚不明確（II類證據(jù)、C級(jí)推薦）。