01、為什么要寫咨詢記錄？

　　寫咨詢記錄的主要目的是：

　　記錄提供的咨詢,美國法律:沒有被記錄下的咨詢=沒過發(fā)生過；

　　描述來訪者的進展；

　　幫助咨詢師追蹤咨詢的進程。

　　寫咨詢記錄的其它目的包括：

　　促進團隊內(nèi)部交流；

　　幫助咨詢師回顧,反思咨詢。

　　02、誰有可能讀到咨詢記錄

　　咨詢師自己，來訪者及家人，來訪者的律師、督導、精神病醫(yī)生等其它治療團隊內(nèi)部人員，保險公司，法官，其它來訪者授權(quán)的人士。

　　03、咨詢記錄相關倫理和規(guī)范

　　▌3.1什么時候完成咨詢記錄？

　　·咨詢結(jié)束的24小時內(nèi)，并簽字寫日期；

　　·正文里不要留空白；

　　·不能對咨詢記錄進行遮蓋性的涂改；

　　·可用筆劃去，寫入修改內(nèi)容，再在修改的部分簽字寫日期。

　　▌3.2來訪者沒來，或取消時也要記錄來訪者沒來

　　·注明沒來的原因；

　　·以及咨詢師是否有嘗試和來訪者約下次咨詢；

　　·如約上了，下次咨詢的時間是什么？

　　·注:美國管這種非咨詢的記錄叫個案管理記錄。

　　▌3.3咨詢記錄的保管

　　▌3.3.1保密

　　·來訪者的檔案必須放在有鎖的房間的有鎖的柜子里。來訪者有權(quán)利要求讀關于自己的咨詢記錄。沒有來訪者授權(quán)不能與機構(gòu)外的個體\團體分享。法官要求除外，但律師的傳喚不在這個范圍內(nèi)；

　　▌3.1.2在來訪者的檔案里，以倒敘的時間存放咨詢記錄；

　　▌3.1.3來訪者結(jié)案后,咨詢記錄需要保管的時間視當?shù)胤啥ā?/p>

　　▌3.4在寫咨詢記錄的時候始終設想：有一天，法庭上，法官，辯護雙方，包括來訪者，會讀到這份記錄。

　　04、撰寫內(nèi)容

　　▌4.1咨詢記錄(progressnote)內(nèi)容：

　　·來訪者的姓名；

　　·咨詢開始和結(jié)束的時間,咨詢?nèi)掌冢?/p>

　　·咨詢頻率和模式,心理測量相關結(jié)果；

　　·對保密條款等來訪者權(quán)利的討論；

　　·主訴問題,危機評估；

　　·本次咨詢中的重要話題；

　　·咨詢進展,咨詢目標；

　　·咨詢師的觀察,咨詢師的處理；

　　·下次咨詢計劃，咨詢師的推薦的其它服務咨詢師的簽名，學歷，日期。

　　▌4.2咨詢筆記(psychotherapynote)內(nèi)容：

　　·咨詢師的假設，猜想；

　　·咨詢師在咨詢中的情緒，思緒，反應，以及對來訪者的判斷；

　　·咨詢師對咨詢的反思，體驗到的在咨詢中的困難；

　　·想問督導的問題；

　　·督導中學所。

　　▌4.3咨詢記錄和咨詢筆記區(qū)別：

　　·咨詢記錄的讀者是之前提到的所有個體，咨詢筆記的讀者是咨詢師本人；

　　·咨詢記錄是來訪者檔案的一部分，咨詢筆記不是。

　　05、以下內(nèi)容不要出現(xiàn)在咨詢記錄里

　　·咨詢師在咨詢中的情緒，思緒，反應；

　　·咨詢師的假設,在概念個案化時對各種可能的思考；

　　·與治療無關的信息；

　　·來訪者對于其它提供服務的方的批評的詳細記錄；

　　·沒有介入治療的其他人員能識別身份的信息；

　　·不在咨詢師勝任力內(nèi)的信息。

　　06、咨詢記錄模塊

　　SOAP模版

　　▌主觀數(shù)據(jù)(SubjectiveData)

　　·來訪者自述內(nèi)容；

　　·他人告知的有關來訪者的信息；

　　·咨詢師的處理,回應,運用的技術(shù)等。

　　▌客觀數(shù)據(jù)(ObjectiveData)

　　咨詢師看見、聽見、聞見等關于來訪者的信息.包括：來訪者表現(xiàn)出來的情緒,精神狀態(tài)，外貌衣著，行為，認知，語速語調(diào)，注意力，對思維過程和內(nèi)容的評估，臨床測量的結(jié)果,其它醫(yī)療檔案里的相關信息,治療團隊其它成員的書面報告信息總結(jié)。

　　▌評估(Assessment)

　　危機評估結(jié)論，來訪者的精神狀態(tài),對來訪者情緒的推測，對工作聯(lián)盟牢和咨訪關系的的評估，咨詢師認為的來訪者的領悟能力，咨詢的動機強弱，付出的努力，觀察到的來訪者的一些固有的行為模式，預后(好、一般、不好)等。

　　▌計劃(Plan)

　　下次咨詢的時間，布置的作業(yè)，下次咨詢的計劃。

　　DAP模板即把主觀數(shù)據(jù)和客觀數(shù)據(jù)合在一起,統(tǒng)稱Data。

　　07、咨詢記錄撰寫原則

　　▌7.1使用第三人稱

　　·可以稱自己筆者或者咨詢師；

　　·可以稱來訪者：來訪者，案主，xx先生/女士/同學，S.G，名字等。

　　▌7.2內(nèi)容要精簡盡量用最少的字數(shù)全面概括咨詢的關鍵內(nèi)容

　　·同一主題的內(nèi)容寫一塊兒；

　　·避免寫入與來訪者治療無關的信息,如來訪者家人朋友的姓名；

　　·用詞精確,避免模糊用詞；

　　·例外危機評估過過程有關及結(jié)案/轉(zhuǎn)介的決定。

　　▌7.3客觀

　　·咨詢師的主觀看法，感受可以另記在咨詢筆記或者個案報告里

　　·咨詢師的對來訪者身心狀態(tài)的客觀觀察，如行為，認知，表現(xiàn)出來的情緒，語速，思維的邏輯等；

　　·用對行為，觀察的描述代替消極，帶偏見的形容詞；

　　·主觀判斷佐以證據(jù)；

　　·避免絕對化的用語。

　　▌7.3.1寫明是誰說的，可以用以下的詞來訪者自述/陳述/敘述/主訴/報告/說/提到/認識到/闡明/描述/希望/強調(diào)/分享/反饋/表達。

　　▌7.3.2引用：如果是來訪者的用詞,要打引號，但盡量少引用,只引用重要短語或詞,避免引用整個句子，如果是危機評估，可適當多引用一點。